肺癌的护理查房.ppt

肺癌的护理查房 805A区唐艳青 护理诊断 P1疼痛P2气体交换受损P3体液过多P4活动无耐力P5营养失调P6水电解质紊乱P7自理能力缺陷P8有引流效价降低的可能P9皮肤完整性受损的危险P10有加重感染的危险P11焦虑 护理措施 2015 疼痛 与癌细胞浸润 肿瘤转移有关1 评估疼痛的部位 性质 程度以及止痛效果 使疼痛加重或减轻的因素 影响病人对表达疼痛的因素 疼痛对金石 睡眠 果冻等日常生活的影响程度 2 避免加重疼痛的因素 预防上呼吸道感染 尽量避免咳嗽 必要时给予止咳剂 指导和协助胸痛病人用手或枕头护住胸部 以减轻深呼吸 咳嗽或变换体位引起的疼痛 护理操作动作应轻柔 避免给病人带来痛苦 3 用药护理 疼痛明显是 口服止痛药 给药遵循WHO推荐的按阶梯给药 注意观察用药的效果 预防不良反应 4 心理护理 倾听病人的诉说 教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧 与病人家属配合做好病人的心理护理 调整病人情绪 护理评价 住院期间病人疼痛得到控制 护理措施 2015 气体交换受损与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张 气体交换面积减少有关1 给氧 给予中低流量氧气吸入 注意用氧安全 避免吸入氧浓度过高 鼻导管吸氧 氧浓度28 30 1 5 2L min 时间每天 15h 密切观察缺氧症状有无改善 2 减少氧耗 注意休息 避免疲劳3 促进呼吸功能 做好胸穿的术前 术后 和术中护理 监测病人穿刺后的反应 预防并发症的发生 取半卧位或患侧卧位 减少胸水对健侧的压迫 指导腹式呼吸锻炼 注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度 监测血氧饱和度或动脉血分析 护理评价 心率 呼吸频率 节律在正常范围 动脉血气分析值好转 护理措施 2015 体液过多与低钠血症有关1 减轻水肿 轻度水肿病人应限制其活动量 严重水肿病人应卧床休息 限制钠盐和水分的摄入量 轻度水肿病人钠盐的摄入量一般限制在6克以下 严重水肿这应限制在1克以下 除了低盐饮食外 还要限制含钠量高的食物及饮料 低盐饮食味道较差 应经常变化烹饪方法 并可使用一些调味品 如醋等 以改善低盐饮食的味道 增进食欲 水肿消失后宜维持含钠较低的饮食 即每日钠盐摄入量限制为5 7克 严格限制钠摄入量的患者 一般来说水分可不必加以严格限制 但严重水肿病人应酌情限制水分的摄入量 2 观察病情变化计算和记录出入液体量 可了解每日液体平衡状况 检查水肿的部位 估计病人情况发展及对药物治疗的反应 测量体重 通常安排在美日早晨起床排尿后 进早餐前 排便前并同用一种 同一时间测 以保证每日体重可比性 3 用药管理遵医嘱给予人血白蛋白10mg静注 速尿20mg静推 隔天一次 用药期间记录每日尿量 观察水肿有无消退 症状有无减轻 以估计疗效 观察药物的反应 4 减少水肿对机体的影响严重水肿尤其伴有大量胸腹水的患者 原则上取坐位或半卧位 下肢局限性水肿者患肢抬高可减轻水肿 阴囊水肿者可用托带托起阴囊以利水肿消退 皮肤护理 保护水肿皮肤免受损伤 应给病人穿用质地柔软 能吸汗的衣服及被褥 将病人常用的物品放置在随手可取之处 防止发生皮肤的擦伤及外伤 注意皮肤粘膜的清洁 防止感染 护理评价 住院期间水肿好转 护理措施 2015 活动无耐力与长期卧床 营养不良以及动力不足有关1 卧床休息 尤其在急性期 减少不必要的体力活动 2 耐心解释 消除紧张 不安 顾虑心理 使之配合治疗 得到充分的休息时间 3 根据病人的需要协助日常生活活动以减少能量消耗 活动前后监测血压 心率 呼吸等病情的变化 4 鼓励病人能在耐受的活动范围内坚持身体活动 共同制定计划 指导病人逐渐增加活动 当活动量增加时给予鼓励 5 鼓励病人在床上进行主动肢体活动以保证肌肉的张力和关节的活动范围 加强巡视 观察病人活动耐力是否增加 病人外出检查时护士陪同 6 帮助病人被动活动肢体每天2次 每次20分钟 病人在活动时如出现呼吸加快或呼吸困难 脉搏过快或血压异常改变 胸痛 