肺结核+胸膜疾病_2.ppt

肺结核 是本世纪严重危害人类健康的主要传染病 是全球关注的公共和社会问题 是我国重点控制的主要疾病之一 世纪 年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器 使新发现的结核病治愈率达到 以上 世纪 年代中期以来 结核病出现全球恶化趋势 于 年宣布结核病处于 全球紧急状态 并制定和启动特别项目推行全程督导短程化学治疗 流行病学 全球疫情全球有三分之一的人 约 亿 曾受到结核分枝杆菌的感染 把印度 中国 俄罗斯 南非 秘鲁等 个国家列为结核病高负担 高危险性国家 我国疫情 年发100万发病率78 10万高肺结核患病率患病率涂阳菌阳459 10万66 10万119 10万地区患病率差异大西部高于全国东部低于全国 结核分枝杆菌 种属放线菌目 分枝杆菌科 分枝杆菌属 分类结核分枝杆菌 牛分支杆菌 非洲分支杆菌和田鼠分支杆菌 类 生物学特性 多形性 细长稍弯曲两端圆形 痰标本中可呈t v 形 及丝状 球状 棒状 抗酸性 耐酸染色呈红色 可抵抗盐酸酒精脱色 生长缓慢 增代时间为14 20小时 培养时间2 8周 生物学特性 抵抗力强 对干燥 冷 酸 碱抵抗力强 在干燥环境下可存活数月或数年 在室内阴暗潮湿环境下 数月不死 对紫外线较敏感 太阳直射下2 7小时 10w紫外线灯距照射物0 5 1cm30分钟 生物学特性 菌体结构复杂 类脂质 占50 60 蜡质占其总量50 与组织坏死 干酪液化 空洞发生及结核变态反应有关蛋白质 诱发皮肤变态反应多糖类 与血清反应等免疫应答有关 结核病在人群中的传播 传染源结核病患者即痰直接涂片阳性者 传播途径 飞沫传播 通过咳嗽 喷嚏 大笑 大声谈话产生微滴排到空气中传播经消化道和皮肤已经少见 结核病在人群中的传播 易感人群自然抵抗力 与遗传因素 生活贫困 居住拥挤 营养不良有关 婴幼儿 老年人 hiv感染者 免疫抑制剂使用者 慢性疾病患者易患 结核病在人群中的传播 影响传染性的因素 与排除菌量多少空间微滴密度通风接触的密切程度和时间长短个体免疫力有关通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施 结核病的发生和发展 原发感染首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力 原发病灶 结核菌存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖 肺组织出现炎性病灶 原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结 引起淋巴结肿大 原发综合征 原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核 结核病的发生和发展 原发感染结核菌首次侵入人体繁殖 细胞介导的免疫系统产生特异性免疫 使原发病灶 肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结核菌停止繁殖 原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶 肿大的肺门淋巴结逐渐缩小 纤维化或钙化 播散至全身各器官的结核菌大部分被消灭 少量结核菌没有被消灭 长期处于休眠期 成为潜在病灶 结核病的发生和发展 结核病免疫和迟发性变态反应免疫保护机制是细胞免疫 肺内巨噬细胞大量分泌白介素 1 白介素 6和肿瘤坏死因子 tnf a 使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核菌入侵部位 形成结核肉芽肿 限制并杀灭结核菌 结核病的发生和发展 结核病免疫和迟发性变态反应t细胞有识别特异性抗原的受体 cd4 t细胞促进免疫反应 在淋巴因子作用下分化为th1和th2 th1促进巨噬细胞的功能和免疫保护力 白介素 12可诱导th 1的免疫作用 刺激t细胞分化为th1 增加r 干扰素的分泌 激活巨噬细胞抑制或杀灭结核菌的能力 koch现象 机体对结核分支杆菌再感染和初感染所表现出不同的反应的现象 结核病的发生和发展 继发性结核内源性复发外源性感染继发性结核病有明显的临床症状 容易出现空洞和排菌 有传染性 结核病的发生和发展 继发性结核发病方式发病慢 临床症状少而轻 多发生在肺尖或锁骨下 痰涂片检查阴性 预后良好 发病快 几周前肺部检查正常 发现时已出现广泛的病变 空洞和播散 痰涂片阳性 多发生于青春期女性 营养不良 抵抗力弱的群体及免疫功能受损者 病理学 基本病理变化渗出为主病变 结核病炎症初期阶段或病变恶化复发时 中性粒细胞浸润 