胸腔镜在胸外科的应用

胸部损伤ThoracicTrauma 一 现状及意义 现状 容易受伤 胸部所占体积大 目标明显 后果严重 两大生命器官 心脏和肺 循环和呼吸 死亡率高 外伤是死亡原因的第三位 在外伤的死亡者中 35 50 是胸外伤致死 在创伤致死原因中居第一位 意义 由于胸外伤的致死率高 使其诊治显得非常重要 特别是急救方面 据统计 经及时治疗 80 的危重伤员得以存活 急救方法是学习胸外伤的重点 二 胸廓和胸膜腔的解剖与生理特点 胸廓 骨性支架 胸椎 胸骨及12对肋骨 肌肉软组织 胸膜腔 由脏壁层胸膜围成的完全封闭的潜在性腔隙 胸膜腔特点 完整性 呼吸过程始终是负压吸气相 8 10cmH2O呼气相 3 5cmH2O此二特点是维持呼吸循环功能 特别是呼吸功能的二个必要条件 由于胸部有心 肺两大生命器官 任何损伤导致胸膜腔完整性及负压发生改变 均可引起心肺功能 呼吸循环 变化 甚至危及生命 三个压力的关系 大气压三个压力 胸内压 胸膜腔内压 肺内压 肺泡内压 为了便于理解伤后的病理生理变化 现以呼吸过程为例简述三个压力的关系 吸气时 胸廓外展 膈肌下降 使胸腔的容积增大 胸内压下降 负压值增大至 8 10cmH2O 肺亦随之扩张 肺容积增大 肺内压下降 当肺内压低于大气压 设为0 时 吸气开始 当肺内压等于大气压时 吸气停止 大气压 肺内压 肺内压 胸内压 胸内压 空气 大气压 呼气时 胸廓回缩 膈肌上抬 使胸腔的容积减小 胸内压上升 负压值减小至 3 5cmH2O 肺亦随之弹性回缩 肺容积变小 肺内压上升 当肺内压高于大气压 设为0 时 呼气开始 当肺内压等于大气压时 呼气停止 大气压 肺内压 肺内压 胸内压 胸内压 废气 大气压 三 胸部损伤分类及致伤原因 分类依据 是否穿破壁层胸膜 胸膜腔是否与外界相通 表胸部损伤分类及致伤原因 1 肋骨骨折Ribfracture 最常见 发生率占胸外伤的60 以上 2 创伤性气胸TraumaticPneumothorax3 创伤性血胸TraumaticHemothorax4 心包积血Hemopericardium5 两种特殊胸外伤创伤性窒息Traumaticasphyxia肺爆震伤Blastinjuryofthelung 胸部损伤主要导致 概念 肺组织 支气管破裂 胸壁伤口穿破胸膜 空气逸进胸膜腔 胸膜腔积气 气胸发生率 仅次于肋骨骨折 是胸外伤后呼吸困难最常见的原因 其在钝性伤中约占15 50 在穿透性伤中约占30 87 6 分类 通常分为闭合性 开放性和张力性三类 创伤性气胸 病因常见闭合性损伤 胸壁损伤 特点气胸形成后裂口封闭 不再漏气 病理生理变化 对负压影响不大 伤侧肺部分萎陷 对呼吸循环功能影响小 一 闭合性性气胸 临床表现 胸痛 胸闷 气促 积气征 气管向健侧偏移 伤侧胸部叩诊呈鼓音 呼吸音明显减弱或消失 X线 胸腔积气 肺压缩 萎陷 治疗及急救措施 小量 肺压缩30 50 胸穿抽气或胸腔闭式引流 促使肺复张 应用抗生素 预防感染 病因常见于肺裂伤 也常见于胸壁穿通伤或支气管损伤 特点肺或支气管裂口与胸膜腔相通 并形成单向活瓣 吸气时开放 呼气时关闭 空气不能排出 胸内压愈来愈高 高于大气压 正压 病理生理变化 伤侧肺完全萎陷 健侧肺受压 呼吸功能严重损害 纵隔向健侧移位 血管扭曲静脉回流受阻 