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第十章淋巴瘤 lymphoma 定义淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤 组织学可见淋巴细胞和 或 组织细胞的肿瘤性增生 临床表现为无痛性进行性淋巴结肿大 常伴肝脾肿大 晚期有恶病质 发热及贫血 组织病理学分类 霍奇金病 hodgkindisease hd 非霍奇金淋巴瘤 nonhodgkinlymphoma nhl 发病率 我国男性1 39 10万 女性0 84 10万nhl占90 美国男性3 6 10万 女性2 6 10万hd占25 死亡率 我国1 5 10万 占恶性肿瘤11 13位美国2 5 10万 占恶性肿瘤7位 病因和发病机制 1 病毒感染 60年代 dna疱疹病毒burkitt淋巴瘤ebvhd20 r s细胞中可找到ebv70年代 c型逆转录rna病毒成人t细胞淋巴瘤 白血病htlv t细胞皮肤淋巴瘤 蕈样肉芽肿htlv 2 免疫因素 遗传性免疫缺陷 无或低丙球蛋白血症 共济失调性毛细血管扩张症获得性免疫缺陷 红斑狼疮 类风湿 爱滋病 干燥综合征医源性免疫抑制 器官移植 3 遗传因素 患病危险性 同胞增加7倍第一代直系增加3倍 非随机性染色体易位 发生率 nhl burkitt100 non burkitt90 淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因染色体易位累及基因功能burkitt淋巴瘤t 8 14 q24 q32 myc igh基因转录因子t 2 8 p12 q24 myc igl 基因转录因子t 8 22 q24 q11 myc igl 基因弥漫性bc淋巴瘤t 11 14 q13 q32 ccnd1 ighg1 s cll mm 滤泡型淋巴瘤t 14 18 q32 q21 bcl 2 igh凋亡抑制t细胞淋巴瘤t 8 14 q24 q11 myc tcr 转录因子染色体易位导致癌基因异常表达 抑癌基因失活 调控紊乱 细胞增殖失控 分化受阻 凋亡抑制 病理和分类 病理特征 1 正常滤泡性结构为异常淋巴细胞或组织细胞破坏 2 被膜周围组织有上述细胞浸润 3 被膜及被膜下窦也被破环 一 hd里斯 reed sternberg r s 细胞细胞多样化毛细血管增生纤维化 hd组织分型 rye会议1965 r s临床特点病情预后淋巴细胞为主少病变局限轻较好结节硬化多年轻 早期 混合细胞大量播散倾向 淋巴细胞耗竭不等老年 晚期重极差 何杰金氏病 r s细胞 二 nhl瘤组织成份单一 分类 1 rappaport1966年结节型弥漫型2 workingformulation1982年低 中 高度恶性和杂类3 成都工作分类1985年低 中 高度恶性 无杂类4 淋巴组织肿瘤欧美修改分类1994年 real nhl的分类 国际工作分类法 分类病人 中位生存期 年 低度恶性a 小淋巴细胞型3 6 5 8b 滤泡型 小裂细胞为主型22 5 7 2c 滤泡性 大小细胞混合7 7 5 1中度恶性d 滤泡型 大细胞为主型3 8 3 0e 弥漫型 小裂细胞型6 9 3 4f 弥漫型 大小细胞混合型6 7 2 7g 弥漫型 大细胞19 7 1 5高度恶性h 大细胞 免疫母细胞7 9 1 3i 淋巴母细胞4 2 2 0j 小无裂细胞 burkitt slymphoma 5 0 0 7其它毛细胞型 皮肤t细胞型 组织细胞型 髓外浆细胞瘤 不能分型及其他 burkitt s淋巴瘤 防水布状增殖的淋巴细胞之间可见明显的被分离状的巨噬细胞 