安全源于细节-安全护理探讨PPT课件

1 3M中国有限公司夏峥嵘 安全源于细节 手术室安全护理探讨 2 3 医疗安全应当是两方面的 如何保护病人 降低SSI电外科安全医疗差错如何保护医护人员 职业防护 4 手术室常见的错误 不正确的手术 错误的病人 手术 部位和体侧 药物治疗错误手术室内起火异物残留于体内外科感染 SSI导致的病人死亡是严重的医疗事故 5 美国CDC认为 SSI是手术病人最常见的不良事件2009年开始 美国医疗保险和公共医疗补助机构 CMS 将不再支付医院由于可以预防的差错 伤害和感染而导致的住院费用 6 SSI的影响 ICU停留时间增加60 增加5倍再入院几率平均住院时间7 5天死亡风险升高2 11倍77 的死亡与SSI直接相关相关成本 3 000 29 000每年造成额外医疗开支高达100亿美金 Anderson DeverickJ et al StrategiestoPreventSurgicalSiteInfectionsinAcuteCareHospitals2008 29 Suppl 1 251 S61 7 防控策略与循证 8 防止手术部位感染 SSI 的组合策略 Clipper 正确备皮Antibiotics 预防性使用抗生素Temperature 维持正常体温Sugar 控制血糖 9 国内SSI的病原菌调查 SSI的主要致病菌 金葡菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌粪肠球菌 70 耐一种以上抗生素 G 菌中ESBLs检出率超过30 G 菌中MRS分离率约40 1 NosocomialInfectionNationalSurveillanceService NINSS betweenOctober1997andSeptember20012 外科手术切口感染病原菌的耐药性调查 中华医院感染学杂志 20103 医院手术切口感染的病原菌分布及耐药性检测 中华医院感染学杂志 2002 10 预防是关键 规范用药 如何降低风险 11 SSI预防的基本理念 耐药性 细菌的菌量X细菌的毒力 病人的抵抗力 SSI的风险 体温组织O2免疫系统血糖激素 无菌技术消毒剂使用 抗生素 12 无菌表面为何难以达到 20 以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内 并且不能被局部的抗生素杀灭 手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层 并为感染发生创造条件 13 S Selwyn H EllisBritishMedicalJournal 1972 消毒5小时后 皮肤表面的细菌数量又会恢复 14 细菌污染 种植 细菌负荷增加 感染 手术薄膜 细菌繁殖 SSI感染的过程 皮肤准备 无薄膜 薄膜起边 所有接触伤口周围皮肤的物品 细菌移行条件血液刺激薄膜回缩 异体植入物关节置换支架等 病人危险因素MRSA MRSE菌落糖尿病肿瘤免疫力低下高龄创伤肥胖手术史 植入物手术 无植入物手术 引起感染的细菌 100 g 引起感染的细菌 1 000 000 g 15 高风险的外科更需要持续的无菌保障 骨科大关节置换术脊柱手术心脏手术 心脏瓣膜置换冠状动脉搭桥神经外科移植手术 16 如何实现可靠的无菌表面 粘性可靠的手术薄膜 彻底的皮肤消毒 正确的备皮方式 时机 术前抗菌沐浴 17 粘贴式手术薄膜的作用 提供无菌表面防止细菌转移提供无布屑的表面固定铺巾 18 手术薄膜良好的粘性对预防伤口感染至关重要粘性较差的手术薄膜会增加外科伤口的感染 WesleyAlexander M D UniversityofCincinnatiMedicalCenter U S A 19 评价手术薄膜的重要指标 粘性 AlexanderJW AerniS PlettnerJP Developmentofasafeandeffectiveone minutepreoperativeskinpreparation ArchSurg120 1357 1361 