肠造口定位的护理进展.doc

肠造口术前定位的护理进展摘要：肠造口术是外科最常实施的手术之一，尽管肠造口可以挽救患者的生命,但是由于造口的存在给患者带来了身心和社会功能方面的问题,严重影响了患者的生活质量。提高造口治疗水平是改善造口者生活质量的重要手段，而选择合适的造口位置能有效改善患者术后的生活质量。本文对术前肠造口定位的护理进展进行综述。【关键词】肠造口；术前定位；护理；进展肠造口是将肠道直接引出腹壁而使肠内容物能排出体外的手术方式，是为挽救生命而不得已的措施。导致造口者排便途径的改变，给肠造口者的生活方式带来明显影响。肠造口定位在医疗、护理教科书上无操作常规,国内有些外科医生对肠造口位置的选择在术中进行,但是术后并发症多,不利于患者康复。开展造口术前定位不仅降低了并发症的发生率，还去除了影响生活质量的不利因素，从而提高了生活质量2-3。为使肠造口术前定位操作得以推广和规范，减少肠造口并发症和提高造口患者的生活质量，许多学者进行了大量的临床研究，现将肠造口术前定位的发展、意义、原则、临床应用等加以综述。 一、肠造口术前定位的概念及发展造口术前定位即在术前根据患者的疾病、手术方式、患者个体差异及生活习惯预先在腹壁相应位置做标记，以备医生做手术时作为参考3。造口术前定位在国外已有 多年的历史，每位造口患者都可在术前选定好位置，其作用早已得到肯定，国内开展造口术前定位已有 多年的历史4。肠造口术前由医生 造口治疗师与患者共同确认造口位置，但在临床工作中由于种种原因使得定位不能完全开展。在国内仍有大部分医院的医生是在手术中选择造口位置的，因造口位置欠佳，增加了并发症的发生，影响患者的生活质量的现象非常多见5。 二、肠造口术前定位的必要性 传统手术过程中术中定位, 由于手术时平卧、麻醉和切口等因素的影响，造口的解剖位置可能与理想的位置有较大偏离6,难以确定造口与切口、 切口与底板的关系。一旦手术结束,不良的造口位置将长期影响患者的生活。手术使患者摆脱了病魔, 而肠造口后的伴随问题又使患者陷于烦恼中。梁建群7将择期直肠癌手术拟行结肠造口的82人随机分组进行研究，研究结果显示术前定位组并发症发生率为645，术前未定位的并发症发生率为2549，说明术前定位可以使肠造口并发症的发生率有一定的降低。何秀珍等研究发现，造口术前定位不仅降低了并发症的发生率 还去除了影响生活质量的不利因素，从而提高了生活质量2。朱蓓等8将 例肠造口患者分为对照组（术中定位造口）8 例和观察组（术前定位造口）5 例，观察比较两组肠造口患者造口适应性及生命质量的影响情况。 究结果显示，观察组比对照组有明显增高的适应水平，且较多部分患者处于中度适应状态，而对照组多数患者仍居于低度适应状态。 术前患者参与造口定位使患者在术前对造口有认识, 除了避免术中定位存在的不足,还可以直接了解患者对造口手术的反应, 更好地给予心理疏导。同时造口手术不应该改变患者的生活习惯, 造口者最终要象正常人一样生活, 回归社会, 术前定位能尊重患者利益,在不影响治疗的前提下,以患者需要而定位。增加了患者的主观能动性,促进了造口病人生理方面的康复,更有利于他们心理社会生活方面的康复9。三、肠造口术前位置的选择 1.理想造口位置的选择 标准的造口位置(美国克利夫兰医学中心)：造口位置应使病人自己能看清楚，便于自己护理；在腹直肌旁处；脐上，适于坐轮椅和横结肠造口者；因不利于佩戴造口器材。造口部位应离开瘢痕、皮肤凹陷、皱褶、浸润区、腰带处及骨骼突起处10。具体操作方法：造口位置区域为脐、左右髂前上棘和耻骨联合形成的菱形中，以脐与髂前上棘连线中上 交界为预计造口位置，乙状结肠造口选择在左下腹，回肠造口选择在右下腹。