眩晕等反应 应立即停止活动 护理评价 病人活动能力较前提高 能在床上自主活动 护理措施 2015 营养失调与低蛋白血症 癌肿致集体过度消耗 入量低于机体需要量有关1 评估病人营养状况及以往进食习惯 请营养师为病人制订营养处方 按处方要求及时准确提供各种需要 2 指导进食低脂低盐低糖的清淡饮食 多吃新鲜蔬菜 优质蛋白食物 少量多餐 戒烟酒 创造清洁舒适的进餐环境 有吞咽困难时给予流质饮食 进食宜慢 3 其他支持疗法静脉营养 补充氨基酸和白蛋白 护理评价 热量供给在2000千卡以上 体重不低于标准体重的20 无低蛋白血症发生 护理措施 2015 水电解质紊乱与低钠血症 胸腔引流管致非正常失水较多 使用利尿药有关1 评估病人生命体征 皮肤弹性 尿量并准确记录24小时出入量 尿量及出入超 危重病人监测入量 保证24小时入量至少为2000ml 监测出量 尿量至少为1000 1500ml 2 严密观察临床表现 监测心电图变化 及时发现高钾 低钾 酸中毒等变现 协助医生处理 定时监测血清电解质 尿素氮 肌酐 血红蛋白 血浆渗透压等 如有异常及时汇报医师和处理 3 告知病人咖啡 茶 果汁具有利尿作用 可导致水电解质紊乱 体液丢失 应尽量少饮用 4 保持静脉通路通畅 每日补充丢失的液体量及补充所丢失的电解质 5 针对危重病人 严密观察生命体征及心电图变化 定时监测血钾等电解质 有异常及时处理 及时采集血标本测血气分析 监测动脉血氧分压 动脉血二氧化碳分压 使用利尿剂 地高辛等药物治疗 随时监测电解质变化 6 根据病情遵医嘱调整病人饮食及治疗方案 护理评价 病人不适得到处理 水电解质在正常范围 护理措施 2015 自理能力缺陷与绝对卧床休息 依赖度高有关1 协助病人完成一切起居生活 如 饮食 洗漱 大小便 2 患肢被动伸屈活动及肌肉按摩4次 日 每次20分钟 每2小时翻身一次 维持肢体功能位 3 协助病人完成力所能及的活动 指导病人选择自理方法 护理评价 主动接受并配合护理人员给予全部护理 在护士协助下完成力所能及的活动 一切生活需要得到满足 护理措施 2015 有引流效价降低的可能与留置胸腔引流管 引流管堵塞 折叠 引流管脱出引流管位置放置不当 引流袋位置过高 过低有关1 妥善固定引流管 记录引流管置入的深度每班交接 翻身 大小便或搬动时防止牵拉滑脱或倒流 和病人解释 加强看护防止病人意外拔管 2 引流袋的高度应正确 观察引流情况 每2小时一次 每2小时挤捏引流管一次 防止扭曲 折叠 保持引流管通畅 观察记录引流管引流物的性状和量 引流量快或多 或无引流物引出时 及时汇报医师并记录 3 观察伤口敷料是否干燥 如渗液多时及时汇报 观察伤口周围皮肤粘膜是否发红 破损 及时处理 4 每周2次更换引流袋 严格无菌操作原则 更换时先将管腔夹闭 防止倒流或空气进入 如需做引流管内注入药物或管腔冲洗时严格无菌操作原则 5 根据引流管的作用 严格按照拔管时间 拔管指征进行拔管 凡士林纱布覆盖敷料固定 护理评价 置管期间 引流管通畅 引流有效 护理措施 2015 皮肤完整性受损的危险与营养缺乏 长期卧床有关1 每2小时翻身拍背 动作轻柔 避免拖 拉 推等动作 骨隆突处垫以气圈 红花酒精按摩并保持床铺清洁 干燥 平整 无碎屑 2 每天温水擦浴1 2次 并按摩受压部位 观察全身皮肤情况 如有异常 及时处理 每周一次定时修剪指甲 防止病人不自主抓伤皮肤 3 告知病人及家属 勿使用热水袋护理评价 住院期间皮肤完整无破损 护理措施 2015 有加重感染的可能与胸穿 抵抗力下降有关1 监测病人有无感染的症状及体征并指导病人及家属认识感染的症状及体征 2 监测化验结果 发现有无异常 严格执行无菌技术操作 预防交叉感染 遵医嘱给予抗生素 3 严格陪伴 探视制度 减少去除感染源 护理评价 住院期间无感染发生 护理措施 2015 焦虑与担心手术预后 担心医术 家庭顾虑 经济因素 环境改变 角色改变有关1 热情接待病人 详细做入院介绍 介绍床位医生和护士 介绍同室病友 消除陌生感 2 评估焦虑的程度 了解引起焦虑的具体原因 鼓励病人说出焦虑的想法和感受 予以移情性确认 疏导和支持 告知同种病例成功手术的事实及医师良好的医