病理 评审标准.doc

病理现场评审方法4171病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。41711【C】查阅文件；病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。1.病理科设置满足医院功能任务需要。按病理科建设与管理指南（试行）要求，查医院设置病理科相关文件，包括工作场所、设备、人员建制等情况。病理科设置应满足医院功能需要；到医务、人事主管部门查看病理科医生及技术员名录；实地察看病理科设置及项目、工作开展情况；现场查看部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款；2.服务项目满足临床工作需求,至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。病理科服务项目表目录；访谈工作人员的工作内容；参观组织技术室、免疫组化室、手术中冷冻病理诊断室和细胞病理室；审核收费明细单，实地察看工作流程；抽查相关工作的病例各5份；3.所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。病理科服务项目表及收费清单；所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。；观察科室记账及医院收费程序，查看服务承诺及收费项目明确公示告知情况；抽查部分病例的收费情况；4.根据医院的资源情况,部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议,有明确的外包服务形式与质量保障条款。查看外包服务协议及相应资质，查看外包服务形式与质量保障条款；抽查外包服务的病例；【B】符合C,并独立开展尸体剖验。查看独立开展尸体剖验的资料、尸体解剖档案；查看独立尸解房、尸解设备和人员资质；查看尸体解剖记录、存档切片、蜡块和文字资料；抽查尸解病例2份；抽查相关人员，考核分析尸检的基本知识和结果解释；【A】符合B,并现场查看，病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度；病理科集中设置,统一管理。医院科室设置；查现场病理科的设置是否符合病理科建设指南；41712【C】病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。1.病理科布局合理,符合生物安全的要求,设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等,污染区、半污染区和清洁区划分明确,有缓冲区,有严格的消毒及核查制度。病理科消毒隔离工作制度、病理科消毒记录本；卫生员及病理科人员知晓消毒隔离工作制度；检查科室的布局；功能区的设置；生物安全相关情况（清洁区、缓冲区和污染区的划分；淋浴设施；消毒设施等）；2.有独立的淋浴间和淋浴设备。实地查看独立的淋浴间和淋浴设备；3.标本接收室、取材室,有紫外线灯等消毒设备。查看紫外灯的使用记录；实地查看标本接收室、取材室及紫外线灯等消毒设备。；【B】符合C,并有开展尸检固定场所,并符合规范要求,有相应的配套设施设备。查尸检室设置的相关规定；实地查看尸检场所，检查配套设备；【A】符合B,并病理科用房面积满足工作需要,环境达到安全防护标准。查看科室用房数据资料；查每年相关检测报告。；1.现场查看病理科面积与相关规定一致性；查看定期安全防护达标情况检测记录。；41713【C】病理科有必需的专业技术设备。1.病理技术室专业技术设备配置:查病理技术室专业技术设备配置的相关规定；检查各技术室设备清单；相关设备的使用、维护与维修记录；查病理科外检室设备使用及安装情况；现场查看各项设备配置及维修管理资料（型号；使用、维护、维修和年检记录）；(1)石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。(2)病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。(3)病理取材室:有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。(4)免疫组化室:实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。(5)标本存放室:专用标本存放柜。2.以上设备缺少2项。统计缺项；【B】符合C,并以上设备缺少1项。统计缺项；【A】符合B,并全部符合要求,且配备免疫组化自动染色机。病理科设备清单；统计缺项，免疫组化自动染色机要求完好工作;4172从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规定。41721【C】病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。病理科的人员配置合理,满足工作需要,有各级各类人员岗位职责。1.病理科医师岗位设置及职责规范；2.查看病理科人员配置资料；访谈50%以上工作人员所从事工作是否符合岗位设置；病理科工作人员数量以及工作是否与所在医院工作量相符；20%以上工作人员岗位职责；【B】符合C,并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。查阅年度考核记录；访谈各级病理医师2-3人岗位职责知晓及履职情况；现场提问岗位职责知晓情况；【A】符合B,并病理科医师按照每百张病床1-2人配备,技术人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。