中国前列腺癌诊治指南课件

中国前列腺癌诊治指南 中国前列腺癌诊治指南 中国前列腺癌诊治指南 PC诊治指南 诊断篇 中国前列腺癌诊治指南 DREB 超结节 PSA升高 穿刺 为避免对分期的影响 穿刺前行MRI 50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查 45岁有家族史PSA DRE检查 PSA升高患者的诊断步骤 穿刺阳性 分期 前列腺癌诊断流程 中国前列腺癌诊治指南 DRE或TRUS有结节异常者活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者三个月后活检 活检前复查PSA PSA 4ng ml 活检阴性者每3个月复查PSA DRE及TRUS 需要时再活检 前列腺结节的处理 中国前列腺癌诊治指南 PSA4 10ng ml DRE或TRUS异常者活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者1 3月后活检 活检前复查PSA DRE或TRUS正常者 F T PSAD PSAV都正常者 每三月复查上述指标 有异常者活检 F T PSAD PSAV只要一项异常者就要活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者1 3月后再活检 活检阴性者每三月复查PSA DRE TRUS 3个月后再活检 活检阴性者三月复查F T PSAD PSAV PSA DRE 有异常再活检 PSA升高的诊断步骤 正常值 f tPSA 0 16PSAD 0 15PSAV 0 75ng ml 中国前列腺癌诊治指南 活检阳性前列腺癌 非典型增生或低级别PIN者1 3月后再活检 连续两次病理阴性 3个月后复查PSA 根据PSA变化可多次穿刺 穿刺活检 PSA 10ng ml 活检阴性者每月复查PSA DRE 1 3月后再活检 PSA升高的诊断步骤 中国前列腺癌诊治指南 前列腺癌分期 前列腺癌TNM分期 AJCC 2002年 前列腺癌分期方法 DRE穿刺活检阳性针数和部位MRI CT骨扫描淋巴结切除活检PSA 协助分期 中国前列腺癌诊治指南 前列腺癌病理分级 GleasonScore Gleason评分 系统 根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态 腺体排列结构分为 级 级分化良好 级分化差 Gleason评分的计算 主要分级区 次要分级区 中国前列腺癌诊治指南 PC诊治指南 治疗篇 中国前列腺癌诊治指南 低危中危高危PSA ng mg 4 1010 1 20 20GS 678 10Stage T2aT2b T2c 将PC分为高 中 低危 以便指导治疗和判断预后 前列腺癌危险因素分析 中国前列腺癌诊治指南 中国前列腺癌诊治指南 低危 中危前列腺癌治疗 Stage T2b PSA 20 GS 7 中国前列腺癌诊治指南 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 观察等待治疗 WatchfulWaiting 根治手术 Radicalprostatectomy 内放疗 Brachytherapy 内分泌治疗 HT 体外放疗 EBRT 中国前列腺癌诊治指南 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 观察等待治疗入选标准 GS 6 noGSpattern4Positivecore 3clinicalstage or T2PSAlevelwas or 20 Bethesda MD USA NEnglJMed 2002Sep12 347 11 790 6 JUrol 2004Mar 171 3 1111 6 sextantbiopsydefinedas 3 0mminvolvementbytumorin1biopsycorelackingGleasonpattern4or5 PSA 7 EuropeanRandomizedScreeningstudyforProstateCancer Cancer 2005Feb15 103 4 708 16 中国前列腺癌诊治指南 低危前列腺癌和预期寿命短的患者Stage T2a PSA 10 GS 6晚期前列腺癌治疗并发症和风险大于延长寿命 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 观察等待治疗国内专家共识 对临床局灶性前列腺癌 如选择等待观察治疗 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险 中国前列腺癌诊治指南 3 6个月复诊 必要时缩短复诊间隔时间PSA DRE 必要时复查BS MRI等影象学进展者转为其它治疗 观察等待治疗观察指标 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 Others Erectiledysfunctionurinaryleakageurinaryobstructionprevalenceofanxietyprevalenceofdepressionwell being 中国前列腺癌诊治指南 禁忌症 严重心 脑 肺疾病 出血 凝血疾病 淋巴结 骨转移 预期寿命 10年 根治性手术 RP 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 适应症 低危 中危PC预期寿命 10年 中国前列腺癌诊治指南 手术方法 经耻骨后前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术 经腹膜外和腹腔 手术入路 切除范围 淋巴结清扫等保护神经血管束 可选择术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌 手术时机有人建议穿刺后6 8周 TUR P后12周 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 中国前列腺癌诊治指南 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 