富血小板血浆与创伤愈合.doc

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创伤愈合创伤愈合是一复杂的生物学过程，多年来对急、慢性创面的治疗一直困扰着临床医生。一方面因为各种因素(如糖尿病、相关组织疾病、血管化不良等系统性原因，以及感染、蛋白水解酶活性增高的局部性原因)致使创面难以愈合，甚至发展成为恶性；另一方面，即使伤口愈合，在上皮化的过程中，却产生了瘢痕性挛缩、增生性的瘢痕或瘢痕疙瘩等病理性的愈合方式。无论哪一种情况，给患者、家属和社会带来的问题都是严重的，加速创面愈合，获得理想修复结局是人类的追求。自从20世纪80年代开展了生长因子在创伤修复中作用的研究后，它使创伤愈合和组织修复这一传统的研究课题上了一个新台阶，由整体、器官、细胞水平深入到分子水平。特别是外源性生长因子的应用，着眼于提高机体本身的自我修复能力。从某种意义上讲，创伤修复的治疗在观念上已有所更新1。1 创面愈合的机制创面愈合的过程分四个阶段，各个阶段都有生长因子的参与和调控。伤口愈合的第一阶段是止血。组织血管破裂后，血管收缩，血小板立即在受损部位聚集。凝血系统被激活，产生凝血酶，促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白。纤维蛋白形成一种基质，有效地吸引和结合血小板。聚合的血小板分泌糖蛋白等多种促进伤口愈合的介质，使更多血小板粘附，血栓形成，产生止血作用。纤维蛋白支架还可释放和粘附大量的血管活性物质和趋化因子。第二阶段是炎症。这一过程包括血管收缩及血管渗透反应，此外还有大量的生长因子和细胞质分裂。炎症期中，由血小板释放出的血小板源性生长因子(plateletderived growth factor，PDGF)、类胰岛素生长因子1(insulinlike growth factor1，IGF1)、表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)、转化生长因子(transforming growth factor，TGF)等，作为炎症细胞的趋化剂而发挥重要作用。巨噬细胞在伤口处合成并分泌TGF、TGF、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)、巨噬细胞衍化生长因子(macrophagederived growth factor，MDGF)和亲肝素性上皮生长因子(heparinbinding epidermal growth factor，HBEGF)，这些因子可刺激成纤维细胞、表皮细胞和血管内皮细胞向伤口移动。它们的缺乏会严重影响伤口愈合。第三阶段是增殖和纤维组织形成。这一过程包括基质产物、血管内皮和上皮生成。增生期中，成纤维细胞分泌IGF1、bFGF、TGF、PDGF和角化细胞生长因子(keratinocyte growth factor，KGF)；内皮细胞合成bFGF和PDGF；角化细胞合成TGF、TGF和角化细胞来源的自分泌因子(keratinocytederived autocrine factor，KAF)。在FGF、PDGF和TGF的作用下，巨噬细胞介导的细胞移动和增殖使伤口愈合基质形成，同时这些细胞还继续调整来对抗微生物的作用。在这一阶段，上皮细胞开始生长，角蛋白从上皮周围移动穿过伤口表面。基膜缓慢延续，直至表皮层完全闭合，主要生长因子包括KGF、KGF、FGF、EGF和PDGF。第四阶段是重新塑形期。该过程起始于伤口的成纤维细胞在基质中的成熟程度和集中数量的增加。胶原由成纤维细胞在TGF、PDGF的刺激下形成，并使伤口具有组织强度。伤口塑形的控制是一个复杂的调节过程，随细胞外基质和胶原的翻转、胶原的增加而继续进行，最后达到平衡，形成一个有力稳定的瘢痕，这个过程可持续达2年15。2 富血小板血浆(plateletpich plasma，PRP)与创伤愈合2.1 PRP及制作 PRP是通过离心自体全血而得到的含高浓度血小板的血浆。PRP中含有多种生长因子，如PDGF，TGF1，TGF2，IGF、EGF和血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等。这些生长因子已经被证实可促进软组织及皮肤愈合，并且生长因子之间有良好的协同作用6，7。根据不同的制作方法，这些生长因子在PRP中的浓度很高，约为体内正常浓度的几倍甚至几百倍810。制作PRP的过程就是从全血中提取血小板的过程。目前制作PRP的方法很多，其基本原理是根据血液中各组分的沉降系数不同，在第一次离心后将血液分成三层，最底层是沉降系数最大的红细胞，最上层是上清，交界处有一薄层，肉眼不易看出，即富血小板层。二次离心的原理在于，第一次离心后，弃去上清或者弃去红细胞层，然后改变离心力再次离心，可使更多的血小板分离出来。不同离心次数、离心力和离心时间制作的PRP中血小板和生长因子浓度和活性各不相同11。Landesberg9以不同离心力和离心时间二次离心制作PRP，发现如离心力大于250 g，会导致血小板破坏过多。