继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代 增生为主病变 典型的结核结节 由淋巴细胞 上皮样细胞 朗汉斯巨细胞及成纤维细胞组成 结核结节中间可出现干酪样坏死 发生在机体抵抗力强 病变恢复阶段 干酪样坏死为主病变 结核分枝杆菌毒力强 菌量多 机体超敏反应增强 抵抗力低下时 镜检为红染无结构的颗粒状物 肉眼呈淡黄色 病理学 病理变化转归早期渗出性病变 可完全吸收消散或仅留下少许纤维条索 增生病变或较小干酪样病变 纤维化 小硬结灶 未经化疗的干酪样坏死病变 液化或空洞 支气管播散 经化疗后干酪样病变 吸收缩小或钙化 临床表现 症状 呼吸系统症状咳嗽 咳痰咯血 1 3 1 2患者胸痛 胸膜性疼痛呼吸困难 干酪性肺炎和大量胸腔积液 全身症状午后潮热 倦怠乏力 盗汗 食欲减退 体重减轻 育龄女性月经不调 临床表现 体征病变范围较小时可没有任何体征渗出性病变范围大或干酪样坏死时 肺实变体征较大空洞性病变 支气管呼吸音较大范围的纤维条索形成时 气管向患侧移位 患侧胸廓塌陷 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱 可闻及湿罗音结核性胸膜炎时有胸腔积液体征支气管结核可有局限性哮鸣音结核性风湿症 肺结核诊断 一 诊断方法 病史和症状体征症状体征情况诊断治疗过程肺结核接触史 肺结核诊断 胸部x线检查发现早期轻微结核病变 确定病变范围 部位 形态 密度 与周围组织的关系 病变阴影的伴随影像判断病变性质 有无活动性 有无空洞 空洞大小和洞壁特点 影像学诊断 肺结核诊断 胸部x线检查特点 病变多发生在上叶尖后段及下叶背段 呈多态性 密度不均匀 边缘较清楚和变化较慢 易形成空洞和播散病灶 方法 正侧位胸片 常能将心影 肺门 血管 纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰 肺结核诊断 ct易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊清晰显示各型肺结核病变特点和性质 与支气管关系 有无空洞 及进展恶化和吸收好转的变化准确显示纵隔淋巴结有无肿大用于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别诊断 可用于引导穿刺 引流和介入性治疗 肺结核诊断 痰结核分枝杆菌检查 确诊肺结核痰标本的收集 多次查痰 初诊患者送3份标本 即清晨痰 夜间痰和即时痰 复诊患者每次送2份痰标本 无痰应用痰诱导技术 痰涂片检查简单 快速 易行和可靠 但欠敏感 常用的时齐 尼氏 ziehl neelsen 法 不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌 肺结核诊断 痰结核分枝杆菌检查培养法诊断的金标准 需2 8周 阳性结果随时报告 8周仍未生长报告阴性 改良罗氏法 lowensttein jensen 采用液体培训基和测定细菌bactecmgit960约 周可获结果 肺结核诊断 痰结核分枝杆菌检查药物敏感性测定临床耐药病例的诊断制定合理的化疗方案流行病学监测 其他检测技术pcr核酸探针检测特异性dna片断色谱技术检测结核硬脂酸和分支菌酸等菌体特异成分免疫学方法检测特异性抗原和抗体 肺结核诊断 纤维支气管镜检查应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断 可取活体组织行病理检查 分枝杆菌培养 肺内结核病灶 采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查 经支气管肺活检获取标本检查 肺结核诊断 结核菌素试验检出结核分枝杆菌感染 而非检出结核病 对儿童 少年及青年的结核病诊断有参考意义 不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应 方法 结核菌素纯蛋白衍生物 ppd rt23 左侧前臂屈侧中上部1 3处 0 1ml 5iu 皮内注射 26号10cm一次性短斜面针头和和1cm注射器 肺结核诊断 结核菌素试验 48 72小时观察及判断结果 测量硬结的横径及纵径 平均直径 横径 纵径 2 4mm为阴性5 9mm弱阳性10 19mm阳性 20mm或虽 20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性 肺结核诊断 结核菌素试验阴性反应结果的儿童 一般表明未受过结核分枝杆菌的感染 可除外结核病 以下情况不能排除结核病 感染后4 8周内未充分建立变态反应 可阴性 营养不良 hiv感染 麻疹 水痘 癌症 严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后 