1.查看医院相关资料（开放床位数）；2.科室医生和技术员的数量及比例；达到或基本达到规定要求(80%),并梯队合理，职责明确；41722【C】由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格,经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。查出具病理诊断报告医生的资质，专业技术培训、进修相关证明材料；访谈5%以上医师所从事工作是否符合相应资质；随机抽查病理诊断报告，并与相关资料核对；随机抽查部分5份病理报告签发医师资质；2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格,并有5年以上病理阅片诊断经历。快速病理诊断医师执业资格及技术职务任职资格档案；调查访谈目的：明确从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作的医师符合规定资质。调查的形式与基本要点：普遍调查、典型调查与个案调查相结合的形式。基本要点是通过访问与观察获得资料。；随机抽查部分5份冰冻病理报告签发医师资质；3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师,不得出具病理报告,包括细胞病理学报告。查阅人事部医师职称名录、病理科医师人才培养计划文件；调查访谈目的：明确从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作的医师符合规定资质。调查的形式与基本要点：普遍调查、典型调查与个案调查相结合的形式。基本要点是通过访问与观察获得资料。；快速病理诊断医师出具专业技术资格证书；抽查10名医师，查资格证书；抽查5份细胞病理报告；4.科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。查看科室主任的资料，包括专业技术职务任职资格，工作年限，学术水平的证明资料等；科主任是否有副高级专业技术职称；副高级及高级病理学专业技术资格证书；【B】符合C,并1.有病理科医师人才培养计划,并落实。查病理科医师人才培养计划及落实情况的相关材料；访谈20%以上人员对培训计划及考核制度的满意反应；2.有完善的医师专业水平定期考核制度。1.医师专业水平定期考核制度；2.医师定期考核记录；病理科住院医师考试试卷；【A】符合B,并有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师,病理诊断经验丰富(10年以上),在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务。查看科室主任的资料，包括专业技术职务任职资格，学术团体任职，工作年限，学术水平的证明资料等；病理科正高级医师出具省级以上病理学术团体常委以上任职证明；查病理科高级职称医师配备情况；41723【C】由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定。1.病理技术人员应当具有相应的专业学历,并接受继续教育与技能培训。1、查病理科人事档案及资格证书、培训证书；。2、查病理科工作人员授权表。3、查病理科相关各专业的质量与时限的相关规定。；4.查看人事科病理技术人员专业学历资料，及继续教育与技能培训资料；1、访谈技术人员2-3人岗位职责及履职情况。2、查细胞学技术人员1-2名细胞涂片的质量与时限要求。；抽查10名员工，查继续教育证书和培训记录本；抽查20%技术人员所从事工作是否符合相应资质；2.细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作的,有质量要求与完成时限。查看相关人员的资质及岗位资料；查看技术人员制作的完成时限要求；明确制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测的工作是否由具备病理专业资质的技术人员从事，以及调查其质量与时限符合相关规定。实地观看相关技术工作，考察技术员的工作与其岗位和资质的一致性；抽查其中5项目是否由具备病理专业资质的技术人员制作以及其质量与时限符合相关规定；3.有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。查看病理科有无病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序；4.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。抽查10名病理科工作人员，查授权情况；【B】符合C,并1.继续教育与技能培训人员90%。查参加继续教育与技能培训人员的名单90%；抽查10名员工，查继续教育证书和培训记录本；2.对技能培训考核不合格人员,有再培训的记录。查看人事科病理技术人员继续教育和技能培训资料，对不合格人员有再培训的记录；【A】符合B,并对授权的工作人员有再评价、再授权。查对授权的工作人员有再评价、再授权的相关记录资料；4173有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。41731【C】有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告,保证有害气体浓度在规定许可的范围,每年至少有一次院外年度检测报告。甲醛、二甲苯空气浓度监测报告查病理科对取材室、切片室对甲醛、二甲苯检测报告；查检测单位的资质认证资料。