横结肠造口在剑突至脐连线中点的两侧，距离中线2横指。经不同体位调整后为理想造口位置1。2特殊的造口位置选择(1)肠梗阻的造口定位。因肠梗阻等原因导致腹胀时，不容易摸到腹直肌，此时应按理想造口位置进行，选择足够平坦的位置，避开患者习惯系腰带的位置11。(2)同时行两个造口时的定位。如需同时行结肠造口和泌尿造口，最好是尿造口位置高于结肠造口2-3，并预留足够贴两个造口袋的位置。 回肠和结肠双造口时，回肠造口应偏上，左、右两侧各一个造口，不要把两个造口定在同一水平线上10，1。(3)腹腔镜手术的造口定位。腹壁无开放手术的大切口，可提供更大的造口位置选择范围。腹腔镜气腹后腹部膨胀，术前定位便于手术操作12，在不影响手术为原则，术中勿随意更改造口位置，以保证所作造口位于最佳位置。(4)脊柱侧凸的造口定位。 应在凸侧腹部较平坦、皱褶较少的部位1。(5) 坐轮椅者的造口定位。 患者需坐在轮椅上定位，位置应略高，以使患者看见造口。(6) 婴儿及儿童的造口定位。婴儿可选在腹部中央或脐部与肋缘连线的中线；儿童选在脐部下方。 若患儿因成长而体型改变，造成护理上困扰时，应考虑重新选择造口位置13。(7)肥胖患者造口定位。造口位置要提高到左右上腹部，以免隆凸的腹部挡住患者检查造口的视线及影响日后自我护理13、14。(8)上肢功能不全或丧失的患者的造口定位。位置应适合患者的需要，避免影响患者的功能活动1。 三、肠造口术前定位评估表的设计在临床工作中，常常因医生与造口师时间不能同步，而导致医生不能与造口师同时到患者床边定位等情况，造口师往往需独自做好定位工作。造口治疗师在术前做好与医生患者交流沟通的同时，是否可以搜集更多患者书面资料供医生术前术中参考是一个值得关注的课题。肠造口术前定位评估表可涉及拟行手术、配合度、视力、听力、相关过敏史、造口手术相关经历、腹部情况等多个方面，经临床应用得到了医生及护理人员的肯定，加强了手术医生与造口师、护理人员之间的交流，规范了造口治疗体系，使术前定位成为造口治疗的内容之一5-17。进行有效的术前教育，同时使手术医师和造口师充分理解对方的目的和要求，以提高医护质量，最大限度地提高患者生活质量。四、术前肠造口定位的流程6 1.定位前准备 护理人员为病人创造隐蔽、暖和及光线充足的环境；准备定位用品，告知病人造口定位的目的和配合事项，并在定位前洗澡和排空膀胱。2. 定位方法 当患者穿着衣服时测量腰围，在坚持礼貌下要求患者去除足够的衣服显露下腹部，冬天注意保暖，嘱病人放松。病人取去枕平卧位，操作者站在病人造口的一侧。评估腹部，包括腹直肌、瘢痕、皮肤褶皱。嘱患者头部抬高30左右，双手掌十指交叉放在枕部，让患者做咳嗽动作，此时在患者脐部两侧的腹壁可触摸到较坚硬的组织随着咳嗽动作在起伏，在这范围内至脐部两侧标记为腹直肌的位置17。也可以让患者双手放于枕下，嘱患者逐渐抬头眼睛注视脚尖，同时操作者向外滑动，此时应能摸到条纵行收缩的肌肉，即为腹直肌13。测定腹直肌的宽度，识别髂前上棘与脐虚线，把肠造口定位在腹直肌上。嘱病人坐、站立、弯腰、下蹲及扭转体位，仔细观察腹部褶皱并相应移动位置。确保有足够平坦的部位来贴造口袋，并以病人能看清楚造口部位为原则。让病人重复以上动作，核实位置是否正确。3. 定位标记 造口确定后选用耐擦、防水的油性记号笔在造口处做好标记，并记录在病历上1。Mehendale等12提出印度海娜（Henna）可常规用于造口术前定位标记，便宜、安全、方便、无并发症。 术前标记后可常规沐浴和皮肤清洁，甚至用75乙醇处理皮肤。 术前8标记皮肤均有效，标记周后消失 。目前临床中使用的手术记号笔也可以用于造口位置的标记。