阴性或弱阳性 多为10mm以内 肺结核诊断 干扰素释放试验可以区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分支杆菌感染 故特异性明显高于ppd试验 肺结核诊断 二 肺结核的诊断程序 可疑症状患者的筛选 是否为肺结核 有无活动性活动性病变 胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影 可有中心溶解及空洞 或出现播散病灶 无活动型肺结核 胸片为钙化 硬结及纤维化 痰检不排菌 无任何症状 肺结核诊断 4 是否排菌5 是否耐药6 明确初治 复治 肺结核诊断 三 肺结核分类标准和诊断要点原发型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎其他肺外结核 肺结核诊断 原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结核多见于儿童 无症状或症状轻微 多有结核病家庭接触史x线胸片为哑铃型阴影 即原发灶 引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结 形成典型的原发综合征 肺结核诊断 原发型肺结核原发灶吸收较快可不留痕迹 线胸片只有肺门淋巴结肿大 诊断为胸内淋巴结结核 肺门淋巴结结核 肿瘤型 团块状 边缘清晰 密度高 炎症型 边缘不清 伴有炎性浸润 肺结核诊断 血行播散型肺结核含急性 粟粒型肺结核 及亚急性 慢性 急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年 特别是营养不良 患传染病和长期应用免疫抑制剂的导致抵抗力明显下降的小儿 多同时伴有原发型肺结核 成人也可发生急性粟粒型肺结核 可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致 肺结核诊断 血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核临床表现起病急 持续高热 中毒症状重约一半以上的小儿和成人和并结核性脑膜炎 极少有呼吸困难全身浅表淋巴结肿大肝 脾肿大有时有皮肤淡红色粟粒疹可出现颈强直等脑膜刺激征眼底检查约1 3患者可发现脉络膜结核结节部分患者ppd阴性 随病情好转可转为阳性 肺结核诊断 血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核x线胸片及ct开始为肺纹理重 在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小 密度 和分布均匀的粟粒状结节阴影 结节直径2mm左右 肺结核诊断 血行播散型肺结核亚急性 慢性血行播散型肺结核起病较缓 症状较轻x胸片呈双上 中肺野为主的大小不等 密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影 新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状 肺结核诊断 继发型肺结核浸润型肺结核浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下 影像学检查表现为小片状或斑点状阴影 可融合和形成空洞 渗出性病变易吸收 纤维干酪增殖病变吸收很慢 可长期无改变 肺结核诊断 继发型肺结核空洞型肺结核 多有支气管播散 临床症状多 发热 咳嗽 咳痰和咯血 虫蚀样空洞薄壁空洞张力性空洞干酪溶解性空洞净化空洞开放菌阴综合征 肺结核诊断 继发型肺结核结核球多有干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合 球内有钙化灶和液化坏死形成空洞 80 以上有卫星灶 直径在2 4cm之间 多小于3cm 肺结核诊断 继发型肺结核干酪性肺炎 发生在机体免疫力和体质衰弱 受到大量结核分枝杆菌感染的患者 淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内 大叶干酪样肺炎小叶干酪样肺炎 肺结核诊断 继发型肺结核纤维空洞型肺结核病程长 反复进展恶化 肺组织破坏严重 肺功能严重受损 双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生 造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样 患侧肺组织收缩 纵隔向患侧移位 胸膜粘连 代偿型肺气肿 肺结核诊断 结核性胸膜炎结核性干性胸膜炎结核性渗出性性胸膜炎结核脓性胸膜炎5 肺外结核 