检验医学与妇产临床

检验医学与妇产科临床 纲要 不孕不育 复发性流产 孕期保健 孕前筛查 新生儿筛查 第一部分不孕不育 自然流产 不孕不育基础男性不育女性不孕人抗苗勒氏管激素与女性生育力免疫性不孕与流产自然流产的遗传学机制 1 概念 2 分类 3 发病率 正常 规律性生活至少一年 我国是两年 未采取任何避孕措施 一年内 我国是两年 未能正常受孕 1 原发性不孕 原先从没有怀孕过 2 继发性不孕 原先怀孕过 包括流产和宫外孕 不孕症在全世界的发病率 7 15 不孕不育的基本知识回顾 不孕不育的病因 不孕不育男女因素各占一半 胚胎形成的过程 1 明确一个事实 不孕不育的环节多而复杂 所以需要做的检查内容也多而复杂 2 抓住一个着手点 男方检查 男方因素导致不育所占比例不低检查内容比较少 精液 血液 无痛苦和伤害比较经济 3 制定一套方案 根据男方的检查的结果 为女方制定一个系统而有序的检查方案 不孕不育的检查从何入手 1 精液异常 无精子或精子过少精子质量差精液理化性状异常 2 生精障碍 睾丸本身疾病染色体异常精子发生功能障碍睾丸局部病变 3 精卵结合障碍 精道梗阻逆行射精外生殖器异常男性性功能障碍 4 全身性因素 精神和环境因素营养因素内分泌疾病 男性不育因素 1 生精功能检测 精液分析 抑制素B 4 遗传学检查 3 生殖内分泌激素测定 2 免疫学检测 抗精子抗体 外周血染色体核型分析男性不育Y染色体微缺失微阵列比较基因组杂交技术 男性不育相关实验室检查 在精子生成的过程中 支持细胞构成了特殊的 微环境 既对生精细胞起支持作用 又为生精细胞提供多种必要的营养物质 抑制素B对睾丸功能的评价 抑制素B是唯一由睾丸产生的 其水平反映睾丸生精功能 在性腺未发育或睾丸切除的男性血液中不能检出 抑制素B主要由由男性睾丸支持细胞产生 是男性生精和生殖能力的直接标记物 抑制素B对睾丸功能的评价 报告单解读 139pg ml 提示生精功能下降 100pg ml 提生精功能较差 80pg ml 精子密度小于20 10 6 40pg ml 精子抽吸成功率低 10pg ml 怀疑原发性无精子症 高于正常值 建议结合临床排除梗阻性无精子症 30 男性不育的影响因素较多 由遗传因素引起的不育占整个影响因素的30 包括染色体异常及与生精相关基因的异常 10 一15 现已明确有3个与精子缺失直接相关的基因片段一AZFa AZFb AZFc 分别位于Yq11 23的近 中 远端 其缺失可导致无精子症或严重的少精子症 约占无精子症或严重少精子症总数的10 一15 AZFc片段缺失依然具备生成少量精子的能力 田园 肖晓素 江利青 男性不育患者Y染色体AzF基因微缺失检测 中国优生与遗传杂志 20lO18 4 54 55 男性不育Y染色体微缺失 检测临床意义查找病因 通过检查可以使这些原因不明的无精子症或严重少精子症患者明确病因 减少一些无谓 治疗 遗传切除 如果上述这些病人希望通过辅助生育技术达到生育目的者 是一项必须检测的项目 AZF缺失可以垂直传递给男性后代 其后代也存在不育的可能 尽量选择女婴 切断遗传途径 男性不育Y染色体微缺失 年龄因素 年龄是独立影响女性生育力的重要因素 女性的生育能力随着年龄的增长而下降 女性不孕因素 卵巢储备功能 卵巢产生卵子的数量和质量的潜能 即能够发育形成卵母细胞的卵泡储备 始基卵泡数 Fanchinetal HumanReprod 2003 18 323 卵巢储备功能决定着女性的生育能力 抗苗勒氏管激素 AMH 是近年来发现的卵巢储备功能评估更敏感更稳定的血清学指标 AMH与女性卵巢储备 初级募集 选择生长 抑制原始卵泡启动抑制窦卵泡FSH依赖性的增长防止卵泡池过快耗竭 AMH与女性卵巢储备 AMH水平在月经周期内保持稳定 正常月经周期中FSH