左股骨粗隆骨折

左股骨粗隆间骨折 基本资料 患者 陈本善 男 79岁 因 跌伤致左髋关节肿痛 活动不利5天 与于2002年9月11日17时50分由急诊收住入院 测 T37 7 P84次 分 R20次 分BP162 93mmHg 查体 左下肢外旋短缩畸形 左髋关节局部肿胀 压痛 纵叩痛阳性 髋关节活动功能受限 足趾活动 血循 浅感觉良好 X线示 左股骨粗隆骨折 肺部CT提示 两肺慢性支气管炎 胸腔积液 心脏B超提示 少量心包积液 既往有消化道出血病史 患者入院后给予左下肢皮牵引 完善各项常规检查 概念 系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折 多见于老年人 男性多于女性 约为1 5 1 属于关节囊外骨折 由于股骨粗隆部位的血液供应丰富 很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 但甚易发生髋内翻 解剖 病因 骨折多为间接外力引起 下肢突然扭转 跌倒时强力内收或外展 或受直接外力撞击均可发生 骨折多为粉碎性 老年人骨质疏松 当下肢突然扭转 跌倒造成骨折 分型 1 顺粗隆间骨折 型骨折线沿粗隆间延伸从大粗隆到小粗隆 骨折无移位 为稳定性骨折 型骨折线至小粗隆上缘 该处骨皮质压陷 骨折轻度移位 呈内翻变形 仍属稳定性骨折 型骨折线至小粗隆上缘 小粗隆呈蝶形骨块 内侧骨皮质重叠移位 呈髋内翻畸形 骨折不稳定 型骨折线从打粗隆至小粗隆上缘 大小粗隆各成为单独骨折块 呈粉碎性骨折 骨折极不稳定 2 逆粗隆间骨折骨折线自大粗隆下方斜向内上方行走 到达小粗隆上方 骨折线呈短斜形或螺旋形 小粗隆也可能成为游离骨折 骨折近端因外展肌与外旋肌群的作用 呈外展外旋位 远端因内收肌的牵引而向内 3 粗隆下骨折骨折线通过大小粗隆的下方 成为横形 斜形或锯齿形骨折 也可能轻度粉碎 4 波及股骨干的粗隆间骨折骨折包括粗隆间和股骨近端两部分 是由内翻应力和扭转暴力所引起 青壮年多见 骨折线为螺旋形或长斜形 骨折片为长三角形波及股骨干近端内侧连同小粗隆 有时骨折线延伸至股骨干中段 断端重叠移位 临床表现 1 外伤后局部疼痛 肿胀 压痛和功能障碍均较明显 有时髋外侧可见皮下淤血斑 伤后患肢活动受限 不能站立 行走 2 大粗隆部肿胀 压痛 伤肢有短缩 远侧骨折段处于极度外旋位 严重者可达90 外旋 还可伴有内收畸形 诊断依据 1 有外伤史 2 根据临床症状和体征 疼痛 压痛 外旋畸形等有助诊断 3 X线摄片可见骨折 皮牵引的护理 1 皮牵引前清洁患肢 向患者或家属解释皮牵引的目的和注意事项 消除患者顾虑 取得患者配合 2 遵医嘱规范实施皮牵引 将皮牵引套按要求固定于患者 在易受压部位垫棉垫加以保护 用牵引绳连接砝码于皮牵引套 牵引重量一般不超过5kg 过重易损伤皮肤或引起水疱 影响继续牵引治疗 3 维持有效牵引 每班检查牵引装置是否稳定 若有松脱随时调整 维持牵引体位 不随意增减牵引重量 每班测量伤肢长度 及时调整牵引重量和体位 防止过度牵引 4 仔细观察牵引力直接与皮肤着力点处皮肤有无感染及患肢末梢血液循环 活动 感觉等情况 冬季注意牵引肢体保暖 若发现局部感染 疼痛 麻木等异常 及时报告医生并协助处理 5 保持牵引皮肤完整性 保持患肢清洁 定时按摩骨隆突部位 6 保持患肢功能位并指导患者进行功能锻炼 防止发生并发症 如何观察指肢端血液循环 观察项目包括肢端皮肤颜色 皮肤温度 桡动脉或足背动脉搏动 毛细血管充盈情况 指 趾 活动情况以及病人的叙述 如有无疼痛 麻木的感觉等 检查毛细血管充盈情况的方法 用力按压指或趾甲 甲床出现苍白区 松开后又很快转红润为血液循环正常 如肢端皮肤颜色变深 温度下降 桡或足背动脉搏动减弱 毛细血管充盈缓慢 被动活动指 趾 引起剧痛 病人感觉肢体疼痛 麻木 说明发生了血液循环障碍 应及时查明原因 如是否包扎过紧 牵引重量过大等 须及时处理 术后功能锻炼 初期 术后1 2周 以患肢肌肉舒缩活动为主 目的是促进患肢血液循环 减轻肿胀 防止关节僵硬 利于骨痂生长 功能锻炼应循序渐进 以不感到疲劳和疼痛为主 1 术后6小时后 指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动 2 术后1 2天开始指导患者进行患肢足部的趾屈 背伸运动及踝关节的踝泵运动 每日2 3次 每次20 30min 指导患肢股四头肌等长舒缩运动 每日2 3次 每次20 30min 3 术后第3 5天可抬高上身20 30度 可逐渐进行膝关节的屈伸运动 动作轻柔 被动逐渐转为主动运动 同时可进行全身的功能锻炼 如手拉吊环等 中期 术后2周 4周 一般术后2周拆线 逐渐被动活动髋关节 但屈曲不宜超过90度 并在初期的基础上增加运动量和强度 后期 5 12周 对症锻炼 使肢体功能尽快恢复 6周内避免髋关节主动内收及屈曲 患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可确定 出院指导 1 下床活动时 务必有家人保护 注意安全 以防跌倒再次损伤 2 骨折愈合不牢固时 应始终保持患肢外展位 忌内收 3 继续加强患肢的被动功能锻炼 患肢按摩 活动踝关节和膝关节 髋关节活动角度不宜超过90度 4 定期复查 术后2周拆线 1月后复查 遵医嘱扶拐下地 患肢不负重 2 3个月复查 X线摄片示骨折愈合牢固后 可弃拐负重行走 病人出现哦呕血 黑便 胸闷 心悸等情况 血压下降 心率加快 皮肤湿冷 面色苍白 肠鸣音亢进 消化道大出血急救流程 1 平卧位 头偏向一侧 稳定情绪 2 禁食 3 建立两条以上大静