胺碘酮所致甲状腺功能异常诊断监测与处理

e7d195523061f1c0cef09ac28eaae964ec9988a5cce77c8b8C1E4685C6E6B40CD7615480512384A61EE159C6FE0045D14B61E85D0A95589D558B81FFC809322ACC20DC2254D928200A3EA0841B8B1814961BE795024DFDEF45878460D5EEC04B3DB4C246007153409DEDE37CA726A66AF19B77CE744E11CADCFB09B3408DEC1F688348922E38CCEE 胺碘酮所致甲状腺功能异常诊断监测与处理 Diagnosis monitoringandmanagementofthyroiddysfunctioninducedbyamiodarone e7d195523061f1c0cef09ac28eaae964ec9988a5cce77c8b8C1E4685C6E6B40CD7615480512384A61EE159C6FE0045D14B61E85D0A95589D558B81FFC809322ACC20DC2254D928200A3EA0841B8B1814961BE795024DFDEF45878460D5EEC04B3DB4C246007153409DEDE37CA726A66AF19B77CE744E11CADCFB09B3408DEC1F688348922E38CCEE CONTENTS e7d195523061f1c0cef09ac28eaae964ec9988a5cce77c8b8C1E4685C6E6B40CD7615480512384A61EE159C6FE0045D14B61E85D0A95589D558B81FFC809322ACC20DC2254D928200A3EA0841B8B1814961BE795024DFDEF45878460D5EEC04B3DB4C246007153409DEDE37CA726A66AF19B77CE744E11CADCFB09B3408DEC1F688348922E38CCEE 01 胺碘酮药理学特性 胺碘酮的化学结构特点 胺碘酮的代谢特点 e7d195523061f1c0cef09ac28eaae964ec9988a5cce77c8b8C1E4685C6E6B40CD7615480512384A61EE159C6FE0045D14B61E85D0A95589D558B81FFC809322ACC20DC2254D928200A3EA0841B8B1814961BE795024DFDEF45878460D5EEC04B3DB4C246007153409DEDE37CA726A66AF19B77CE744E11CADCFB09B3408DEC1F688348922E38CCEE 02 对甲状腺功能的影响 胺碘酮对甲状腺激素水平的影响 甲状腺暴露于超高浓度的碘环境中 对碘和激素代谢调整显著 约15 20 的患者出现甲状腺功能异常 急性效应 3个月 慢性效应 3个月 急性效应 3个月 甲状腺功能正常者服用胺碘酮后T3水平很快下降 游离T4 rT3和TSH水平升高 血TSH水平变化最早 24和48h后分别升高39 和65 10天后仍是基线水平的2 7倍 总T4和游离T4水平在第5天达到高峰 反T3水平在第1天也升高 T3水平很快显著降低 比基线水平低19 慢性效应 3个月 甲状腺功能达到稳态有些激素水平持续改变 TSH水平在12周后常恢复正常TT4和FT4以及反T3水平将维持在正常上限 或轻度升高 T3水平将持续维持在正常低限 TT4和FT4水平稍有升高应视为甲状腺功能正常 因为T3水平还保持在正常低限 胺碘酮对甲状腺功能正常者甲状腺功能的影响 e7d195523061f1c0cef09ac28eaae964ec9988a5cce77c8b8C1E4685C6E6B40CD7615480512384A61EE159C6FE0045D14B61E85D0A95589D558B81FFC809322ACC20DC2254D928200A3EA0841B8B1814961BE795024DFDEF45878460D5EEC04B3DB4C246007153409DEDE37CA726A66AF19B77CE744E11CADCFB09B3408DEC1F688348922E38CCEE 03 诱发甲状腺功能减退症 自身免疫性甲状腺炎是最常见的危险因素持续甲减患者中70 抗甲状腺抗体阳性无自身免疫性甲状腺炎时 胺碘酮致甲减是自限性 胺碘酮对甲状腺功能正常者甲状腺功能的影响 流行病学 甲减多发生于碘摄入充分的地区 而甲亢多发生于碘缺乏地区 英国Worcester地区 碘摄入量丰富 服用胺碘酮甲减发生率为22 甲亢发生率分别为2 意大利Tuscany地区 低碘摄入 发生率为5 甲亢发生率9 6 荷兰 碘摄入量适中 甲减和甲亢的发生率分别为6 9 和12 1 服用胺碘酮后持续甲减患者中70 抗甲状腺抗体阳性停用胺碘酮2 4月后甲状腺功能恢复正常中90 