（预防）；现场考察并查阅相关检测报告；定期进行取材室、切片室等甲醛、二甲苯浓度监测工作废弃物处理程序的抽查定期进行工作环境和工作人员职业安全防护检查；2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序,确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理,严禁随意倾倒入下水道。病理医疗废物管理制度、废弃有害液体回收制度与流程、废弃有害液体处理档案查废弃有害液体统一回收相关制度与程序；查回收单位资质（预防）；病理科技术人员知道制度及流程调查访问病理科专职人员回收过程（预防）；实地查看对有害液体统一回收的流程是否符合规范；3.严格区分污染区、非污染区。【12】4严格区分污染区、非污染区。；【3】调查访谈目的：明确病理工作环境符合病理科建设与管理指南（试行）要求。调查的形式与基本要点：普遍调查、典型调查与个案调查相结合的形式。基本要点是通过访问与观察获得资料。；【1】查看污染区、非污染区的分区情况；【2】同上；【4】病理科查看专用废液回收仪器有专用回收设施（预防）；【5】查看污染区、非污染区的分区情况；【6】实地观察是否有两区的区分；【7】查看污染区与非污染区区分情况；【8】实地查看布局；【10】实地查看；【12】总务处、感染控制办公室；4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。查看易燃品、剧毒化学品管理规范，易燃品、剧毒化学品登记本；到病理科查看是否有严格分区；查看工作区和生活区分区情况（预防）；查易燃品、剧毒化学品管理措施和登记资料；考核部分人员相关知识及、及应急能力；5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。人力资源部提供员工体检记录；查工作人员职业安全防护的相关规定；访谈病理科工作人员有无定期体检；【B】符合C,并1.病理取材应按照“P2”级实验室设计,应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。查阅无环境污染事件和职业损害事件发生文件；了解实验室的级别，查看病理取材室的设备；查看洗手水池和洗眼器的安装和使用情况；2.主管部门履行监管职责,对存在问题与缺陷的提出改进措施。查监管职能与监管材料；【A】符合B,并环境保护及人员职业安全防护资料完整,符合标准要求,无环境污染事件和职业损害事件发生。环境保护资料人员职业安全防护资料环境污染事件报告记录本职业损害事件报告记录本；查阅规范病理诊断的相关制度与流程；调查无环境污染事件和职业损害事件发生；4174及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。41741【C】病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。1.有规范病理诊断的相关制度与流程。查看有无规范病理诊断的相关制度与流程；病理诊断医师是否知道诊断制度及流程，是否按其操作；查资料和现场考查各类工作制度是否健全落实，抽查20份病理诊断申请单存根；2.病理医师进行诊断前,核对申请单和切片核查是否相符。1.查资料和现场考查各类工作制度是否健全落实，抽查20份病理诊断申请单存根；2.查看核对申请单和切片核查是否相符；3.查看相关的制度或SOP文件；病理医师诊断前是否对申请单及切片进行核查；实地观察病理医师的诊断工作是否进行了核对；核对申请单和切片核查是否相符；抽查病例有上级医师会诊制度，并有相应记录。；被查医院提供5例核查相关记录；3.阅读申请单上所有填写的内容,对于不清楚的内容及时联系送检医师。病理医师遇到申请单内容不清楚时如何处理，是否及时联系送检医师；实地观察病理医师的诊断工作是否进行了核对；查资料和现场考查各类工作制度是否健全落实，抽查20份病理诊断申请单存根；4.阅片时必须全面,不要遗漏病变。随机观察医师的诊断工作，抽查已完成诊断的病例5-10例；抽查病例疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名；抽查病理报告和相应切片；5.有上级医师会诊制度,并有相应记录。查病理会诊制度与流程；查会诊记录；6.因特殊原因迟发报告,应向临床医师说明迟发的原因。迟发报告的管理制度和报告记录；通过与医师交谈了解与临床沟通的情况；抽查5例迟发报告及记录；7.疑难病例,应由上级医师复核,并签署全名。查疑难病例相关记录；抽查10份疑难病例报告，查签名情况；8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。查相关制度；看SOP文件（分析中涉及病理诊断报告的部分内容）；询问临床医师病理医师能否对所出具的报告进行解释说明；查临床科室的接收时间；1.抽查病例，请诊断医师进行解释；2.抽查10份病理诊断报告，查报告解释说明；3.抽查5例迟发报告及记录；9.有科内疑难病例会诊制度(2名以上高级职称人员参与),并有相应的记录和签字。1.科内疑难病例会诊制度；2.科内疑难病例会诊会议记录本；3.查阅会诊制度并有相应的记录和签字；10.常规诊断报告准确率95%。查看科室的病理诊断室内质控资料；抽查病例；抽查10份常规诊断报告书；【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。查阅制度得到有效执行记录；2.常规诊断报告准确率97%。查看科室的室内质控资料；常规诊断报告准确率99%；抽查10份常规诊断报告书；3.主管职能部门对相关制度落实有监管,重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。