肺结核诊断 6 菌阴肺结核 三次痰涂片及一次培养阴性 肺结核诊断 诊断标准1 典型肺结核临床症状 x线表现2 抗结核治疗有效3 可排除其他非结核性肺部疾患4 ppd 5iu 强阳性 血清抗结核抗体阳性5 痰结核菌pcr和探针检测阳性6 肺外组织病理证实结核病变 肺结核诊断 7 bal液中检出抗酸分支杆菌8 支气管或肺部组织病理证实结核病变1 6中的3项或7 8中任何一项可确诊 肺结核诊断 痰菌检查记录格式涂 涂 培 培 无痰未查 肺结核诊断 治疗状况记录初治尚未开始抗结核治疗的患者正在进行标准化疗方案未满疗程者不规则化疗未满一个月者复治初治失败规则用药满疗程后痰菌又复阳不规则化疗超过一个月者慢性排菌者 肺结核诊断 肺结核的记录方式分类病变部位 范围痰菌情况化疗史并发症 并存病 手术 鉴别诊断 肺炎copd支气管扩张肺癌肺脓肿纵隔合肺门疾病其他疾病 伤寒 败血症 白血病 结核病的化学治疗 化学治疗的原则早期规律全程适量联合 结核病的化学治疗 化学治疗的主要作用杀菌作用防止耐药菌产生灭菌 结核病的化学治疗 化学治疗的生物学机制药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌菌群的作用a菌群 快速繁殖 多为于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分占 结核分枝杆菌群的绝大部分 数量大 易产生耐药变异菌 结核病的化学治疗 b菌群 处于半静止状态 多为于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中 c菌群 处于半静止状态 可有突然间歇性短暂的生长繁殖 d菌群 处于休眠状态 不繁殖 数量很少 结核病的化学治疗 抗结核药物作用对a菌群 h s r e对b菌群 z r h对c菌群 r h对d菌群 无作用 结核病的化学治疗 耐药性天然耐药变异菌联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性间歇化学治疗结核分枝杆菌的延长缓解期顿服高峰浓度杀菌 常用抗结核病药物 异烟肼 isoniazid inh h 利福平 rifampicin rfp r 吡嗪酰胺 pyrazinamide pza z 乙胺丁醇 ethambutol emb e 链霉素 streptomycin sm s 板式组合药和复合固定剂量组合药 优点 服药方便 简单 可避免选择性停某些药 提高患者的可接受性和规律用药率 防止耐药性产生 也便于医药人员的管理和监督 缺点 发生药物不良反应时难以判断为何药所致 统一标准化学治疗方案 初治活动性肺结核 含涂阳和涂阴 治疗方案每日用药方案2hrze 4hr间歇用药方案2h3r3z3e3 4h3r3 统一标准化学治疗方案 复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案2hrzse 6 10hre间歇用药方案2h3r3z3s3e3 6 10h3r3e3 耐药肺结核 详细询问继往用药史 该地区抗结核药物和耐药流行情况 尽量做药敏试验 雅阁避免只选择一种新药加到原方案 选择至少4种二线敏感药物 至少包括吡嗪酰胺 氧氟沙星 卡那霉素或阿米卡星 乙硫或丙硫异烟肼和pas 对氨基水杨酸钠 或环丝胺酸 剂量按体重决定 加强期为8个月 总治疗为20个月或更长 8 12 其他治疗 对症治疗咯血小量咯血 安慰 消除紧张 卧位休息 应用氨基己酸 氨苯甲酸 酚磺乙胺 止血敏 卡巴克洛 安络血 大咯血 垂体后叶素 高血压 冠心病 心力衰竭 孕妇禁用 支气管动脉栓塞法 其他治疗 咯血窒息表现 大咯血时 突然停止咯血 并突然出现呼吸急促 口唇发绀 烦躁不安等 治疗 应及时抢救 头低脚高45 的俯卧位 同时拍击健侧背部 保持充分体位引流 尽快使积血和血块由气管排出 或直接刺激咽部以咳出血块 有条件可行气管插管 硬质支气管镜吸引或气管切开 其他治疗 糖皮质激素的应用仅用于结核中毒症状重者 必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用 泼尼松口服每日20mg 顿服 1 2周 易后每周递减5mg 时间为4 8周 其他治疗 肺结核外科手术治疗经合理化疗后治疗无效多充耐药的厚壁空洞大块干酪灶结核性脓胸支气管胸膜瘘大咯血保守治疗无效者 肺结核与相关疾病 hiv aids临床表现症状及体征多 如体重减轻 长期发热 持续性咳嗽等 全身淋巴结肿大 可有触痛 x线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结肿块 下叶病变多见 胸膜和心包渗出 ppd常阴性 应多次查痰治疗 以6个月短程化疗方案为主 可适当延长时间 一般预后差 