InhibinB和AMH波动水平比较 LaMarcaetal HumanReprod 12 2006 临床特点 18 临床特点 19 AMH是最早的随年龄增长发生变化的卵巢功能评估指标 它可以在早期更准确的预测妇女卵巢储备功能 AMH水平在月经周期内保持稳定 采血时间不必考虑月经周期 AMH水平在各月经周期间保持稳定 不受外源性性激素影响 包括避孕药和其他激素类治疗药物 AMH与女性卵巢储备 AMH与卵巢储备 围绝经期的预测 绝经的确认 监测放疗 化疗对卵巢功能的影响 AMH与女性卵巢储备 AMH与绝经的预测 目前国内临床AMH值2 7ng ml通常视为正常 2ng ml提示不同程度卵巢储备降低 对年轻未生育女性提示早作生育打算 1 0ng ml提示卵巢储备功能较低 对于育龄女性建立卵巢储备功能评估档案 可以指导其进行 计划 生育 同时及早预测围绝经期的到来 通过激素补充疗法的临床干预降低老年病的发生率 排卵功能异常 黄体功能不全高泌乳素血症多囊卵巢综合症闭经甲状腺功能异常 女性不孕因素 输卵管因素 非感染性 人流史 生殖器结核等 感染性 女性不孕因素 子宫因素 先天性子宫阙如先天性子宫畸形子宫肌瘤子宫腺肌症子宫内膜炎子宫内膜息肉子宫内膜不典型增生 精子上行受精卵着床受精卵种植 发生流产比不孕更常见 阻碍 女性不孕因素 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症与不孕关系密切 30 58 的不孕症患者合并有子宫内膜异位症 患子宫内膜异位症的妇女中30 50 伴有不孕 女性不孕因素 年龄因素与卵巢储备排卵功能异常输卵管因素子宫因素子宫内膜异位症下生殖道及宫颈性不孕免疫性不孕不明原因性不孕 女性不孕因素 环境因素 内分泌异常 感染 血栓前状态 解剖学结构异常 免疫因素 遗传因素 自然流产是妇产科的一种常见病 其发生率约占临床妊娠的10 20 绝大多数发生于孕早期 孕前3个月 迄今所发现的众多的复杂病因中 遗传因素尤其是染色体异常 通常被认为是最为常见的自然流产诱发因素 自然流产的病因 抗精子抗体抗子宫内膜抗体抗卵巢抗体抗HCG抗体抗透明带抗体抗滋养层细胞膜抗体 常见生殖免疫相关抗体 自身免疫型 主要指APS综合症所致的流产 同种免疫型 免疫性自然流产 自身免疫型自然流产实际上属于抗心磷脂综合症的范畴 抗心磷脂综合症的诊断标准 1 至少有以下一项临床症状 复发性流产或血栓栓塞 2 抗磷脂抗体阳性试验 ACL阳性 抗 2 GP1抗体 比ACL特异性更强 建议联合筛查 狼疮抗凝因子 出现两次以上阳性 且间隔时间6周或以上 2 同种免疫型 该型流产的诊断是排除性诊断 即排除染色体 解剖 内分泌 感染等方面的病因 未能发现其他导致流产的原因 筛查封闭抗体阴性 称之为同种免疫型 也可称为原因不明复发性流产 自身免疫型 主要指APS综合症所致的流产 同种免疫型 免疫性自然流产 自然流产 复发性自然流产与免疫 封闭抗体缺失导致胚胎遭受异常免疫系统的攻击而造成复发性流产 注意 封闭抗体阴性的妇女并不一定发生流产 结果 97例流产绒毛中培养成功94例 96 9 62例出现核型异常 实验一 广州地区97例自然流产绒毛细胞培养及核型分析 实验分析 一 在绒毛染色体异常类型的分析发现 异常核型以数目异常为主 达90 4 56 62 其余3例结构异常的染色体核型 实际也为部分三体 3例嵌合体也均为数目异常的嵌合 二 由此可见 数目异常是导致胚胎早期流产的最主要原因 这可能是因为数目异常的胚胎 遗传缺陷大 致死性高 三 在数目异常的病例中 三体征最常见 导致这一现象的主要原因是生殖细胞在减数分裂时染色体出现不分离 结论 一 胚胎染色体异常是导致早期自然流产的重要原因 二 流产绒毛染色体检查有利于查明本次流产的原因 并对下次妊娠有较好的指导意义 