查阅监管记录；访谈2名肿瘤外科医师了解病理诊断质量；诊断室实地访视病理诊断、复查及科内会诊流程；查看医院年度记录中相关内容；抽查病理报告；【A】符合B,并1.常规诊断报告准确率99%。查阅诊断报告及监管记录；查常规诊断报告准确率99%；抽查病理报告；2.根据监管结果分析,持续改进病理诊断质量。查看诊断报告及监管记录，监管结果分析报告病例诊断质量改进措施；1.持续改进的个案；2.去质管科查看季（年）度记录；41742【C】病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定。查病理诊断报告书写制度及书写规范；随机抽查20份病理诊断报告存根；抽查病例；抽查部分报告查看是否格式统一、规范；(1)病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和(或)住院号。查阅已签发报告是否相符；查病理诊断报告单格式是否符合规定；抽查病例报告医师签名（盖章），报告时间。；随机抽查病案、病理底单与正式病理报告，查看是否相符；(2)标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。(3)其他需要报告或建议的内容。部分需要额外增加的内容的规定以及执行情况；抽查病例有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。；(4)报告医师签名(盖章),报告时间。科室关于报告时间以及医师签名（盖章）的规定和执行情况；查看处于工作状态中的人员执行核对的情况；询问病理诊断报告单格式是否符合规定；抽查病例；(5)病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整,用中文或者国际通用的规范术语。查阅已签发报告内容的表述和书写是否准确和完整，是否用中文或者国际通用的规范术语；抽查病例严禁伪造病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。；2.有病理诊断与临床诊断不符合时,涉及病变部位或病变性质,需重新审查。科室关于临床病理不符的相关规定以及执行情况，有无重新审查制度；随机抽查病理诊断报告存根；病理医师遇到病理诊断与临床诊断不符时如何处理；1.查病历：病理诊断与临床诊断不符合重新审查的记录；2.抽查病例原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明；科室提供5例相关记录；3.病理诊断报告应在5个工作日内发出,疑难病例和特殊标本除外。科室关于报告时限的规定；随机抽查病理诊断报告存根；病理诊断报告出具时间；抽查10份病例，了解从收到标本到报告签发的时间是否在规定范围内；4.严禁伪造病理诊断报告,不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。查阅科室相关制度；询问患者或临床医师，是否接到空白病理学报告书；随机抽查病理诊断报告存根；病理诊断报告不得伪造，不得提供有病理医师签名的空白病理学报告书；随机抽查病案、病理底单与正式病理报告的送检时间和报告时间；5.原始样品过小或在采集过程中挤压严重,或取材代表性不够(如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球,肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等),影响正确的诊断,均需在报告中说明。样本情况说明规定；查阅相关制度病理诊断报告；随机抽查病理诊断报告存根；查病理报告：原始样品不符合规定影响正确诊断应在报告中说明；抽查小组织活检或专科活检的病理诊断报告5份，也可包含在前面的抽查病例中；6.病理诊断报告在5个工作日内发出85%。查看病理诊断报告在5个工作日内发出数是否86%。；随机抽查病理诊断报告存根；病理诊断报告在5个工作日内发出85%；抽查10份病历诊断报告，查时限；抽查部分报告查看是否相符；【B】符合C,并1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。查看有无完整的病理科管理制度和规定；查上述规定有效执行的记录；与科内诊断相关人员访谈，查看了解、执行情况；病理取材室及接收标本程序是否正确，切片环节玻片号码与蜡块号码一致；发报告环节中玻片号码与底单号码一致；书面报告资料与底单一致。访视主要程序、内容：实地察看工作流程，检查各项操作是否严格根据操作规程进行并做好资料核对工作；抽查工作人员重点访谈。；去质管科查看季（年）度记录；抽查病例病理诊断报告在5个工作日内发出95%，病理报告书书写内容与格式全部符合规范；随机抽查病案、病理底单与正式病理报告，插队患者临床资料与报告的符合程度；查阅病例报告系统，统计平均发出报告的时间，包括大标本与门诊小标本；查阅报告系统核对临床病理的符合率，并通过抽查病历检查有无误诊或漏诊；2.病理诊断报告在5个工作日内发出90%。病理报告书内容与格式书写合格率90%。查病理诊断报告的出具时间符合规定，在5个工作日内发出90%。病理报告书书写规范，合格率90%。；随机抽查病理诊断报告存根；随机抽查病案、病理底单与正式病理报告，插队患者临床资料与报告的符合程度；查阅病例报告系统，统计平均发出报告的时间，包括大标本与门诊小标本；查阅报告系统核对临床病理的符合率，并通过抽查病历检查有无误诊或漏诊；抽查10份病理诊断报告书，核对规定要求内容；【A】符合B,并病理诊断报告在5个工作日内发出95%,病理报告书书写内容与格式全部符合规范。查病理诊断报告的出具时间符合规定，在5个工作日内发出95%。