如夜空中的星星在闪闪发光 故被称为 星空 starysky 像 国际工作分类未列入的淋巴瘤类型 1 边缘带淋巴瘤 marginalzonelymphoma 边缘带系指淋巴滤泡外套 mantle 之间的地带 从此部位发生的边缘带淋巴瘤系b细胞来源 cd5 表达bcl 2 临床经过较缓慢 属于 惰性淋巴瘤 单核细胞样b细胞淋巴瘤 monocytoidb celllymphoma 粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤 maltlymphoma 2 皮肤t细胞淋巴瘤 cutaneoust celllymphoma 常见者为蕈样肉芽肿病 mycosisfungoides 侵及末梢血液者称为sezary综合征 临床经过缓慢 属惰性淋巴瘤类型 增生的细胞为成熟的辅助性t细胞 呈d3 cd4 cd8 蕈样霉菌病肿瘤性t细胞增生侵润表皮形成pautrier微脓肿 3 外套细胞淋巴瘤 mantlecelllymphoma 曾被称为外套带淋巴瘤 mantlezonelymphom 或中介淋巴细胞淋巴瘤 intermediatecelllymphocyticlymphoma 系来自滤泡外套的b细胞 cd5 细胞 常有t 11 4 临床上 本型发展稍迅速 中位存活期2 3年 应属于侵袭性淋巴瘤范畴 化疗完全缓解率较低 4 周围性t细胞淋巴瘤 peripheralt celllymphoma 所谓 周围性 指t细胞已向辅助t或抑制t分化 故或表现为cd4 或表现为cd8 本型为侵袭性淋巴瘤的一种 化疗效果可能比b细胞型大细胞淋巴瘤较差 5 血管免疫母细胞性t细胞淋巴 angio immunoblastict celllymphoma 过去曾被认为系一种非恶性免疫性疾病 称作 血管免疫母细胞淋巴结病 angio im munoblasticlymphadenopathy aild 近年来的研究确定为侵袭性t细胞淋巴瘤的一种 为中高度恶性 应使用含阿霉毒的化疗方案治疗 6 血管中心性淋巴瘤 angiocentriclymphoma 此型较少见 7 小肠t细胞性淋巴瘤 为周围性t细胞淋巴瘤的一种特殊类型 临床可表现为腹痛及空肠穿孔 主张手术治疗 8 间变性大细胞性淋巴瘤 anaplasticlargecelllymphoma 亦称ki l淋巴瘤 细胞形态特殊 类似r s细胞 有时可与霍奇金病混淆 细胞呈cd30 亦即ki l 常有t 2 5 染色体异常 临床常有皮肤侵犯 伴或不伴淋巴结及其他结外部位病变 免疫表型可为t细胞型或n细胞型 临床发展迅速 治疗同大细胞型淋巴瘤 间变性大细胞性淋巴瘤瘤细胞大小不等 胞浆嗜碱 大细胞与小细胞形态有过渡现象 瘤巨细胞核固缩变性 9 成人t细胞白血病 淋巴瘤 这是周围性t细胞淋巴瘤的一个特殊类型 已知与htlv i病毒感染有关 具有地区流行性 肺及中枢神经系统受累 伴血钙升高 通常伴有免疫缺陷 预后恶劣 本型在我国很少见 成人t细胞白血病末梢血出现大量的核折入 核分叶的异常细胞 如花瓣状 脑回状核 tandbcelldifferentiationpathways 根据病理分型 对淋巴瘤恶性程度判断的共同规律 弥漫性 结节 滤泡性 大细胞 小细胞 无裂细胞 有裂细胞 分化不良 分化良好 原免疫母细胞 扭曲核t细胞 组织细胞性预后最差 临床表现 一 hd 多见于青年多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病 60 80 向邻近淋巴结发展可有压迫症状 纵隔淋巴结肿大 腹膜后淋巴结肿大 硬膜外肿块肝脾肿大少 10 