高血压合理用药

高血压合理用药 高血压新定义 高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征 可导致心脏和血管功能和结构的改变新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素 ASH 2005 5 16 VHPVasculardiseaseHypertensionPrevention 降压治疗的核心理念 降压达标 减少事件 降压达标 减少事件 根本关键 目的收益 1 高血压治疗四大目标 长期 有效 平稳控制血压水平预防 逆转 心 脑 肾等靶器官的损害减少心 脑血管疾病的发病和死亡 循证医学改善生活质量 血压目标所有患者 140 90 140 90糖尿病 肾病 130 80 DM 130 80冠心病 130 80mmHg 2007年欧洲高血压指南 老年SBP难于140可适当灵活些 尤低危者 老年收缩压可降至150mmHg以下 高血压患者的心血管风险分层 MS 代谢综合征 OD 亚临床器官损害 2007欧洲高血压指南 降压治疗与心血管危险控制基本观点 临床试验证实长期有效降压治疗能减少30 50 心脑血管病发生率 降压治疗的益处主要来自血压降低本身 也存在降压外作用 10 15 益处大小受患者心血管危险程度 血压控制目标水平 药物的不利作用的影响 2 治疗策略 中国 几周内逐渐降血压至目标 更长 更短期间 推荐长效药物制剂 持续24小时 T P 50 Qd 提高顺从 平稳降压据血压水平 RF TOD ACC 选单或多药联合制定个性化方案 2级以上高血压常需联合用药 配合非药物疗法 治疗策略启动高血压的治疗条件 2005年高血压指南 检查病人 危险评估 进行临床判断 低危 观察数月 再决定治疗 中危 如病情允许 先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗 高危 很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 3 药物治疗战略理念 3 1用药模式 1 套餐模式 1950 60s2 席餐模式 1970 80s3 自助餐模式 1990 2000s 3 2常用五类药物及其配方 RAS拮抗剂 ACEI 普利 ARB 沙坦 钙拮抗剂 CCB 地平等 利尿剂 噻嗪等 Beta阻滞剂 BB 洛尔等 ESC ESH指南推荐联合 ESC ESH2003 ESC ESH2007 实线代表普通高血压人群首选的联合用药 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 实线代表推荐的组合 3 32007ESC ESH指南推荐联合 噻嗪类利尿剂与ACEI 噻嗪类利尿剂与ARB 钙拮抗剂与ACEI 钙拮抗剂与ARB 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂 4特殊人群用药 4 1强适应证 2003JNC7 利尿BBACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心衰 O MI后O OO CAD高危 O ODM O慢性肾病OO OO预防脑卒中复发 O OOO 4 2 2007欧洲高血压指南 长效钙通道阻滞剂 没有强制禁忌证 推荐用于 脑卒中 老年单纯收缩期高血压 心绞痛 左室肥厚 颈动脉或冠状动脉粥样硬化 妊娠妇女 黑人高血压等 中国高血压人群临床特点 中国大陆人群高血压控制率 2002年抽样调查资料 ReynoldsK etal JHypertens2003 21 1273 中国台湾地区人群高血压控制率 2003年抽样调查资料 CCB 中国人群使用最多的降压药种类 imschpa2007q2mat 香港 大陆 台湾 钙拮抗剂治疗高血压的长处 CliveRosendorffetal Circulation 2007 115 2761 2788 ACEI ARB 利尿剂存在类效应 它们的作用机制和副反应存在一致性 同样明确的是 阻滞剂和CCB存在较大的异质性 不同药物差异很大 2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议 不同CCB差别很大 苯磺酸氨氯地平 临床研究和循证证据最丰富的CCB 苯磺酸氨氯地平 硝苯地平控释片 非洛地平缓释片 PUBMED索引 文献数量 ESH ESC高血压指南 检索关键词 分别用amlodipine nifedipinegits felodipineextendedrelease在PubMed检索 检索日期 2008年3月12日 2529 238 136 40处 8处 11处 苯磺酸氨氯地平研究 硝苯地平控释片研究 非洛地平缓释片研究 指南中引用苯磺酸氨氯地平临床研究高达40处 ESH ESC高血压指南 苯磺酸氨氯地平 不同的国家 共同的选择 IMS2007Q4MAT 4 2 2007欧洲高血压指南 ACEI ACEI优先适应证 心力衰竭 左室肥厚 左室功能异常 心肌梗死后 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 颈动脉粥样硬化 蛋白尿或微量蛋白尿 心房颤动和代谢综合征等 ACEI类药物的绝对禁忌证 妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄 4 3 特殊人群的降压治疗冠心病和心衰患者的降压治疗 对心梗存活患者早期应用 受体阻滞剂 抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂 可降低心梗复发率和死亡率 伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益 不同药物及联合用药 包括钙拮抗剂 的益处可能与血压下降程度有关有研究显示 最初血压 140 90mmHg和血压降至130 80mmHg左右或更低时具有一定益处 舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见 预后不良 目前尚无证据显示何种降压药物更有优势 糖尿病人的降压治疗 血糖控制对同时患有高血压和糖尿病的患者而言 有效地控制血糖极为重要 在这些患者中 糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖小于或等于6mmol l 108mg dl 糖化血红蛋白 6 5 糖尿病人的降压治疗 对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗 型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入 目标血压应 130 80mmHg 而血压处于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗 为使血压降低 可以使用各种有效且耐受性好的药物 常需联用 种或 种以上的降压药物 现有证据显示 降压对肾脏具有保护效应 