如第一次离心时间少于5 min，得到的PRP中血小板浓度与全血无显著性差异，建议第一次离心后弃去红细胞，两次离心均采取200 g力离心10 min较好。而Marx12认为，PRP的制作第一次需高速离心，弃去上清后再低速离心，这样可以更好地提取血小板。根据离心原理，离心时红细胞和离心管下方的血小板将较快地沉淀下来，上方的血小板由于沉降速度慢，将沉淀在红细胞层表面或进入红细胞间隙，最上方的血小板将沉淀在前面形成的血小板层上。从分析得知，最高浓度的血小板在交界面下方，目前多数学者认为，第一次低速离心后，吸取全部上清和交界面下的一部分红细胞层与另一支离心管，再次以高速离心，所得PRP中血小板回收率较高。Marx在制作PRP时发现，第一次离心后，红细胞和上清交界面以下2 mm血小板浓度最高10。而Sonnleither8第一次离心160 g力20 min后发现，交界面下6 mm血小板浓度最高。并且第二次离心400 g力15 min后检测试管底部的血小板浓度超过2 000 000/uL，达正常血小板浓度的近10倍。PRP中血小板和生长因子浓度的关系由离心力、离心时间和离心次数决定，也与不同类型的离心机(固定角式、悬摆式、垂直式、连续流动式)以及不同直径与长度的离心管也有密切关系。Weibrich分别用Curasan和PCCS公司的仪器制作PRP，检测发现两种仪器制作的PRP中血小板和生长因子浓度大相径庭。取同样的血标本，全血血小板浓度为269 000/uL，而Curasan PRP血小板浓度为2 232 500/uL，PCCS PRP为1 140 500/uL。生长因子方面，Curasan TGF1浓度是79.7 ng/mL，PCCS TGF1浓度为467.1 ng/mL，Curasan PDGFAB为314.1 ng/mL，PCCS PDGFAB为 251.8 ng/mL；Curasan IGF1 69.5 ng/mL，PCCS IGF1 91.0 ng/mL，PCCSPRP的IGF1和PDGFAB，Curasan的IGF1和各自的血小板浓度没有明显的相关性13。Kevy用Harvest的SmartPReP仪器制作的PRP中，PDGFAB，TGF1，IGF1的浓度和血小板浓度呈显著的线性正相关14。从以上可以看出，多种因素可影响PRP中各有效成分的含量及其比例。2.2 PRP在创面愈合中的作用 PRP中含有高浓度生长因子，目前研究证实PDGF通过增加细胞的移动增殖以及增加细胞基质产物促使肉芽组织快速形成而发挥作用。在创面的成纤维细胞和角质细胞内有PDGFmRNA的表达，因此PDGF能够增加创面成纤维细胞和炎症细胞的浸润，使伤口组织胶原合成增加，促进肉芽组织生长15，16。TGF参与体内许多炎症反应和组织修复，是体内多功能的基础抗炎细胞因子。TGF的含量与胶原的合成、伤口愈合时间、伤口愈合组织的张力、以及瘢痕的密度有一定的关联。有研究表明，组织创伤后的炎症前期，局部相关的细胞因子有所增加，而TGF水平暂时下降，胶原沉积减少，这些都是伤口裂开的因素。Shah等17在一项研究中指出，伤口组织中产生过量TGF所表现的结果却与此不太一致。同时他的另一项转基因实验大鼠的研究表明，过量的TGF并没有使伤口瘢痕变大。Wu等18研究发现，TGF对伤口张力大的组织有高度的反应性，并与患者的年龄和伤口局部缺血程度有关。IGF包括IGF1和IGF2，其中IGF1在创伤修复中的作用研究的比较多。当血小板凝聚时，IGF1和其他生长因子被释放，是血管内皮细胞的趋向剂。从血小板和成纤维细胞释放的IGF1可以刺激血管内皮细胞迁移到创伤部位，促进新生血管的形成。IGF1在体外也促进许多细胞生长，如成纤维细胞、骨细胞和软骨细胞。此外，IGF1可以与PDGF协同作用增加表皮和内皮的再生1，VEGF包括VEGFA、B、C、D、E和胎盘生长因子。最早发现的VEGFA，具有促进血管新生及增强血管通透性的作用。VEGFA与内皮细胞表面受体VEGFR1和VEGFR2结合，促进内皮细胞合成NO，激活血管新生。VEGFA还可促进内皮细胞分裂。VEGFC主要与淋巴管内皮细胞上的VEGFR3受体结合，同时也可与VEGFR2结合。它是内皮细胞的化学趋化及分裂因子，可能同时具有促进血管及淋巴管新生的作用。VEGFD与VEGFC相似，具有促进血管及淋巴管新生的作用19。在实验与临床研究中，PRP表现出良好的促进难愈合伤口的修复作用。Carter在用PRP修复马小腿伤口的实验中，发现PRP的修复效果明显好于对照组，认为PRP里大量的生长因子弥补了马小腿伤口处生长因子过少，较快地启动了修复机制，形成上皮组织，加快血管再生，为伤口的修复提供了较好的环境和血供。另外，在实验中还发现，PRP治疗组伤口瘢痕小，可能由于PRP中含有大量白细胞和单核细胞，抑制了伤口处的炎症反应，导致瘢痕较少20。Crovetti21用PRP治疗皮肤溃疡，与对照组相比，发现PRP能更好地在伤口处形成肉芽组织，促进伤口上皮组织完全再生。PRP在局部释放多种生长因子共同促进了伤口的恢复，如TGF1对中性粒细胞和单核细胞的趋化作用介导伤口的炎症反应，PDGF刺激成纤维细胞的增殖分化，促进组织重塑，VEGF则加快血管再生，并且治疗组的患者疼痛也较对照组轻。