管理服务协议(样式).doc

*社区卫生服务机构家庭健康管理服务协议（样式） 编号：甲方： 乡（镇） 村 户主 家庭成员 人 联系电话 乙方： 社区卫生服务中心（站）一、签约须知：1、甲乙双方在自愿选择、平等协商的基础上，签订本协议。2、协议签订后，甲乙双方必须共同遵守。乙方必须按照协议内容，提供相应服务；甲方必须按照协议内容，支付相应费用。甲方支付费用后，乙方提供相应服务。二、内容：1、甲方自愿选择 元标准的家庭健康管理服务包，并向甲方交纳 元的家庭健康管理费用。2、乙方按照甲方自愿选择签订的家庭健康管理服务包内容，为乙方提供全部服务；3、本合约书一式两份，甲乙双方各持一份；4、本合约有效期一年，自签订之日起生效。有效期从： 年 月 日至 年 月 日；甲方（签字）： 乙方（盖章）：地 址： 责 任 医 生：电 话： 电 话：签约时间：附件4家庭健康管理服务包一、普通家庭健康管理服务包（一）基础服务包1年费用标准：10元/人2服务内容： 全年门诊服务免收挂号费，享受社区“零利润”优惠药品； 制定家庭健康保健计划，指导家庭成员自我保健； 免费提供电话咨询，免费赠送健康宣传资料； 免费为家庭中的慢性病患者进行康复指导； 开展家庭健康随访（上门或电话），每年不少于2次，有完整的随访记录； 免费提供一次家庭成员常规健康体格检查,计算体重指数,给予健康指导(不包含仪器、实验室检查)； 协助联系转诊医院及预约专家门诊，做好双向转诊服务。（二）超值服务包1年费用标准：30元/人2服务内容： 全年门诊服务免收挂号费，享受社区“零利润”优惠药品； 制定家庭健康保健计划，建立家庭健康档案，随时提供健康咨询服务； 诊疗服务中诊疗费、相关检查费用、床位费减免10（出诊费除外） 免费为家庭中的慢性病患者（高血压、糖尿病）制定、调整治疗方案、监测病情（免费测量血压）、保健指导、定期随访(（上门或电话，每年不少于两次)，有完整、规范的随访记录； 免费为家庭成员提供一次包括血压、血糖测量、心电图检查、常规健康体格检查在内的健康体检服务，根据检查结果给予健康评价； 协助联系转诊医院及预约专家门诊，做好双向转诊服务； 协助完成家庭内儿童计划免疫、儿童保健及产妇产后访视等社区卫生服务，免费提供儿童计划免疫、保健健康短信。 二、家庭儿童综合保健服务包1年费用标准：50元/人2服务内容： 免费建立儿童保健手册，提供儿童体检服务。定期记录儿童生长发育及神经智力监测结果。记录体检化验检查结果。记录每次健康问题及疾病指导情况。记录与家长交流信息情况等； 给予儿童生长发育监测及喂养指导、神经智力监测及发育指导、心理素质培养等咨询服务； 免费给予儿童早期教育指导服务； 免费提供小儿吵闹，缺水，大便次数增多，遗尿，体重身长不增等等健康问题指导； 免费提供感冒、发热、腹泻、湿疹等儿童常见病防治指导（出诊费除外）； 协助联系转诊医院及预约专家门诊，做好双向转诊服务； 协助完成家庭内儿童计划免疫、儿童保健等社区卫生服务，免费提供儿童计划免疫、保健健康短信。三、老年（65岁以上）健康管理服务包1年费用标准：20元/人2服务内容： 提供“四免费”服务，即免费测量血压、免费提供健康教育处方、免费开展健康咨询、免费为65岁以上的老年人建立健康档案，免费提供老年人健康保健短信； 每年免费提供一次包括血压、血糖测量、心电图检查、常规健康体格检查在内的健康体检服务，根据检查结果和生活自理能力给予健康评价，依据评价结果实行分级管理：一级健康管理：对“基本健康”的老年人，以健康教育为主，每年至少随访（上门或电话）两次，指导社区老年人进行疾病预防、自我保健和意外伤害的预防、救助等。二级健康管理：对“生活尚能自理但多病”的老年人，每季度至少随访（上门或电话）一次，同时协助联系转诊医院及预约专家门诊，做好双向转诊服务（出诊服务另行收费）。三级健康管理：对“生活不能自理”的老年人，需建立专案管理，每月至少随访（上门或电话）一次，指导家庭护理及保健康复，协助联系转诊医院及预约专家门诊，做好双向转诊服务（出诊服务另行收费）。附件5 社区家庭健康管理单项服务费用标准（参考）（物价定价项目）物价编码项目计价单位费用标准备注110100001挂号费次0.5一次诊疗服务110200001门诊诊察费次1技术劳务诊疗服务120400001a肌肉注射次1.2含注射器120400002 a静脉注射次4含注射器120400002 b 静脉采血次3含注射器120400006静脉输液组2+5第一组函一次性耗材加收5元120400007小儿头皮静脉输液组2+6第一组函一次性耗材加收6元120500003小清创缝合20120600004小换药次4创面面积10m2以内，函1-4块敷料121100001一般物理降温次3酒精擦浴及冰袋等121500001灌肠次5药物、一次性耗材121600001a导尿次6一次性耗材120700001 a雾化吸入次3120300001 b氧气吸入小时2间断吸氧110900005 b输液床次31张输液床130100001婴幼儿健康体检次3130300001家庭巡诊次8了解健康状况、指导疾病诊治及咨询130200001儿童龋齿预防保健次3130400001围产保健访视次8130500001传染病访视次10指导家庭预防和治疗、康复130600001家庭病床建床费次3建立病历和病人检查130600002家庭病床巡诊费次4查房、病情记录130700001a副主任医师+护士出诊次20交通费另计130700001b主治医师+护士出诊次10交通费另计130800001建立健康档案次2130900001健康咨询次1个人130900002疾病健康教育次1群体220201002B超常规检查每个部位10每增加一个部位加收10元250102001尿常规检查次3手工函外观、酸碱、蛋白定性、镜检250101009白细胞计数（WBC）项2250101010白细胞分类计数（DC）项2250101015 a全血细胞计数项1250103001粪便常规次2外观、镜检250302001 a血糖测定次6410000006中药熏洗治疗次8半身20元、全身30元430000016针灸2个穴位5430000016电针2个穴位5440000004拔火罐3罐4470000012刮痧治疗次8（物价未定价拓展服务项目）编号服务项目计价单位费用标准（元）备注1突发心脑血管病人现场急救人次10不含药械费用2急诊病人紧急转诊护送人次10医护人员陪同7计划免疫相关疾病的血清学监测人份4包含采血器械9计划免疫宣传与咨询人次110高血压慢病普查人次2免费测血压11高血压病人建档与分级管理例412高血压管理病人随访次2 13血压测量人次0.5 14高血压病人饮食、锻炼等生活指导人次1元15糖尿病病人建档与分级管理例416糖尿病管理病人随访次217糖尿病管理病人饮食、锻炼等生活指导次218心脑血管病人（脑卒中、冠心病）建档管理与康复指导次6 20结核病