实验一 广州地区97例自然流产绒毛细胞培养及核型分析 17 3 1 9 80 8 三倍体 四倍体 2 3 1 三体型性染色体单体型 发生频率较高的染色体 16 21 22 15 18 13 X染色体 熊丽 曾嵘等 南方医科大学学报 2009 29 1 64 67 实验二 早期自然流产绒毛细胞培养及染色体核型分析110例 结论 一 胚胎染色体异常是自然流产的主要病因 如果能对自然流产绒毛进行常规染色体检查 将可以明显提高检出率 二 辅助进行有针对性地进行遗传咨询及优生优育指导 三 同时 由于常规染色体检查方法还存在着一系列的不足 需要致力于新的检测技术的研发 可以预期的是 随着技术手段的进步 染色异常等遗传因素在自然流产中的发现比例还会进一步上升 实验二 早期自然流产绒毛细胞培养及染色体核型分析110例 病例分析 病例分析1停经10 5周 B超发现 胚胎停育 1天就诊 要求查明流产原因 既往有2次早期自然流产史 未行任何相关检测 处理 清宫术中取流产绒毛行染色体核型分析绒毛染色体核型显示 46 XY rob 14 21 q10 q10 21 异位型21三体 建议患者夫妻双方行染色体分析结果显示 男方 46 XY 女方 45 XX rob 14 21 q10 q10 咨询意见建议 1 本次流产胎儿是由母亲遗传的带有14和21号染色体间的罗氏易位 而产生异位型21三体患儿 2 患者妻子为14和21号染色体携带者 其再次生育风险 1 4的可能是21三体 1 4的可能是21单体 1 4的可能是携带者 1 4的可能为正常者 3 建议下次自然受孕 孕11 13周行绒毛染色体产前诊断或孕16 22周行羊水染色体产前诊断 病例分析 停经12周 阴道出血2天 B超发现 胚胎停育 2小时就诊 要求查明流产原因 曾生育一正常男孩 处理 清宫术中取流产绒毛行染色体核型分析绒毛染色体核型显示 46 XY rob 21 21 q10 q10 夫妻双方行染色体检查男方 46 XY女方 46 XX家系分析提示流产胎儿核型为新生突变 女方可继续怀孕 流产胎儿的绒毛染色体核型 46 XY rob 21 21 q10q10 污染标本 污染标本要求漂洗血块 挑选绒毛组织浸泡于无菌生理盐水中 4度保存 一周内送检 须同时送检流产夫妇的EDTA抗凝血各2ml 每份送检标本需包括 患者病史资料 患者联系方式 知情同意书及送检合格标本 若自然流产物是胎儿组织 可剪取皮肤组织 2 5cm 2 5cm 其他同上 1 指导妊娠 减轻心理负担 帮助自然流产夫妇找到疾病的原因 能有效指导下次成功妊娠并减轻其心理负担 2 临床参考 减轻经济负担 减少不必要的检查 避免不恰当的经验性治疗 降低医疗风险 同时为患者节省时间和开支 3 风险评估 指导产前诊断 孕妇既往有不良妊娠史 再生育染色体异常患儿的风险就会升高 可根据异常的核型特点结合孕妇的年龄做出风险评估 指导产前诊断 流产绒毛染色体检测的意义 常见数目异常 唐氏综合征 21 三体 Patau综合征 18 三体 Edwards综合征 13 三体 特纳综合征 Turner综合征 克氏综合征 先天性睾丸发育不良综合征 超雄综合征 XYY综合征 超雌综合征 XXX综合征 夫妻双方染色体异常致不孕及自然流产 结构异常 夫妻双方染色体异常致不孕及自然流产 染色体多态性 概念 又称异态性 是指正常人群中经常可见到各种染色体形态的微小变异 这种变异主要表现为同源染色体大小形态或着色等方面的变异 发生部位 主要发生在结构性异染色质区 染色体多态性是一种较稳定的结构变异 多态性是可遗传的 遗传效应 染色体多态性一般涉及在遗传上不活跃的含高度重复DNA的结构异染色质区 而此区无遗传信息传递 发生变异后一般不会引起临床表型异常 因此传统认为染色体多态性一般没有明显的表型效应和病理学意义 