Marx用PRP凝胶和凝血酶作对照修复全层皮肤缺损，结果显示，术后第7、14、20、30天，PRP凝胶组伤口的上皮形成率分别为91、95、100、100，而凝血酶组上皮形成率为4、15、38、69。PRP凝胶组的伤口愈合速度远远大于凝血酶组。在创面修复领域，还有许多文献，如PRP用于皱纹切除后，发现可减轻伤口水肿，愈合加快和减少并发症。将PRP用于外科手术中，可减少伤口出血，防止伤口感染等。2.3 PRP的优点 PRP对促进创伤愈合有独特的优点。首先，PRP是自源性的，不会出现外源性生长因子的免疫排斥，也不会有异体移植中存在的传播疾病的危险；第二，PRP中有多种高浓度的生长因子，各生长因子的比例与体内正常比例相符，使生长因子之间有最佳的协同作用22。这在一定程度上弥补了单一生长因子刺激创面修复不佳的缺点；第三，PRP可用凝血酶凝固成胶状，不仅可以粘合组织缺损处，还可以防止血小板的流失，使血小板在局部长时间分泌生长因子，保持较高的生长因子浓度，避免了目前广泛应用于临床的液态重组生长因子试剂在伤口易流失易蒸发的缺点；第四，PRP含有大量纤维蛋白，为修复细胞提供良好的支架，还可以收缩创面，具有促凝血的作用，可刺激软组织再生，促进伤口早期闭合和防止感染23；第五，由于白细胞和单核细胞与血小板在血液中的沉降系数相近，所以经离心法制作的PRP中还含有较大量的白细胞和单核细胞，这可以更好地起到防止感染的作用；第六，对患者的损伤小且制作简单，能有效降低医疗成本，促进患者的创面愈合。3 PRP的展望及存在的问题PRP中含有高浓度的多种生长因子，在创伤愈合的过程中，既包括PRP中所含各种生长因子的单一生物学效应，又包括各种生长因子之间的相互作用。PRP凝胶不仅提供创面愈合所需要的湿润环境，而且还能承载生长因子，通过缓释作用使生长因子与修复组织较长的时间结合，为创面局部应用生长因子促进创面愈合提供了新的思路。但是创面愈合是一个包括生长因子参与的复杂的网络调节过程，涉及修复细胞、胞外基质、生长(细胞)因子、神经内分泌以及精神因素等多方面，有其自身的生物学调节过程。目前对于创面局部应用生长因子加速或促进创面愈合起多大作用，因子与因子之间的调控关系，因子对修复细胞，特别是表皮干细胞与间质干细胞分化的调控等均待进一步阐明，尤其值得关注创面愈合最佳环境，包括血流、氧分压、潮湿度以及PH值等与生长因子的释放关系的研究，才有可能指导临床在最佳环境、最佳时间以及最佳剂量应用生长因子来促进创面愈合，可能将最终解决局部应用生长因子的有效性问题24。参考文献：1 付小兵，王德文.创伤修复基础J.第1版.北京：人民军医出版社，1997：129204.2 Singer AJ，Clark RA.Cutaneous wound healingJ.N Engl J Med，1999，341：738746.3 Smith PD，Kuhn MA，Franz MG，et al.Initiating the inflammatory phase of incisional healing prior to tissue injuryJ.J Surg Res，2000，92：1117.4 Lawrence W.Physiology of the acute woundJ.Clin Plast Surg，1998，25：321340.5 Stadelmann WK，Digenis AG，Tobin GR.Physiology and healing dynamics of chronic cutaneous woundsJ.Am J Surg，1998，176：2638.6 Weibrich G，Kleis WK，Hafner G，et al.Growth factor levels in the plateletrich plasma and correlations with donor age sex，and platelet countJ.J Craniomaxillofac Surg，2002，30：97102.7 Robiony M，Polini F，Costa F，et al.Osteogenesis distraction and plateletrich plasma for bone restoration of the severely atrophic mandible：preliminary resultsJ.J Oral Maxillofac Surg，2002，60：630635.8 Sonnleitner D，Huemer P，Sullivan DY.A simplified technique for producing plateletrich plasma and platelet concentrate for intraoral bone grafting techniques：a technical noteJ.Int J Oral Maxillofac Implants，2000，15：879882.9 Landesberg R，Roy M，Glickman RS.Quantification of growth factor levels using a simplified method of plateletrich plasma gel preparationJ.J Oral Maxillofac Surg，2000，58：297300.10 Marx RE，Carlson ER，Eichstaedt RM，et al.Plateletrich plasma：Growth factor enhancement for bone graftsJ.Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radio Endod，1998，85：638646.11 袁霆，张长青.骨组织与软组织修复作用中富血小板血浆的制作及其原理J.中国临床康复，2004，8：79397941.12 Marx RE.Platelet rich plasma(PRP)：What is PRP and what is not PRP?J.Implant Dent，2001，10：225228.13 Weibrich G，Kleis WK，Hafner G.Growth factor levels in the plateletrich plasma produced by 2 different methods：curasantype PRP Kit versus PCCS PRP systemJ.Int J Oral Maxillofac Implants，2002，17：184190.14 Babbush CA，Kevy SV，Jacobson MS.An in vitro and in vivo evaluation of autologous platelet concentrate in oral reconstructionJ.Implant Dent，2003，12：2434.15 Corrral C，Siddiqui A，Wu L，et al.Vascular endothelial growth factor is more important than basic fibroblastic growth factor during chemic wound healingJ.Arch Surg，1999，134：200205.16 Horner A，Bord S，Kemp P，et al.Distribution of plateletderived growth factor(PDGF)A chain mRNA，protein，and PDGFalpha receptor in rapidly forming human boneJ.Bone，1996，19：353362.17 Shah M，Revis D，Herrick，S，et al.Role of elevated plasma transforming growth factorbetal levels in wound healingJ.Am J Pathol，1999，154：11151124.18 Wu L，Xia YP，Roth SL，et al.Transforming growth factorbetal fails to stimulate wound healing and impairs its signal transduction in an aged ischemic ulcer model：importance of oxygen and ageJ.Am J Pathol，1999，154：301309.19 Bouloumie A，SchiniKerth VB，Busse R.Vascular endothelial growth factor upregulates nitric oxide synthase expression in endothelial cellsJ.Cardiovasc Res，1999，41：773780.20 Carter CA，Jolly DG，Worden CE Sr，et al.Plateletrich plasma gel promotes differentiation and regeneration during equine wound healingJ.Exp Mol Pathol，2003，74：244255.21 Crovetti G，Martinelli G，Issi M，et al.Platelet gel for healing cutaneous chronic woundsJ.Transfus Apheresis Sci，2004，30：145151.22 Marx RE.Plateletrich plasma：evidence to support its useJ.J Oral Maxillofac Surg，2004，62：489496.2