的甲状腺抗体阴性 亚临床 自身免疫性甲状腺炎患者 71 服用胺碘酮后会出现甲减自身免疫性甲状腺炎是最常见的危险因素女性比男性更易患甲减 1 5 1 胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的危险因素 有研究发现在胺碘酮治疗之前基础TSH水平升高甲减者基础TSH水平为5 6mU L甲状腺功能保持正常者为3 9mU L胺碘酮每日剂量及其血清浓度在出现甲减者和甲状腺功能正常者没有差别胺碘酮的累积剂量与胺碘酮导致的甲减不相关 胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的危险因素 胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的临床表现 胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的治疗 1 甲状腺素替代治疗 从低剂量 25 50ug d 开始 2 3 4 6周后复查TSH 逐渐加大甲状腺素量 直至TSH水平恢复正常 胺碘酮致甲减所需甲状腺素剂量高于其他甲减患者 256ug dvs136ug d 可能与垂体内T3生成减少有关 因为垂体内的脱碘酶受抑制 4 无自身免疫性甲状腺炎时 胺碘酮致甲减是自限性 在甲状腺素替代治疗6 12周后重新评价甲状腺功能 胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的治疗 e7d195523061f1c0cef09ac28eaae964ec9988a5cce77c8b8C1E4685C6E6B40CD7615480512384A61EE159C6FE0045D14B61E85D0A95589D558B81FFC809322ACC20DC2254D928200A3EA0841B8B1814961BE795024DFDEF45878460D5EEC04B3DB4C246007153409DEDE37CA726A66AF19B77CE744E11CADCFB09B3408DEC1F688348922E38CCEE 04 诱发甲状腺功能亢进症 碘缺乏地区更常见 甲状腺肿和潜在Graves病者高发甲亢突然出现 前2 3个月甲状腺功能正常甲亢时常无心悸和心动过速 房颤复发也提示有出现甲亢的可能性 碘缺乏地区更常见 多发性甲状腺肿和潜在Graves病在碘负荷后出现甲亢 甲状腺素合成和释放增多引起 碘丰富地区更常见 药物导致甲状腺炎 常无潜在甲状腺疾病 已合成甲状腺激素从损伤的甲状腺滤泡释放入血 1型 2型 胺碘酮诱发甲状腺功能亢进症的临床表现 甲状腺功能异常突然出现 前2 3个月甲状腺功能正常 老年患者仅表现体重降低或非特异性症状 胺碘酮有 阻滞剂作用 甲亢时常无心悸和心动过速 房颤复发也提示有出现甲亢的可能性 1型甲亢甲状腺结节或肿大 2型甲亢甲状腺正常或仅轻度增大 甲亢导致的眼病很少见 1型甲亢的治疗 2型甲亢的治疗 混合型甲亢的治疗 单用糖皮质激素或抗甲状腺药物时甲状腺功能不能恢复 应考虑到这种情况 一类药物治疗无效后加用另一种药物 也可以开始就合用他巴唑和强的松 如1 2周内很快好转 说明2型甲亢的可能性大 如1 2周内没有好转 继续两药合用1 2月 直到患者的甲状腺功能改善 两类药物联用没反应 即使停用胺碘酮后也无济于事 可考虑其他措施 胺碘酮诱发甲状腺功能亢进症筛查及监测 e7d195523061f1c0cef09ac28eaae964ec9988a5cce77c8b8C1E4685C6E6B40CD7615480512384A61EE159C6FE0045D14B61E85D0A95589D558B81FFC809322ACC20DC2254D928200A3EA0841B8B1814961BE795024DFDEF45878460D5EEC04B3DB4C246007153409DEDE37CA726A66AF19B77CE744E11CADCFB09B3408DEC1F688348922E38CCEE 05 临床处理要点 SohnsC ZabelM Currentroleofamiodaroneinantiarrhythmictherapy J Herzschrittmachertherapie Elektrophysiologie 2010 21 4 239 243 BogazziF TomistiL BartalenaL etal Amiodaroneandthethyroid A2012update J JournalofEndocrinologicalInvestigation 2012 35 3 340 348 周赟 王骏 王鸣和 胺碘酮相关甲状腺病变的诊断及治疗 J 世界临床药物 2012 33 2 126 128 朱鹏里 李妍 1例疑似胺碘酮引起的甲状腺功能亢进症的分析与思考 J 医学研究与教育 2014 31 5 110 112 e7d195523061f1c0cef09ac28eaae964ec9988a5cce77c8b8C1E4685C6E6B4