河南省第二周期医院评审暨综合评价标准.doc

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准 （病理管理 30分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分1、病理科布局、工作流程和人员结构合理，配置必备的设施、设备，管理规范，开展工作满足临床需要 （8分）11211、科室布局、工作流程科学合理（1）独立设置病理登记收发室、病理检材室（包括病理标本存放室）、冰冻切片室、病理技术室、细胞病理技术室、病理诊断室、病理档案室，面积满足临床病理工作需要（2）区域划分及区域内房间设置、人、物及洁、物流向科学合理2、设施、设备满足工作需要配置环保型取材台及标本存放柜、冰冻切片机、双目高级生物显微镜（每位病理诊断医师1台）、高精度石蜡切片机、组织脱水机、烘烤片机及漂片机，建立图文报告系统。设备、设施满足临床病理工作需要3、人员结构合理，具有相应资质并履行相应职责病理工作人员配置和岗位设置合理（病理诊断医师与开放床位数的比例及与病理技术人员含辅助人员比例符合规定见管理组“人力资源管理”），至少有2名诊断医师，其中1名具有中级专业技术职务，病理技术人员具有病理专业资质，满足临床病理检查及诊断流程和支持保障的需要,建立并履行相应职责布局和设置不合理不得分，缺一个部门扣0.5分区域划分或人物及洁物流向不合理各扣0.5分缺一项扣0.5分，扣完为止达不到要求不得分，一人履行职责不到位扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准 （病理管理 30分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和工作改进，严格执行标本核对制度 （7分）310.824、开展病理检查项目满足临床需要（1）组织学病理检查及诊断（2）细胞学病理检查及诊断（3）快速冰冻病理检查及诊断 现场核查所开展项目病理报告、病理切片、试剂及相应设备运行情况1、 建立病理质量管理组织，健全并落实各项管理制度（1）病理科工作制度 （6）病理科技术工作规范（各种技术操作步骤）（2）病理科核对制度 （7）病理科物品及危险品管理制度（3）病理科疑难病例会诊制度 （8）病理实验室管理制度（4）病理科质量管理制度 （9）病理科设备管理制度（5）病理科档案管理制度 （10）病理检查标本管理制度2、 持续改进病理质量（1）病理技术人员每日检查组织标本脱水质量及切片染色质量，有记录，并进行月度分析现场抽取10个组织块，检查组织脱水情况，并核查月度分析报告及相关记录（2）切片质量优良率90现场抽查10张当天的HE切片，评价HE切片质量，确定切片等级（病理常规石蜡包埋HE染色切片质量标准及评分表见附件38）一项未开展扣1分组织不健全、无制度均不得分，缺一项制度或一项制度未落实各扣0.2分，可以倒扣分做不到不得分，无记录或分析各扣0.4分每低2扣0.2分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准 （病理管理 30分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、严格审核制度，病理报告及时、准确、规范，提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率 （8分）1.21 12 （3）病理科执业人员须参加省级或省级以上专业岗位培训，培训率达到当年度要求随机抽查专业岗位培训证书3、落实病理检查标本接收及核对制度现场核查标本接收、标本检材及记录、切片与蜡块核对、切片核对等制度落实4、使用专用病理检查申请单并规范填写患者基本情况：姓名、性别、年龄、送验单位、门诊号/住院号、送验日期、取材部位、标本数量临床情况：病史、化验结果、影像学检查、手术所见、既往病理学检查及临床诊断随机抽检10份病理检查申请单1、病理诊断报告及时，时限符合要求（疑难及需进一步检查的病例除外）：（1）小活检标本3个工作日内报告（2）手术大标本5个工作日内报告（3）细胞学（包括脱落细胞学、穿刺细胞学、液基细胞学）2个工作日内报告（4）术中冰冻组织病理检查与诊断，自接到送检标本到出具结果时间30分钟随机抽取30份各类病理诊断报告单进行核查达不到要求不得分，培训率每低于年度标准5扣0.4.4分一项落实不规范扣0.25分未使用专用病理申请单不得分，一份填写不规范扣0.2分，扣完为止报告时限一项不符合要求扣0.5分，可以倒扣分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准 （病理管理 30分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、病理切片、蜡块保存符合要求 （4分）23 121 12、病理诊断报告准确、规范（1） 病理诊断报告必须由取得病理执业医师资格的医师签发（2）病理诊断报告书写符合医疗文书规范要求：报告书写规范、内容齐全、描述准确，有报告者及审核者双签字随机抽30份病理报告单进行核查3、冰冻切片与石蜡切片诊断符合率95%现场抽查20份冰冻切片及相应石蜡切片，核查诊断符合率、每月统计冰冻切片与石蜡切片的病理诊断符合率及分析报告1、 组织石蜡包埋块、切片等分类科学，管理规范（1）病理切片及蜡块保存符合要求。配置易于清洁和查找的密闭式病理切片和蜡块存放柜，存放房间温度及湿度符合要求，切片无霉变，蜡块无虫蛀或融化变形（2）病理档案资料保存时限符合卫生部病理科建设与管理指南要求，管理规范随机调阅20例切片及蜡块，检查保存时限，查看切片借阅记录2、文字资料装订成册，规范保存病理申请单及病理报告底单按规定装订成册，标注年份及起始编号，保存时限符合要求做不到不得分一份病理报告书写不规范扣0.5分，扣完为止符合率每低2、无月统计分析报告各扣0.5分不合要求不得分做不到不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准 （病理管理 30分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分5、环境保护及人员防护符合要求 （3分）10.30.30.40.80.21、环境保护：（1）病理检材室（含病理标本存放室）、病理技术室、细胞病理技术室等有良好的通风及排毒设施，室内空气中甲醛及二甲苯浓度符合国家环境卫生安全标准（2）保持取材台清洁，每班次工作结束后，须对取材台表面及地面进行清洁和消毒。污染严重时应及时清洁、消毒（3）病理检材剩余标本须置于专用密闭容器保存，保存时间2周（4）病理废弃标本需置于双层医疗废物包装袋内，封扎袋口有警示标识；病理废液置于专用容器，由专人负责回收至医院医疗废物暂存处2