治疗中常出现不良反应 易产生获得性耐药 肺结核与相关疾病 肝炎20 患者可出现无症状的轻度转氨酶升高 无需停药 应注意观察 如有食欲不良 黄疸或肝大应立即停药 直至肝功恢复 如肝炎严重 结核又必须治疗 可考虑2she 10he 肺结核与相关疾病 糖尿病治疗期可适当延长硅沉着病 结核病控制策略与措施 全程督导化学治疗病例报告和转诊病例登记和归口管理卡介苗接种预防性化学治疗异烟肼300mg d 6 9个月等方案 原发性肺tb 1 分型a 原发综合症b 胸内淋巴结结核2 儿童70 胸内淋巴结核肺门纵隔ln肿大 血行播散型tb 结核菌进入静脉一次大量播散 急性 分为急性 亚急性和慢性急性 肺野内均匀分布的粟粒样结节影 上至肺尖 下达膈面 急性期 1 2w内可正常面纱或毛玻璃感觉没有经验易漏诊随后出现 三一致 血行播散型 早期 浸润型结核 继发感染两种特殊干酪性肺炎结核球x线 早期 锁骨下区外侧2w内治疗不能吸收多型病变 两肺浸润型结核 干酪性肺炎 右上叶呈大片实变影 内可见多个不规则虫蚀状空洞 其他肺野内可见播散灶 结核球 结核性空洞3mm分界厚 薄壁薄壁空洞为慢性表现 结核性空洞 左下肺结核伴空洞ct 慢性纤维空洞型 两上肺广泛纤维化 伴有肺门上移 病灶内常有空洞 两下肺可有点状播散灶 结核性胸膜炎 干性 渗出性两种渗出性表现为胸腔积液或胸膜增厚 粘连和钙化 胸腔积液 pleuraleffussion 呼吸科 何谓胸腔积液 胸腔内液体过多 换言之 任何因素造成胸腔内液体产生过快或吸收减少 使胸膜腔内液体增多 即产生了胸腔积液 简称胸水 definitionapleuraleffusionisanaccumulationoffluidbetweenthelayersofthemembranethatlinesthelungsandchestcavity 胸水的循环 动态平衡 500 1000ml 24h 产生 壁层体循环毛细血管渗漏性胸膜 半透膜 回吸收 壁层淋巴管微孔类似于机体任何间质腔 胸腔积液如何形成 动态平衡被打乱胸膜毛细血管内静水压胸膜通透性 渗透 胸膜毛细血管内胶体渗透压壁层胸膜淋巴回流受阻损伤 trauma 如何确定胸腔积液 症状 呼吸困难咳嗽 胸痛 发热 乏力 体征 积液体征超声波 敏感 定位准确 评估积液量 寻找穿刺点影像学检查 实验室和其他检查 胸水检查外观和气味细胞ph值和葡萄糖病原体蛋白质类脂酶免疫学肿瘤标志物x线和核素检查超声胸膜活检胸腔镜或开胸活检气管镜 确定胸腔积液后 进一步需要做什么 区别漏出液还是渗出液漏出液渗出液 transudate exudate 外观透明 不凝色深 混浊 凝比重1 018细胞数500 x106 l蛋白质 pr 30g l 渗出液 light标准 符合下列任一项即为渗出液 1 胸液 血清pr 0 5 2 胸液 血清ldh 0 6 3 胸液ldh 血清正常值高限的2 3pleuralfluid serumprotein 0 5pleuralfluid serumldh 0 6orabsolutevalue 2 3uppernormalserumlimit 确定胸腔积液后 进一步需要做什么 寻找病因漏出液 充血性心力衰竭 最常见 多为双侧右 左肝源性肾源性低蛋白血症 lowserumproteins 心包疾病多为双侧左 右 确定胸腔积液后 进一步需要做什么 寻找病因渗出液 结核性胸膜炎 tuberculouspleuritis 类肺炎性胸膜炎 para pneumoniceffusions 恶性肿瘤侵犯胸膜结缔组织病和风湿性疾病 sle rf其他 胰腺炎 肺栓塞 药物 渗出性胸腔积液常见病因 结核性胸膜炎最常见多为青壮年起病急或亚急性 突然胸痛 针刺样常伴有结核毒血症状胸腔积液的症状和体征 渗出液 淋巴细胞为主胸水ada 45u ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20 胸膜活检阳性率60 80 ppd强阳性 渗出性胸腔积液常见病因 类肺炎性胸膜炎肺炎 肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液 细菌 病毒 支原体 真菌 原发病临床特点胸痛积液量少 渗出液 中性粒细胞明显升高 葡萄糖和ph下降脓胸 empyema wbc 10000 x106 l 葡萄糖 1 12mmol l ph 7 0 渗出性胸腔积液常见病因 恶性胸腔积液 malignant 恶性肿瘤侵犯 转移至胸膜 肺癌 乳腺癌 淋巴瘤 胸膜间皮瘤 中老年多见原发部位肿瘤症状 血性 量多 增长迅速cea升高 ldh 500u l脱落细胞学检查阳性 胸腔积液的治疗 结核性胸膜炎一般治疗抽液治疗 减轻毒血症状 减轻胸膜粘连 减轻对心 肺的压迫 改善心 肺功能 胸腔