病理报告书书写规范，合格率100%；随机抽查病理诊断报告存根；去质管科查看年度记录；抽查病例病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。；随机抽查病案、病理底单与正式病理报告，插队患者临床资料与报告的符合程度；查阅病例报告系统，统计平均发出报告的时间，包括大标本与门诊小标本；查阅报告系统核对临床病理的符合率，并通过抽查病历检查有无误诊或漏诊；抽查10份病理诊断报告书，核对规定要求内容；41743【C】有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。1.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序:查看有无有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序；抽查病例每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。；(1)病理报告发出后,如发现非原则性的问题,可以补充报告的形式进行修改。查病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度；检查病理报告补发的管理制度文件，病理报告发出后修改形式，病理报告底单修改情况，延迟报告的通知形式。；查看具有临床针对病理报告内容提出新的检测项目申请的病例，是否具有补充的病理报告。；抽查临床病例，主要内容：有无病理科延迟报告，在延迟报告中有无说明延迟原因；被查医院提供5例相关记录；(2)病理报告发出后,如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。查病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度；【1】查看病理诊断与临床情况不符的病例，是否具有更改的病理报告。；(3)每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程,并需在病理档案中有完整记录。补充或更改的病理报告内容：应具有前次报告的原始内容及发报告时间本次补充进行的检测结果，如：新检测的免疫组化、特殊染色、基因检测等的结果及检测时间；根据新增加的检测结果及前次病理资料进行综合分析而做出的病理诊断。；抽查临床病例，主要内容：有无病理科延迟报告，在延迟报告中有无说明延迟原因；(4)由于某些原因(包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)延迟取材、制片,或是进行其他相关技术检测,不能如期签发病理学诊断报告书时,需以口头或书面告知有关临床医师或患方,说明迟发病理学诊断报告书的原因。查病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序；抽查临床病例，主要内容：有无病理科延迟报告，在延迟报告中有无说明延迟原因；抽查相关病理诊断病例，看初步病理诊断内容；【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。1.具有病理迟发报告发出记录；2.补充、更改的病理报告、发出时间及原始病理报告内容及发出时间均有完整的电脑记录。；访谈1位临床医师对病理科报告质量及时效性满意程度；查看病理诊断报告存根；抽查临床病例，主要内容：病理科延迟报告，是否有医师签名；2.发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权,落实到人。查发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师的授权制度；访谈病理医生，提问是否清楚上述制度，补充、更改、延迟报告是否要医师签名。；查看病理诊断报告存根；抽查临床病例，主要内容：病理科延迟报告，是否有医师签名；抽查10份补充报告单签名医师授权情况；【A】符合B,并病理报告单签字与授权文件符合率100%。查阅病理报告单签字与授权文件；访谈3位临床医师对病理科报告质量及时效性满意程度；查看病理诊断报告存根；查病理报告：签字与授权文件符合率100%；抽查10份病例，了解签发报告医师与其岗位的一致性；抽查10份补充报告单签名医师授权情况；41744【C】有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。1.有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集,由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行,并严格执行无菌操作。细胞病理学技术制作规范及质量控制；执业医师资格证书及执业医师证书；查看有无完整的病理科细胞学标本采集的相关规范；查阅规范文件、操作记录；1.实地查看细胞标本采集规范文件，实地检查采集过程；跟踪从细胞采集，细胞制片，病理报告形成，病理报告发出是否遵循上述规范；2.实地查执行医师的资质、查操作是否规范；3.观察细胞穿刺操作过程；查看无菌操作过程；抽查病例细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。；抽查无菌操作；2.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程:查看有无完整的病理科细胞学诊断有关的制度与流程；抽查病例细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。；(1)核对申请单与涂片是否相符。