1985 20 英国的SSI治疗与预防指南 手术薄膜不要常规使用不含碘的普通手术薄膜 因为可能会增加SSI如要使用手术薄膜 应使用含碘手术薄膜 除非病人对过敏碘 21 专科积液袋 防止医护人员血液及体液暴露保持患者干燥节省术后环境清洁的时间 手术更方便快捷 增强医护人员职业防护 22 术前抗菌沐浴的必要性 在皮肤消毒前 应清除手术野及其周围皮肤的污垢 分泌物和暂驻菌 以尽可能降低切口污染 AORNPerioperativeStandardsandRecommendedPractices2011Edition常用皮肤消毒剂不能杀灭芽孢对较易生成污垢的区域 如肚脐 甲缝 会阴 进行预先清洁 有利于减少这些部位细菌移行至手术野并污染伤口研究证实 与单独进行皮肤消毒相比 术前清洗脚部更有利于降低趾间菌落数 1 BrooksRA HolinghurstD RibbansWJ SevernM Bacterialrecolonizationduringfootsurgery aprospectiverandomizedstudyoftoepreparationtechiniques FootAnkleInt 2001 22 347 350 23 术前沐浴的方法 规范及指南 只要可能 所有进行头面部以下 开放性I类切口手术的患者都应在术前使用葡萄糖酸洗必泰沐浴两次 2013AORNRecommendedPractice至少术前一天使用抗菌皂液进行消毒沐浴 1999美国CDC手术部位感染预防指南手术部位的皮肤应先清洁 对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的病人 术前可用抗菌或抑菌皂液或20000mg l 2 葡萄糖酸氯己定擦拭洗净全身皮肤 2012消毒技术规范 2012 8 1实施 24 备皮相关的规范与指南 剃刀vs不备皮手术区域无需备皮时 不备皮比剃刀剃毛更利于降低SSI IB 剃刀vs备皮器备皮器备皮是预防SSI的更好的方法 IA 剃刀vs化学脱毛剂腹部清洁伤口手术 化学脱毛剂更利于降低SSI IB 术前备皮的时间使用备皮器备皮 建议术前2小时以内进行 IB 25 去除毛发的相关风险 毛囊中含有细菌 可通过摩擦 微小的磨损以及剃刀刮毛造成的伤口释放出来建议 不要备皮剪除使用脱毛剂不正确使用剃刀 26 备皮方式比较 剃刀备皮 化学脱毛剂 电动备皮器 27 备皮时间的选择 备皮与手术的时间间隔越长 感染几率越大 Seropian Reynolds Woundinfectionafterpreoperativedepilatoryvsrazorpreparation AmericanJournalofSurgery121 March1971 251 254 28 病人的术前皮肤消毒 目前常用于术前皮肤消毒的消毒主要有 含酒精的复合消毒剂碘伏洗必泰FDA标准 快速 广谱 持久活性最低要求干燥部位 2Log 腹部 潮湿部位 3Log 腹股沟 CentersforDiseaseControlandPrevention GuidelineforPreventionofSurgicalSiteInfections InfectionControlandHospitalEpidemiology Vol20 No4 April1999 29 常用消毒剂的效能比较 30 推荐指南 美国CDC手术部位感染预防指南中 将洗必泰醇推荐用于术前皮肤消毒和医护人员手消毒 将碘伏 4 洗必泰与洗必泰醇相比 洗必泰醇的残留抗菌活性更强 美国CDC导管相关血流感染预防指南中 建议首选含洗必泰的消毒剂用作导管消毒 在置管前或换药时的皮肤消毒中 应首选含2 洗必泰的消毒剂 31 AORN手卫生指南 2012 32 对于医护人员双手的要求 指甲不能超过指尖 指甲超出了指尖 指甲未超出指尖 33 外科手卫生用品的要求 不含有乙醇成分的手消毒液不符合医用要求 醇类速干手消毒剂中乙醇浓度至少达到60 醇类泡沫型洗手液不能作为外科手消毒的产品 快速干燥的以乙醇洗必泰为配方的产品具有持久残留的活性 