延缓肾脏损害的出现及进展 糖尿病人的降压治疗 ARB应为联合治疗的常规组分 若此类药物单药治疗既可达标 则首选此疗法 出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗 ARB具有明显的减低尿蛋白的效应 应为首选药物 治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施 包括使用他汀类药物 因为患者发生体位性低血压的可能性较大 所以也应在直立位时测量血压 肾功能不全患者的降压治疗 肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关 防止肾功能不全进展的两项基本要求 严格控制血压 130 80mmHg 若尿蛋白 1g d 则应更低 降低尿蛋白水平 使其尽可能接近正常 为了达到目标血压 通常需要联用多种降压药物 包括袢利尿剂 脑血管病患者的降压治疗 在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中 降压治疗可显著降低卒中的复发率 也可降低相关心脏事件的高发风险 降压治疗对高血压患者及正常高值个体均有益 目标血压应 130 80mmHg 临床试验证实 获益在很大程度上取决于血压下降本身 因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压 目前在 抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂联用利尿剂和常规治疗或在这些治疗基础之上应用方面获得了较多的临床试验资料 老年人的降压治疗 在年龄 60岁 存在收缩期 舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明 降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率 起始药物可以选择噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂 ACE抑制剂和 受体阻滞剂 这与通用指南一致 起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢 因为老年人出现不良反应的可能性较大 尤其是高龄和体弱的患者 老年人的降压治疗 降压目标与年轻患者相同 即 140 90mmHg或更低水平 如能耐受 许多老年患者需使用 种或 种以上的药物控制血压 而实现收缩压降至140mmHg以下可能有难度 应该结合危险因素 靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物 鉴于体位性低血压的发生风险增加 所以也应在直立位时测量血压 降压治疗是否有益于年龄 80岁的人群尚无定论 然而当患者达80岁时 若原有的治疗有效且耐受性良好 则不应中断 相关危险因素的治疗 抗血小板治疗有心血管事件病史的高血压患者 若无过高的出血风险 则应进行抗血小板治疗 特别是低剂量的阿司匹林治疗 岁以上 无心血管疾病病史 血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗 经研究证实 在上述各种情况下 这种干预治疗均有良好的获益 风险比 心梗发生率的下降大于出血风险 为了将出血性卒中的风险降至最低 应在血压控制良好后开始抗血小板治疗 ACC2008年会络活喜全新循证医学证据震撼揭幕 结论 1 在研究进展到60 时 提前到达预先设定的有效性指标 因此研究提前中止 平均研究观察30个月后 总体血压控制率从37 增加到80 平均SBP从145下降到 130mmHg50 患者只用单药复方治疗控制血压 经过平均39月的随访 CCB ACEI优于ACEI 利尿剂CV发病率 致死率下降20 p 0 0002 CV一级硬终点 CV死亡 卒中及心梗 下降20 p 0 007 络活喜 ACEI联合治疗更显著降低心血管发病率和死亡率 KennethJamersonetal 57thannualscientificsessionofACC 至首发CV事件的时间 天 主要终点 心血管发病率与死亡率 中期数据2008年3月 结论 2 ACCOMPLISH研究采用的治疗方案达到了非常卓越的血压控制率 为成千上万高血压患者的治疗带来了新的选择ACCOMPLISH研究结果挑战现有指南中以利尿剂为基础的联合治疗方案DHP CCB 如络活喜 会被推荐为高血压治疗策略中必不可少的一部分 降压效果 关注血压降低本身 降压质量 降压的持久性 降压的平稳性 其他 控制动脉系统血压 降压效果 高质量降压的内涵 MorningPeakPhenomenaofHBP高血压 晨峰现象 Timeofday Bloodpressure mmHg 18 0022 0002 0006 0010 0014 0018 00 Timeofawakening Sleep 180 160 140 120 100 80 Millar Craigetal 1978 Manciaetal 1983 1Mulcahyetal Lancet 1988 2 755 759 2Tayloretal AmHeartJ 1989 118 1098 1099 3Marleretal Stroke 1989 20 473 476 4Ogawaetal Circulation 1989 80 1617 1626 Oshchepkovaetal TerArkh2000 72 47 51 猝死1急性心肌梗死1典型心绞痛s2静息性心肌缺血1总缺血负荷1缺血性卒中3变异性心绞痛 02 00 04 00 4血小板聚集5 5 血压晨峰现象 06 00 12 00 与心血管并发症的高发时间一致 MorningpeakcrisisofBP heartevents血压的 晨峰 现象与心血管事件的 清晨危险 心肌缺血myocardialischemia心肌梗死myocardialinfarction心源性猝死Cardiogenicsuddendeath中风stroke ElliottWJ AmJhypertens2001 14 291S 295S 清晨 举例 用药配伍不当 病例摘要 男 56岁 职员 高血压15年 最高血压200 120mmHg 正服用 复方降压片1片 Qd 硝苯地平 心痛定 10mg Tid 阿替洛尔 氨酰心安 12 5mg Bid 血压忽高忽低 尤晨起时明显 在160 150 100 90mmHg范围 心超示左心室肥厚 IVS及PW均为13mm 空腹血糖6 5mmol L 尿常规蛋白 吸烟20年 20支 日 大量饮酒 诊断 高血压3级 极高危 调整药物治疗 阿司匹林100mg Qd 替米沙坦80mg Qd 早服 氢氯噻嗪 双氢克尿噻 12 5mg Qd 氨氯地平 络活喜 5mg Qd 因晨峰仍控制不好 2周后改为晚睡前服 3周后血压在120 80mmHg左右 随访1年平稳 同时低盐 低糖和低脂饮食 减轻体重及加强运动等生活方式改善 血糖5 6mmol L 尿常规蛋白 已戒烟 限酒 病例分析与点评 1 该患者为极高危者