查对细胞学筛查与细胞学诊断有相关制度和流程；细胞学诊断医师是否核对申请单与涂片；1.现场抽查申请单与涂片内容是否相符；2.抽查细胞采集人员对于细胞采集规范的熟悉程度，检查细胞制片人员对于标本处理是否符合规范；(2)细胞病理诊断报告在2个工作日内发出,疑难病例和特殊病例除外。查对细胞学筛查与细胞学诊断有相关制度和流程；抽查细胞病理报告发出的时间，检查细胞诊断报告签发情况；(3)细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行,由病理医师复审签字发出。抽查检查细胞诊断报告签发情况；(4)细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。抽查病例对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人；抽查细胞采集人员对于细胞采集规范的熟悉程度，检查细胞制片人员对于标本处理是否符合规范，检查细胞病理报告发出的时间，检查细胞诊断报告签发情况；【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。查看有无完整的病理科细胞学诊断有关的制度和规定；到病理科查看细胞学报告医师的相关资质证书；抽查10份病理诊断报告单，核对制度规定内容；2.对细胞病理学诊断报告的签发有授权,落实到人。1.查细胞病理学诊断报告授权制度；2.实地查看细胞标本采集规范文件，病理细胞学签发人员资质；3.查阅报告的签发记录；实地查看病理学报告的签发人是否经授权；细胞病理诊断报告单和报告底单，符合规定要求；3.抽查达到规定要求90%。查抽查达到规定要求90%；细胞病理诊断报告单和报告底单，符合规定要求；抽查10份病理诊断报告单，核对制度规定内容；【A】符合B,并抽查达到规定要求95%。查抽查达到规定要求95%；访谈1位临床医师对细胞病理科报告质量及时效性满意程度；细胞病理诊断报告单和报告底单，符合规定要求；41745【C】建立规范的院际病理切片会诊制度。1.有院际病理切片会诊的相关制度与流程。查看有无关于病理院际病理切片会诊的相关制度与流程；(1)具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊。访谈会诊医师；会诊室会诊排班表；查询报告发送时间，规范，会诊是否遵守物价标准等；可以电话随访病人了解诊疗情况；1.抽查参加会诊医师的资质证明（科室存档） 2.病理科会诊排班表；(2)对诊断时间较久的病例,应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准,对疾病进行一定的解释。(3)诊断意见必须有会诊病理医师的签字。每一份病理报告及病理报告底单均经会诊医师亲自签名或签章；查阅文件会诊收费必须严格执行物价规定。；抽取会诊报告底单及未自取报告；(4)需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时,应当向患方说明收费标准、检查需要的时间,并征得患方的同意。查院际病理切片会诊的相关制度；病理科查看会诊报告有无会诊医师签字；在会诊接待窗口访视工作人员的工作；抽取会诊室底单；(5)电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出,不得透露报告的内容,以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权,落实到人。查院际病理切片会诊的相关制度；病理科接受室人员，请问接到患者查询结果电话时如何回答及处理；实地查看电话咨询是否保护隐私；（1）实地观察电话咨询的处理；（2）直接拨打咨询电话测试；(6)会诊收费必须严格执行物价规定。查院际病理切片会诊的相关制度中会诊收费标准；查阅文件院际会诊资料完整，经过业务主管部门批准；到病理科会诊室，查看接受外院会诊的病理医师的资质证明；在收发室或会诊接待窗口访视工作人员的工作；查会诊收费目录与物价本核对；【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。查看有无关于病理院际病理切片会诊的相关制度与流程；查阅制度得到有效执行记录；检查制度执行情况；查看会诊报告存根；查院际病理切片会诊的病例；查会诊医师资质 查会诊医生的签字对患者的告知并要取得患者同意；2.院际会诊资料完整,经过业务主管部门批准。查院际会诊资料经过业务主管部门批准的记录；抽查10份院际病理会诊单；3.抽查达到规定要求90%。查抽查达到规定要求90%；查阅授权的本区域病理会诊中心文件；查看会诊报告存根；抽查病理会诊报告；【A】符合B,并1.抽查发现达到规定要求95%。查抽查发现达到规定要求95%。；2.病理科为卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位。1.病理会诊中心或牵头组织单位的相关授权的资料；2.查病理科授权批复文件；3.查阅文件病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程；4175临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。41751【C】有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程,并落实。查病理医师与临床医师随时沟通的相关制度及记录资料；查病理医师与临床医师沟通的记录资料；查验与临床联系沟通的电话记录和联系结果记录，评价执行情况。；被查医院提供5例相关记录；【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。