中医病历范本

入入 院院 记记 录录 姓名 王瑞洲 出生地 潍坊美林公司 性别 男 职业 退休 年龄 79 岁 入院日期 2012 4 13 9 00 民族 汉 记录日期 2012 4 13 11 00 婚况 已婚 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 清明 主诉主诉 颈项部疼痛不适伴头痛 10 天 现病史现病史 患者 10 天前无明显诱因出现颈部疼痛不适 时轻时重 劳累后加重 休息后减轻 曾于家中口服药物治疗 效果欠佳 现为求系统治疗来院 入院见 颈部疼痛不适 头痛 纳眠可 二便调 既往史既往史 既往冠心病史 10 年 慢性支气管炎病史 8 年 否认 肝炎 结核 等传染病史 否认重大外伤手术史 否认输血史 否认药物及食物过敏史 预防接种史不详 个人史个人史 生于原籍 久居本地 无外地长期旅居史 否认疫源疫区接触史 生活条件可 作 息规律 否认烟酒等特殊不良嗜好 婚育史婚育史 适龄婚育 家人体健 家族史家族史 否认家族遗传病史 中医望 闻 问 切 中医望 闻 问 切 患者面色红润 形态正常 语声有力 气息匀称 舌质淡红 苔薄 白 脉涩 以上情况属实 患者或家属签名 时间 2012 4 13 11 00 体体 格格 检检 查查 T 36 5 P 78 次 分 R 17 次 分 Bp 130 70mmHg 老年男性 神志清 精神可 营养中等 形体适中 自主体位 查体合作 步行入病房 全身皮肤粘膜无黄染 出血点 浅表淋巴结未触及肿大 头颅无畸形 双眼睑无水肿 结 膜无充血 巩膜无黄染 瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳鼻无畸形及异常分泌物 口唇 无紫绀 牙龈无肿胀 伸舌居中 咽部无充血 双扁桃体无肿大 颈部对称 无颈静脉怒 张 颈软 气管居中 甲状腺不大 未闻及病理性杂音 胸廓无畸形 双侧呼吸动度一致 触觉语颤正常 未触及胸膜摩擦感 双肺叩诊呈清音 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心前区无隆起 心尖搏动无弥散 未触及震颤 心浊音界不大 心率 78 次 分 律齐 各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平坦 无腹壁静脉曲张 柔软 腹部无压痛 反跳痛 肝脾肋下未触及 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 肛门 直肠 外生殖器未查 脊柱四肢 无畸形 关节无肿胀 无活动障碍 双下肢无水肿 专科检查 专科检查 颈椎生理曲度可 C2 7 棘突左侧压痛并头部放射痛 冈上肌压痛 椎间孔挤压 试验阴性 臂丛牵拉试验阴性 叩顶试验阴性 腹壁反射 肱二头肌 肱三头肌 膝腱 跟腱反射正常 霍夫曼征阴性 巴氏征 脑膜刺激征阴性 辅助检查 辅助检查 2012 4 13 心电图 1 窦性心动过缓伴不齐 2 频发房性早搏 3 QRS 波群低电 压 肢导 4 V4 6 导联 ST T 改变 2012 4 13 颅脑 CT 平扫 右侧腔隙性脑梗塞 2012 4 13 颈椎张口正侧位片 颈椎退行性改变 初步诊断 中医诊断 初步诊断 中医诊断 痹症 寒湿阻络 西医诊断 西医诊断 1 颈椎病 2 腔隙性脑梗塞 医师签名医师签名 首次病程记录首次病程记录 病理特点 病理特点 1 老年男性 既往冠心病史 10 年 慢性支气管炎病史 8 年 否认 肝炎 结核 等传染病史 否认重大外伤手术史 否认输血史 否认药物及食物过敏史 预防接种史不 详 2 患者 10 天前无明显诱因出现颈部疼痛不适 时轻时重 劳累后加重 休息后减轻 曾于家中口服药物治疗 效果欠佳 现为求系统治疗来院 入院见 颈部疼痛不适 头痛 纳眠可 二便调 3 体检 T 36 5 P 78 次 分 R 17 次 分 Bp 130 70mmHg 一般情况可 心肺腹 无异常 4 专科检查 颈椎生理曲度可 C2 7 棘突左侧压痛并头部放射痛 冈上肌压痛 椎 间孔挤压试验阴性 臂丛牵拉试验阴性 叩顶试验阴性 腹壁反射 肱二头肌 肱三头肌 膝腱 跟腱反射正常 霍夫曼征阴性 巴氏征 脑膜刺激征阴性 初步诊断 中医诊断 初步诊断 中医诊断 痹症 寒湿阻络 西医诊断 西医诊断 1 颈椎病 2 腔隙性脑梗塞 诊断依据 诊断依据 1 中医辨病辩证依据 中医辨病辩证依据 老年男性 常年劳作 筋脉损伤 筋脉不固 复感受风寒湿邪侵袭 阻滞经络 不通 则痛 故颈项部疼痛 舌淡苔薄白脉弦均为寒湿阻络之征 本病应与痿证相鉴别 后者以 四肢关节肌肉瘦削 痿软无力不可用为主 故可鉴别 2 西医诊断依据 西医诊断依据 1 颈项部疼痛不适伴头痛 10 天 2 颈椎生理曲度可 C2 7 棘突左侧压痛并头部放射痛 冈上肌压痛 椎间孔挤压试验 阴性 臂丛牵拉试验阴性 叩顶试验阴性 腹壁反射 肱二头肌 肱三头肌 膝腱 跟腱 反射正常 霍夫曼征阴性 巴氏征 脑膜刺激征阴性 3 辅助检查 012 4 13 心电图 1 窦性心动过缓伴不齐 2 频发房性早搏 3 QRS 波群低电压 肢导 4 V4 6 导联 ST T 改变 2012 4 13 颅脑 CT 平扫 右侧腔隙性脑梗塞 2012 4 13 颈椎张口正侧位片 颈椎退行性改变 鉴别诊断 鉴别诊断 1 中医鉴别诊断 1 疾病鉴别 本病应与痿症相鉴别 后者多以筋脉肌肉关节瘦削 痿软无力为特 征 故可鉴别 2 症候鉴别 本病应与气滞血瘀相鉴别 后者以气血痹阻不通 遇情绪不良加重 为特征 故可鉴别 2 西医鉴别诊断 本病与腰椎骨折鉴别 后者多有外伤史 疼痛较剧烈 腰椎间盘 CT 可见骨折影 响 故可鉴别 诊疗计划 诊疗计划 1 针灸科护理常规 级护理 2 以针