在外科洗手中更为推荐 所有用于外科手揉搓的产品必须通过美国FDA认证 34 为什么强调 持久抗菌 三重屏障理论 在手术过程中 病原微生物进入人体 必须通过三道屏障 第一道是手套 第二道是皮肤天然屏障 第三道洗手液抑菌屏障 HIV HBV HCV 梅毒 细菌 35 手套的破损 外科洗手 减少皮肤上的细菌从手术医生释放抗菌活性应尽可能广谱 对细菌和霉菌有效持久活性 18 5 82 的手套在术后都有很小的破损 超过80 未被外科医生发现手术2小时以后 35 的手套证实是有破损的双层手套仍有可能破损 且4 在术后未被发现 36 皮肤的破损 美国骨科年会和外科年会调查骨科 22 外科 34 手术室护士调查AORN75 手术室护士的手部皮肤问题更严重洗手频率 洗手液 手套是手部皮肤损伤的主要因素 37 皮肤破损的危害 洗手依从性降低耐药菌株感染增加 如金黄色葡萄球菌 G 杆菌 医院感染 SSI增加HIV HBV HCV职业暴露风险增加 38 护肤性能的体现 PH值符合人体皮肤自然环境富含保湿与润肤成分剂型 乳液 凝胶 泡沫 39 消毒剂的屏障 0 5 1 葡萄糖酸洗必泰 60 95 酒精酒精具有快速杀菌作用 但没有持久活性洗必泰具有持久和累积活性快速 持久 广谱 最为合理有效的配方该种配方已在国外广泛接受 认可 40 正常体温 重要的共识 患者正常体温 41 规范与指南 PracticeGuidelinesforPostanestheticCare2002应维持患者围手术期正常体温充气加温是治疗低温症最有效的方法PerioperativeStandardsandRecommendedPractices2011手术过程中应当维持患者体温正常普通棉毯 循环水毯不能有效维持患者体温充气加温是安全有效 应用广泛的患者保温方法ClinicalPracticeGuideline Themanagementofinadvertentperioperativehypothermiainadults2008麻醉时间30分钟以上者 应当在麻醉诱导开始至手术结束时使用充气加温对低体温风险较高的患者 即使麻醉时间短于30分钟 也应当在麻醉诱导开始至手术结束时使用充气加温如果患者术后24小时内出现体温低于36 0 应使用充气加温至患者感受舒适 美国手术室护士协会 英国国家卫生与临床优化研究所 美国麻醉师协会 42 规范与指南 输液加温 PerioperativeStandardsandRecommendedPractices2013大量静脉输液时应当将液体加热至37 左右灌洗液体应当加热至37 左右液体加温联合充气式加温的效果优于单一加温方法用于输液加温的装置应当专为此用途设计ClinicalPracticeGuideline Themanagementofinadvertentperioperativehypothermiainadults2008静脉输液500ml以上以及血制品应当使用加温装置加温到37 术中灌洗液体应当使用恒温 可控的设备加热至38 40 美国手术室护士协会 英国国家卫生与临床优化研究所 43 关于电外科安全 44 电外科安全隐患离我们很遥远 负极板下烧伤 图A所示 旁路烧伤 图B所示 术中起火 摘自 实习医生格蕾 图C所示 术中起火烧伤 图D所示 图A 图B 图C 图D 45 电外科安全隐患离我们很遥远 电外科操作是手术室安全管理中不可忽视的重要环节 46 电外科系统的组成 电刀发生器 电刀笔 负极板 高频电流 47 电外科引起的损伤 灼伤 90 压疮过敏 乳胶 粘合剂 化学性损伤其它 火灾 烟雾 48 单极电刀的工作示意图 49 双极电刀的工作示意图 50 电刀负极板 电刀负极板又称为接地片 导电片 分散电极 中性电极等电极板的功能是允许电流从较大的表面脱离身体 防止皮肤灼伤并形成电流回路 但必须正确使用 才能取得这一效果在电外科安全当中具有举足轻重的地位 51 负极板与发热量的关系 电刀笔电流密度集中 热量高 负极板电流密度分散 热量低 电刀笔电流密度集中 热量高 负极板电流密度集中 热量高 52 AORN的电外科安全指南 2011 