查看是否有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程；2.定期(至少每季度一次)召开临床病理讨论会。查看有无临床病理讨论会制度与记录；【A】符合B,并临床科室对病理科的满意度高。查阅医院的临床科室对病理科的满意度调查表与反馈档案；临床医师及医院质评部门；抽查10名各临床科室医师，查临床科室对病理科的满意度；41752【C】支持下级医院解决病理诊断问题。1.有支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序。有病理会诊制度及记录资料；查阅病理会诊制度及值班安排；下级医院会诊制度与会诊记录；与对口支持医院病理科进行访谈；2.开展与下级医院日常病理会诊。实地了解进修医师的学习情况；抽查会诊记录；3.能够开展病理医师住院医师规范化培训。查病理医师住院医师规范化培训的资料；访谈病理科住院医师，询问是否参加规范化培训，如何培训及考核，调查满意度；了解住院医师的工作情况；抽查1-2位住院医师的月考核资料；【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。查进病理会诊制度及值班安排，培训资料，院外会诊记录，修医师和技术人员名单等；抽查10名员工，查培训记录本；2.接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训。查下级医院医师与技术人员进修规定；下级医院医师与技术人员培训计划及考核制度；电话访谈下级医院病理科接受培训情况；被查病理科提供病理医师、技术员详细名册；【A】符合B,并有近三年对下级医院病理医师与技术人员跟踪支持的计划与事实。查看有无对下级医院病理医师与技术人员跟踪支持的计划与资料记载；电话访谈下级医院病理科接受培训情况；被查病理科提供病理医师、技术员详细名册；4176科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。41761【C】病理检查的质量管理措施到位。1.由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组,负责本科室医疗质量与安全管理工作。查看人事科对病理科主任及质量与安全管理小组的成员配置文件；查科主任资质和质量与安全管理小组人员构成；与相关岗位责任人进行访谈；现场检查资料库房存档情况；抽验前一年科室室间质评成绩证书及反馈意见；有无对各岗位人员定期进行培训和考察；查看评价前两年参加省市质控评价和培训活动的资料；2.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。查质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规的管理文件资料；至少每季一次室内质控，并有完整记录和改进措施；3.有科室医疗质量与安全控制指标。查科室医疗质量与安全控制指标；4.有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。查医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度及相关记录；实地查看实验室的医疗废物的处理和生物安全设施；5.有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。查看科室内部质量管理方案，科室内部质量管理持续改进方案，科室内部质量管理控制流程；抽查医务人员调查知晓率；6.有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。查新增病理诊断技术应用管理制度；7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序查质量与安全管理培训教育的相关制度与培训资料；8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。与相关岗位责任人进行访谈；病理科人员是否知道岗位职责及相关流程；随机抽查考核各级各类工作人员；【B】符合C,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。查各项制度执行登记本；2.有合理的实验室室内质控规则,有判断差别出现原因的程序与应对措施。有效处理失控,详细分析失控原因,处理方法及评估临床影响。实验室室内质控规则差别出现原因判断程序与应对措施差别出现原因分析及处理方法分析制度；与相关岗位责任人进行访谈；对科室内医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件进行查阅；有无对各岗位人员定期进行培训和考察；【A】符合B,并质控资料完整,近三年的相关资料证实制度基本得到执行。查近三年证实制度基本得到执行的相关资料；与相关岗位责任人进行访谈；查看相关质控记录；抽查病例患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期；有质管科年度合格证书；41762【C】病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。1.有病理申请书书写的相关规定要求。查看1.病理科申请书书写相关规定;2.病理检查送检单.；随机抽查病理申请单；(1)患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。查病理申请书书写制度；病理科档案室查看申请书档案是