可侵犯各系统或器官 肺 骨髓 胸 腰椎等 全身症状 持续或周期性发热 盗汗 消瘦 皮肤搔痒多 30 50 并发带状疱诊5 16 二 nhl 随年龄增长而发病增多大多以无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大为首发表现 但少于hd结外起病较多 咽淋巴环 10 15 胃肠道 骨髓 33 66 中枢神经系统 肺门 纵隔 肺 50 心包及心脏 30 骨骼 皮肤 肾脏 33 5 肝 脾受累多 25 50 易侵犯系统或器官 易发生远处扩散全身症状少 晚期发生 24 hd与hnl临床表现的不同点hdnhl1 发病年龄 年青人多50岁以上多2 起病部位 颈 锁骨上淋巴结结外病变3 全身症状 多见少 多为晚期4 播散方式 单中心起源离心 多中心沿淋巴管向邻近跳越 实验室检查 1 血象 hd 贫血 wbc轻度增高 中性粒 嗜酸粒增高 晚期lc减少 全血细胞减少 nhl 淋巴细胞增多 晚期易并发淋巴瘤细胞白血病 2 骨髓 hd 找到r s细胞有诊断价值 该细胞多较大 形态不规则 核呈 镜影 可多核或单核 核仁大 胞浆嗜双色 nhl 并发白血病或溶血性贫血可有相应改变 3 免疫学 hd t细胞功能低下 淋转 ea形成 tb菌素nhl 体液免疫异常 单克隆 多克隆ig coomb s 4 其它 血沉块 球蛋白 结合珠蛋白 血清铜 ldh 进展 akp ca 累及骨骼 染色体异位t 14 18 和t 8 14 是nhl最常见的染色体标志 还可应用pcr技术检测bcl 2或t细胞受体的基因重排 诊断和鉴别诊断 对慢性 进行性 无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能性 诊断靠影像学和病理学检查 确诊靠病理 深部病变 1 x线胸片 骨骼片2 b超 ct和mri3 骨髓活检 涂片4 淋巴管造影 放射性核素扫描5 剖腹检查 鉴诊 1 长期不明原因发热 风湿 结核 败血症 结缔组织病 恶组2 浅表淋巴结肿大 炎症 结核 白血病 鼻咽癌 转移癌3 深部纵隔 结外病变肺癌 胃癌 肠癌 临床分期和分组 annarbor临床分期法1970 期 一个ln区 i 或单一器官 ie 期 横膈同侧两个或更多ln 器官 e 期 膈上下 伴脾 s 器官 e 脾 器官 se 期 一个或多个器官组织弥漫性受累 播散性受累 分组 a组 无全身症状b组 发热 38 以上 3天 体重减轻 6个月内下降1 10以上 盗汗 治疗 一 霍奇金病 霍奇金病治疗方法的选择临床分型主要疗法1 a a扩大照射 膈上用斗篷式 膈下用倒 y 字式剂量 30 40gy3 4w2 b b a联合化疗 局部照射 b mopp 氮芥 长春新碱 丙卡巴肼 泼尼松abvd 阿霉素 博来霉素 长春碱 甲氮咪胺 a斗篷式b倒 y 字式c全淋巴照射 二 非霍杰金淋巴瘤 治疗方案 1 低度恶性 推迟化疗 密切观察 watchandwait 有症状者 单药治疗 苯丁酸氮芥 环磷酰胺 进展期 cop或chop方案 2 中度恶性 一代药物 copchop70 cr二代药物 m bacob55 60 cr三代药物 macop b84 creshap3 高度恶性 二 三代药物联合大剂量化疗骨髓抑制 g csfgm csf外周血干细胞输注 三 造血干细胞移植 适应症 55岁 重要器官功能无异常 中 高度恶性或缓解期短 难治易复发方式 自体骨髓移植自体外周血干细胞移植自身骨髓体外净化异基因骨髓移植 四 生物免疫治疗 干扰素 抗增殖及生长调节作用复发 难治的低度恶性nhl应用 单克隆抗体 cd20针对b细胞有效率50 低度恶性 造血干细胞移