系统性红斑狼疮肾损害

系统性红斑狼疮肾损害 lupusnephritis 概念 系统性红斑狼疮 systemiclupuserythematosus SLE 是一种弥漫性 全身性自身免疫病 主要累及皮肤粘膜 骨骼肌肉 肾脏及中枢神经系统 同时还可以累及肺 心脏 血液等多个器官和系统 表现出多种临床表现 血清中可检测到多种自身抗体和免疫学异常 狼疮性肾炎 lupusnephritis LN 是系统性红斑狼疮 SLE 累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎 发病率 SLE在我国的患病率为1 1000 高于西方国家报道的1 2000 以女性多见 尤其是20 40岁的育龄女性 SLE患者100 具有肾脏病理改变 有50 具有LN临床表现 目录 系统性红斑狼疮 systemiclupuserythematosus SLE S L E A 病因 遗传 同卵双胎发病率高患者家族中患病者多有色人种患病率高于白种人SLE患者HLA DR2 DR3等易感基因表达频率高 内分泌 女性发病率高 本病患者雌酮羟基化产物增高 无论男女 睾丸酮水平降低 环境 药物 肯定药物 肼屈嗪 普鲁卡因胺 青霉胺 异烟肼 甲基多巴 奎尼丁等机制 可能与肼 胺 巯基团有关病毒 多种抗病毒抗体紫外线食物心理压力大 病机 外来抗原引起人体B细胞活化 在易感者因免疫耐受体减弱 B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合 并将抗原递呈给T细胞 使之活化 在T细胞活化刺激下 B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体 造成大量组织损伤 致病性自身抗体的破坏 IgG型 与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏 溶贫抗SSA抗体新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮 致病性免疫复合物增高 增高原因 清除IC的机制如补体受体或Fc 受体异常或早期补体成分低下 IC形成过多 抗体量多 因IC的大小不当而不能被吞噬或排出 病理改变 炎症反应和血管异常 组织病理改变 苏木紫小体 细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块 洋葱皮样病变 小动脉周围有向心性纤维组织增生 从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血 发红 水肿 糜烂红斑呈点状分布 血管纹理欠清晰 上两图为直肠 下两图为乙状结肠 盘状狼疮 蝶形红斑 浆膜炎 肾脏异常 非侵蚀性关节炎 日光过敏 造血系统损害 口腔溃疡 免疫学异常 抗核抗体 神经系统异常 狼疮性肾炎 lupusnephritis LN L N B LN发病机制 病理分型WHO1982 4 IV型弥漫增殖型5 V型膜性病变型6 VI型肾小球硬化型 LN肾脏临床表现可分以下几型 轻型肾病综合征 NS 型慢性肾炎型急性肾衰 ARF 型肾小管损伤型 RTA等抗磷脂抗体 Acl 型 轻型 约占20 无症状 血压正常 仅尿常规检查异常 可间断出现 少量蛋白尿 镜下血尿 肾功能正常肾病综合征 NS 型 约占30 50 伴或不伴血尿 高血压 肾功能受累 24h尿蛋白定量 3 5g 血浆白蛋白 30g l慢性肾炎型 约占20 40 不同程度蛋白尿伴高血压 部分合并肾功能损害 急性肾功能衰竭 ARF 型 短时间内出现少尿性急性肾衰 常伴全身性系统性病变活动表现 常由以上三型转变而来 肾小管损害型 表现肾小管性酸中毒 以远端型为主 泌氢泌铵功能障碍 可伴肾钙化 结石等 抗磷脂抗体型 抗磷脂抗体阳性 大 小动静脉血栓及栓塞 血小板减少及流产倾向 LN治疗 根据LN的病理类型和临床症状决定治疗方案1 型 轻 型无需特殊治疗 可以给予中小剂量激素 2 重 型 轻 型可以单纯给予激素治疗 3 重 型 型 型给予激素 细胞毒治疗 4 型根据情况给予肾脏替代治疗 或肾移植 激素治疗 强的松口服 初始量 1mg kg d 清晨顿服症状 指标控制后渐减至0 5mg kg d 维持量 5 10mg d 甲强龙冲击 对病情严重或恶化者适用500 1000mg 次 3天冲击滴注时间 60分钟 防猝死 细胞毒治疗 1 环磷酰胺 CTX 剂量 0 5 1 0g m2体表面积 0 6 1 2 g 次 q2w 次 q4w 次 q3m 次 累积量 10 12g 2 硫唑嘌呤 1 2mg kg d 分2次po 3 甲氨喋呤 10 15mg每周一次 4 环孢素A cyclosporineA 剂量 5mg kg d 维持剂量3mg kg d 疗程3 6月 12个月 5 MMF cellcept骁悉 霉酚酸酯钠 初始剂量 1 5 2g d分2 3次口服维持剂量 0 75 1 0g d分2 3次口服 6 雷公藤多甙 10