也就是说一般没有不良的临床后果 夫妻双方染色体异常致不孕及自然流产 性染色体三体 不孕概率大 很少有生育正常胎儿的报道 非同源性相互易位 生育正常胎儿概率1 18 臂间倒位 1 4正常 1 4携带 1 2缺失或重复 同源性罗氏易位 一种三体 一种单体 遗传咨询 一种正常 一种表现正常的平衡易位携带者 其余十六种不正常 一种正常 其余三种部分重复或缺失 一种三体型 一种单体型 一种正常 一种携带 其余染色体异常或流产 一种正常 一种倒位携带 其余两种部分缺失或重复 一种正常 一种倒位携带 另外两种表现婚后多年不育和早期流产 不孕不育 询问病史 人流史 FSH LH T 精液分析 抑制素B 男方检查 女方检查 自然流产复发性流产 子宫内膜异位症 性生活状况 输卵管疾病 抗精子抗体 无精少精症 AZF微缺失 外周血染色体 性激素六项 AMH 女性卵巢储备功能首选标志物 不孕不育抗体 封闭抗体 2 GP1 外周血染色体 肝肾 甲状腺功能 流产物染色体异常检测 内分泌疾病鉴别诊断 SHBG 17 OHP DHS 纲要 不孕不育 复发性流产 孕期保健 孕前筛查 新生儿筛查 备孕阶段 用于卵巢储备功能评估 卵巢相关疾病辅助检测 辅助生殖领域 备孕女性 患有卵巢疾病的女性 辅助生殖计划的女性 更年期女性 0 4ml血清 月经周期内任何一天都可抽血 抗缪勒氏管激素 AMH 孕前 孕早期 明确夫妻双方地贫类型 淘汰重型和中间型地贫胎儿 夫妻双方 全血2 0mlEDTA抗凝 地中海贫血检查 血常规 血红蛋白电泳 基因分析确诊 筛查 诊断 南大一附院数据 江西省地贫基因携带率20 血常规 血红蛋白电泳 血红蛋白成分分析 地贫基因诊断 备孕阶段 孕早期 指导人群叶酸摄入 能够及时检测叶酸代谢能力基因可筛查出容易生育神经管缺陷的风险人群 强化神经管缺陷产前筛查和产前诊断 备孕女性 孕早期女性 EDTA抗凝血1 3ml 叶酸代谢能力基因的检测 备孕阶段 孕早期 避免人群引起多种疾病外 通过胎盘垂直传播给胎儿 引起胎儿感染以及胎儿分娩时的围产期感染 备孕女性 血清或血浆1ml TORCH IgM IgG IgM IgG IgM IgG IgM IgG 3W后复查IgM IgG 20W 随访 卫生教育 既往感染不需处理 非特异性IgM 20W 低亲和力 IgG亲和力 可进一步检测 高亲和力 早孕血样 IgM IgG IgM IgG 高风险 IgM IgG 低亲和力 IgM IgG 高亲和力 IgM IgG 高亲和力 不需处理 不需处理 评估胎儿超声 MRI 产前诊断羊水定量PCR 激活感染不需处理 纲要 不孕不育 复发性流产 孕期保健 孕前筛查 新生儿筛查 早期 9 13周 6天 中期 15 20周 6天 及早发现21三体 18三体 神经管缺陷高风险患儿 孕期女性 血清0 6ml 唐氏综合征筛查 孕 9 13 6假阳性率3 检出率82 87 孕 15 20 6假阳性率5 8 检出率65 75 脐带血穿刺羊水诊断绒毛膜取样 孕期 or出生3 7天 及早预防母婴血型不合引起的溶血病 采血 新生儿溶血病 孕期夫妇 新生儿 孕35 37周 及时检测 进行干预治疗可预防胎膜早破 早产 新生儿败血病 孕35 37周女性 目前为阳性患者的新生儿 阴道以及职场取样 B族链球菌检查 兼性厌氧的革兰氏阳性链球菌 取样部位 阴道和直肠阴道口1 3肛门括约肌2 5cm 肛周 专用 Amies 艾米斯拭子 母亲阳性 新生儿送检鼻咽拭子 孕前 孕期 监测孕妇vd 避免新生儿低钙血症 先天性佝偻病 婴儿手足抽搐 牙齿萌出延迟 牙釉质发育不良 牙齿排列不整齐 血清1 0ml 维生素D 妇女 儿童 老人 各年龄段 纲要 不孕不育 复发性流产 孕期保健 孕前筛查 新生儿筛查 出生48 72小时 及时治疗新生儿疾病 降低遗传代谢病