选择电外科产品及配件必须把患者安全放在首位目前报道 灼伤通常发生在负极板的边缘 因此应该选择能够连接粘贴接触监测装置的负极板正确地使用电刀负极板使用边角效应小或无边角效应的负极板在使用前向厂商要求提供安全保障的说明及培训形成一个跨学科小组 提问和讨论这种类型的设备给患者带来的风险和的利益标准化整个操作流程 使每位患者在手术中使用同一的电外科安全标准 53 接触质量监控系统 CQMS 54 负极板也有单极 双极之分 单极极板 双极极板 单极和双极电极板唯一不同的只是 双极电极板将导电铝箔一分为二 建立电流的再循环 以达到监测电流的目的 55 56 电流的边角效应 57 57 热象图 58 58 用极板的长边迎接高频电流来向 减少边角效应 59 负极板的正确使用指南 MedicalTechnologyintheHospitalAAMIStandardHF 18AORNGuidelineandRecommendation 60 负极板安放位置 平坦肌肉区血管丰富区剃除毛发的皮肤清洁 干燥的皮肤尽量接近手术部位 骨性隆起及疤痕皮肤皱褶脂肪较厚承受重量部位液体可能积聚部位 61 负极板安放位置 尽量靠近手术切口 减小电流环路 但不小于15CM 并避免环路中出现金属移植物 起博器 心电图电极 心脏极板的长边接近高频电流来向 62 负极板粘贴部位的准备工作 按照厂商提供的使用手册去毛 清洁和干燥负极板粘贴处皮肤 防止液体渗入负极板 严禁将易燃物质用于负极板皮肤粘贴处的准备工作 63 个人防护设备 PersonalPrecautionEquipmentPPE 用于防护感染源的特殊服装和装备 OSHA 职业安全与健康管理局 64 PPE包括 防护服口罩防护眼镜 面罩手套 65 口罩 防护眼镜 面罩防止眼 口 鼻黏膜受到血液 体液 分泌物和排泄物的泼溅 66 口罩的正确选择与应用 67 容易混淆的几种口罩 纱布口罩一次性医用口罩一次性外科口罩医用防护口罩N95口罩 68 一次性外科口罩的要求YY0649 液体阻隔合成血液穿透2ml合成血液以16 0kPa 120mmHg 压力喷向口罩样品外侧面后 口罩内侧面不应出现渗透过滤效率细菌过滤效率 BFE 口罩的细菌过滤效率应不小于95 颗粒过滤效率 PFE 口罩对非油性颗粒的过滤效率应不小于30 气体交换应符合下列要求之一 气体交换压力差 P 口罩两侧面进行气体交换的压力差 P 49Pa cm2气体流速口罩两侧面进行气体交换的压力差 P为49Pa cm2时 气体流速应不小于264mm s呼吸阻力口罩的吸气阻力应不超过49Pa 呼气阻力应不超过29 4Pa 69 合成血穿透阻隔性能合成血以10 7kPa 80mmHg 的压力喷向口罩样品 口罩内侧不应出现渗透OSHA对医用口罩的强制性能细菌过滤效率 BFE 95 在气体流量为85L min情况下 非颗粒过滤效率 PFE 95 气流阻力在气流为85L min情况下 口罩的吸气阻力不得超过343 2Pa 35mmH2O 医用防护口罩技术要求GB19083 2003 70 不属于医疗器械不能作为医用PPE24层纱布材料的过滤效率只有30 40 实际佩戴中的滤过率只有3 5 其结构可以减少佩戴着咳嗽 喷嚏向环境散发飞沫基本上为摆设 纱布口罩有防护作用吗 71 结构 和大多数平面型外科口罩类似不是外科口罩不是医用防护口罩防护功能 符合哪个YY GB标准 需向药监局 CDC了解该产品用途 医用一次性口罩 72 纱布口罩vs外科口罩 纱布口罩过滤机理 筛子 并不能滤过颗粒 一次性外科口罩过滤机理随机方向的短纤维构成的一定厚度的滤料 可以通过各种方式滤过颗粒 73 如何正确佩戴外科口罩 74 移除口罩 先解除颈部系带 再解除头带移除口罩 不要接触口罩外侧丢弃到指定地方洗手或手消毒 75 1 2 3 4 5 6 手呈杯状托住口罩 头戴自然下垂 鼻夹向上 将口罩放置在下巴上 将口罩放在适当位置 上面的头带绕过头顶固定在头部后面较高位置 适度固定口罩 将下面的头带绕过头顶固定在颈部 并放置在耳下 调整头带将口罩向下病遮住鼻部 用双手手指调整鼻夹的形状注意 单手操作可能导