4. 试戴造口袋：确定预计造口位置后，选用患者术后可能会佩带的造口产品，预先为患者贴在预计造口位置上，让其试戴造口袋，造口袋内可以装少许湿润棉球或水，以增加患者对造口真实感,之后根据患者对试戴造口袋时的描述, 确定造口位置9。嘱患者做一些日常的活动，如弯腰、下蹲、在床上翻身等。造口治疗师随时反馈并记录患者的情况及意见，通过这些日常的活动，感受预计造口位置是否合适。如患者有不适，可在允许范围内将预计造口位置进行调整，最终确定理想的造口位置。五、肠造口术前定位的障碍医护人员的知识缺乏是造口术前定位开展的重要障碍18。开展造口术前定位主要与医生对造口术前定位的造口知识缺乏有关。调查发现有40%的医生从没接受过造口术前定位知识培训，有近一半的医生对造口患者不能在术前定位19。对术前定位的重要性缺乏深入理解，对定位的具体操作过程不能全面掌握。对肥胖、 消瘦、 年龄偏大的女性造口者及脊柱畸形等，大部分医生不知怎样定位或知其甚少19。 造口相关知识来源缺乏，接受过的培训不规范、不系统、不全面。造口术前定位在我国起步较晚，仅有10多年的历史， 到目前培养了约名国际造口治疗师，但远远达不到造口者的需求，临床上还不能普及。医生不信任造口治疗师进行术前造口定位 ,从而医护患不能全面配合。目前肠造口定位在医疗、护理教科书上无操作常规,传统的术中定位已根深蒂固，很难让医生们在短时间接受造口术前定位。再加上对肿瘤病人的保护性医疗制度，以及病人本人对术后生活质量的要求、回归社会的期望值等也影响了术前定位工作。 六、肠造口术前定位的实施对策 随着我国造口人数的逐渐增多，造口管理质量有待进一步提高。根据调查结果，提出如下建议：继续深入开展造口管理培训，采用多形式的系统教育，尽量弥补在校教育的不足，从而全面提高外科专业医护人员的造口知识掌握程度及临床实践能力。加大造口治疗师的培训力度，提高外科护理人员对造口管理的重视程度，以使造口管理规范化、正规化18。加强手术医生与造口师护理人员之间的交流，重视造口师护理人员的专业教育与培训，使术前定位成为造口治疗的内容之一，有效地改善造口病人的生活质量。同时发挥造口治疗师在造口术前定位中的特殊作用，作为造口护理的管理者、指导者、咨询者、教育者和实施者，创造条件为造口病人进行术前定位，共同改善造口病人的生活状况20-21。 综上所述，通过专业造口人员的术前造口定位，可减少造口并发症的发生，是提高造口治疗水平、改善患者术后生活质量的重要环节之一。但是掌握造口术前定位操作的医护人员少，造口治疗师有限，加之缺乏统一规范，使造口术前定位在临床应用的普及不够。开展系统化的知识培训，在造口治疗师的推动下，扩大造口术前定位的知晓度，将术前肠造口定位标准化，逐步将其纳入术前准备流程，以帮助造口成为一个正常人，使其在心理上健康，并活得有尊严、有价值。参考文献 1 徐洪莲.喻德洪.卢梅芳.沈玉峰.杨瑞.张念俊.卢珊.肠造口术前定位的护理J.中华护理杂志,2001,36(10):741-742.2 何秀珍;韩平;何玉每.等.术前定位与术中定位造口者生活质量的比较分析J.护理研究，2011,25(24):2206-2207.3 Person B,Ifargan R,Lachter J,etalThe impat ofpreoperative stoma site on the incidence of complications, quality of life, and patients independence. 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