上述变化导致呼吸循 二 张力性气胸 临床表现 极度呼吸困难 急性呼吸衰竭 甚至导致窒息 大汗淋漓 极度烦躁不安 濒死感 青紫 循环功能衰竭 甚至导致休克 积气征 严重皮下气肿 纵隔气肿 不宜X线检查 治疗及急救措施 紧急处理 紧急排气减压 针对病因进一步治疗 强调剖胸探查指征 病因多见于火器伤 弹片伤 只指胸壁损伤时与外界相通 不指支气管断裂与外界相通 特点胸腔与外界相通的裂口 可致空气自由出入胸膜腔 伤情严重程度主要取决于裂口与气管口径的关系 三 开放性气胸 裂口 气管口径 空气出入量 呼吸入肺内气体量 伤侧肺还有部分呼吸功能 裂口 气管口径 空气出入量 呼吸入肺内气体量 伤侧肺完全萎陷 呼吸功能丧失 严重呼吸循环障碍 短时间死亡 病理生理变化 负压消失 伤侧肺萎陷 纵隔扑动 吸气时 纵隔因健侧胸腔负压增加 与伤侧压力差增大 而向健侧移位 呼气时 两侧胸腔压力差减小 纵隔摆回伤侧 临床表现 呼吸功能障碍 呼吸困难 不同程度循环功能障碍 甚至休克 积气征 胸壁有伤口伴气体进出 有时可闻及气体进出时所发出的声音 治疗及急救措施急救措施 变开放为闭合 在变开放为闭合后 要特别注意以下两点 伤口巨大时 要防止胸壁软 防止发展为张力性气胸 因此要密切观察 进一步治疗包括 纠正休克 清创缝合胸壁伤口 并做胸腔闭式引流 剖胸探查指征 预防感染 胸腔镜在创伤性气胸中的应用 什么是胸腔镜手术 与其他人体内腔镜手术相比 胸腔镜具有不可复制的独特优势胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙肺萎陷后形成的巨大空间 优缺点 优点 肺功能要求比剖胸手术低创伤小切口 传统30cm 胸腔镜1 3cm脏器 减少手对脏器的反复接触免疫系统 影响较传统开胸小视野开阔 优于传统开胸手术节省术前评估及观察时间 减少不必要的开胸探查 优点 痛苦轻 减少术后镇痛药物的使用及避免术后顽固性肋间神经痛的发生 利于术后咳痰恢复快 传统开胸手术一般需要10 14天出院 而胸腔镜手术多数在3 7天出院符合美容要求 减少了手术疤痕对美容和功能的影响 减轻了患者手术后的心理负担 优点 常规开胸手术切口 胸腔镜手术切口 缺点 对麻醉要求较高 需要求双腔气管插管 不能耐受单侧肺通气的胸部创伤患者也不适宜采用对腔镜设备和器械的依赖二维图像视觉上劣于三维图像缺乏手的直接触感致密粘连解剖不清加大手术难度对出血的控制较差对于重建手术难度较大治疗费用相对较高 一次性耗材 方法 麻醉 手术成功的保证 全麻双腔气管插管双腔管的应用是术侧肺萎陷 术野良好暴露的保证 体位及切口设计 切口设计原则根据病变的部位 性质和手术方式进行切口选择 3 5个不等 切口不可过低以免伤及膈肌及腹腔内脏器切口间不可相距太近以免器械互相碰撞三个切口间呈三角形排列与病灶或主要操作区域呈倒三角形 体位及切口设计 不同脏器 不同部位的手术体位及切口设计不尽相同不同的医生有不同的手术习惯 适合自己的就是最好的 体位及切口设计 肺 后纵隔手术常用体位及切口 侧卧位 主要技巧 视觉为主眼手协调长杆操作 禁忌症 既往胸部手术史 胸内解剖不清中央型肺癌严重的胸膜粘连 胸腔闭锁 胸膜钙化有外侵倾向的恶性纵隔肿瘤有外侵的食管肿瘤等 展望 如何扩展全胸腔镜手术的范围各种疾病胸腔镜手术模式的规范化肺血管处理的安全性重建手术的扩展