医院感染控制工作流程.doc

医院感染控制工作流程 一、院内感染散发的报告与控制 当出现院内感染散发病例时,经治医师应及时向本科室感染监控小组负责人报告,并于24小时内填表报告控感办。 科室监控小组负责人应在感染办的指导下,及时组织经治医师、护士查找感染原因,采取有效控制措施。 确诊为传染病的院内感染,按传染病防治法的有关规定报告和控制。 二、院内感染暴发的报告与控制 1、院内感染暴发的报告 出现疑似院内感染暴发或院内感染暴发当班医生应立即报告科室院感小组和院感染办，院感染办立即报告医务科和主管院长，并通报相关科室。 经调查证实出现疑似院内感染暴发或院内感染暴发时，应于12小时内报告市卫生局。 确诊为传染病的院内感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。2、出现院内感染暴发趋势时,应采取的控制措施 临床科室必须及时查找原因,协助调查和执行控制措施。 控感办必须及时进行流行病学调查处理。 分管院长接到报告，应及时组织相关科室协助院感染办开展流行病学调查与控制工作,并从人力、物力和财力方面予以保证。 确诊为传染病的院内感染,按传染病防治法的有关规定进行管理。 三、消毒灭菌与隔离 医务人员必须遵守消毒灭菌原则。 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。 四、消毒药械的管理 医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购,按照国家有关规定,查验必要证件,监督进货产品的质量,并按有关要求进行登记。 使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等,发现问题,及时报告控感办予以解决。 五、抗感染药物应用的管理 按抗感染药物合理应用原则选用抗感染药物。 检验室和药剂科每半年公布主要致病菌及其药敏试验结果,并向临床医务人员提供抗感染药物信息,为合理使用抗感染药物提供依据。 临床医师应提高药前相关标本的送检率,根据细菌培养和药敏试验结果,严格掌握适应症,合理选用药物;护士应根据各种抗感染药的药理作用、配伍禁忌和配制要求,准确执行医嘱,并观察患者用药后的反应,配合医师做好各种标本的留取和送检工作。 开展抗感染药物临床应用的监测,包括血药浓度监测和耐药菌的监测,以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。 六、一次性使用无菌医疗用品的管理按有关规定执行。 七、院内感染的监测。 1、院内感染病例监测 对患者开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为院内感染控制提供科学依据。 采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。 控感办每月对监测资料进行汇总、分析、每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报,向全院医务人员反馈,监测资料妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。 每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少于年监测患者数的10%,漏报率应低于20%。一类切口术手术部位感染率应低于0.5%。 2、消毒灭菌效果监测 对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。 使用中的消毒剂应进行监测。 压力蒸汽灭菌:必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。 紫外线消毒:应进行日常监测、紫外灯管照射强度每半年或1年监测一次。 3、环境卫生学监测 包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。 每月对手术室、胃镜室、产房、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。 职业暴露感染紧急预案 职业暴露感染发生后立即进行局部处理,用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜。 如有伤口,应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。 受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液(75%的酒精或0.5%碘伏)进行消毒,并包扎伤口,被暴露的粘膜,应当反复用