内放疗 BT 适应症 单纯BT 低危 中危PC Stage T2b PSA 20 GS 7 BT EBRT Stage T2b PSA 20orGS 7NHT BT 前列腺体积 60ml 中国前列腺癌诊治指南 禁忌症 预计生存期少于5年 TURP后缺损较大或预后不佳 一般情况差 有远处转移 相对禁忌症 腺体大于60ml 既往有TURP史 中叶突出 严重糖尿病 多次盆腔放疗及手术史 内放疗 BT 中国前列腺癌诊治指南 近距离照射的技术和标准 经直肠超声确定前列腺体积 描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划 包括种植针的位置 粒子的数量和活度等前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边3 8mm范围因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1 75倍 粒子值入后的剂量学评估种植后4周行CT剂量评估发现有低剂量区 应及时补充再植粒子发现大范围的低剂量区 则可以考虑行外放疗 内放疗 BT 中国前列腺癌诊治指南 体外放疗 EBRT 高龄 预期寿命 10年低危 中危PC可达根治性放疗目的 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 中国前列腺癌诊治指南 低危 中危PC治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 内分泌治疗 HT 预期寿命 10年严重疾病不能耐受手术 方法 单纯去势药物去势或手术去势去势 抗雄间歇内分泌治疗连续内分泌治疗 中国前列腺癌诊治指南 高危前列腺癌治疗 Stage T2c PSA 20 GS8 10 中国前列腺癌诊治指南 复发前列腺癌 PSAandclinicalrecurrence 高危前列腺癌治疗Stage T2c PSA 20 GS8 10 根据分期将高危前列腺癌分组 局限高危前列腺癌 localizedhighrisk T1c T2c PSA 20或GS 8 局部进展前列腺癌 locallyadvancedPC T3 T4M0N0 转移前列腺癌 MetastasisPC 高危前列腺癌治疗 中国前列腺癌诊治指南 联合治疗根治术 辅助内分泌治疗 RP AHT 新辅助内分泌治疗 根治术 NHT RP 内放疗 辅助内分泌治疗 BT AHT 局限高危前列腺癌的治疗 T1c T2c PSA 20或GS 8 高危前列腺癌治疗 中国前列腺癌诊治指南 局限高危前列腺癌的治疗 T1c T2c PSA 20或GS 8 高危前列腺癌治疗 HarvardMedicalSchool Boston Massachusetts USATheOncologist2005 10 suppl2 18 22 Clinicaltrial 中国前列腺癌诊治指南 临床T3期 cT3 符合其它根治条件 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 根治性治疗 高危前列腺癌治疗 中国前列腺癌诊治指南 Long TermOutcomeFollowingRadicalProstatectomyinMenwithClinicalT3ProstatecancerBrettSCarver FernandoJBianco Jr PeterTScardino JamesAEastham NewYork NY AUA2005AbstractNo 662 高危前列腺癌治疗 中国前列腺癌诊治指南 1983 2003年5182例前列腺癌根治其中176例为cT3期 64例 36 NHT RP112例 64 RP 局部进展前列腺癌治疗 cT3 AUA2005AbstractNo 662 高危前列腺癌治疗 平均随访6 4年 92 52 例无复发预计10年无复发约44 对cT3期前列腺癌进行NHT RP与T2效果相似 中国前列腺癌诊治指南 Radicalprostatectomyforclinicallyadvanced cT3 prostatecancerinthePSAera 15 yearoutcomesJohnFWardetal Rochester MN BJUint 2005 95 6 751 6 高危前列腺癌治疗 中国前列腺癌诊治指南 局部进展前列腺癌治疗 cT3 1987 1997年5 652前列腺癌根治术其中842例cT3 术后病理证实1 4过度诊断 cT2 78 病人给予辅助或补救治疗 高危前列腺癌治疗 BJUint 2005 95 6 751 6 中国前列腺癌诊治指南 局部进展前列腺癌治疗 cT3 中位随访10 3年 1月 16 7年 肿瘤特异生存率 5年95 10年90 15年79 并发症和尿控率 cT3组与cT2组无差异 高危前列腺癌治疗 BJUint 2005 95 6 751 6 中国前列腺癌诊治指南 作者们认为 根治术对cT3期前列腺癌的肿瘤控制效果和生存率 以及并发症发生率与cT2期前列腺癌相似 新辅助治疗能提高疗效 局部进展前列腺癌治疗 cT3 高危前列腺癌治疗 中国前列腺癌诊治指南 局部进展前列腺癌治疗 cT3 高危前列腺癌治疗 国内专家共识 新辅助治疗 根治性治疗 可选择 中国前列腺癌诊治指南 新辅助治疗 根治性治疗 cT2c cT3 高危前列腺癌治疗 新辅助内分泌治疗 根治术 NHT RP 新辅助化疗 内分泌 根治术 NCHT RP 新辅助化疗 根治术 NCT RP 新辅助治疗 根治性放疗 NHT RTorEBRT 局部进展前列腺癌治疗 cT3 新辅助治疗期限 3个月 6个月 9个月 CUOGP95A UBC ClevelandClinic 3个月与8个月比较研究 中国前列腺癌诊治指南 中国前列腺癌诊治指南 中国前列腺癌诊治指南 中国前列腺癌诊治指南 切缘阳性率 3个月23 vs8个月12 P 0 0106 3个月与8个月比较研究结果 CUOGP95A UBC ClevelandClinic 总生存率 3月与8月无差异生存率 PSA 20ng ml8月优于3月 中国前列腺癌诊治指南 根治术切缘阳性 辅助内分泌治疗 RP HT 辅助体外放疗 RP XRT 高危前列腺癌治疗 局部进展前列腺癌治疗 cT3 中国前列腺癌诊治指南 辅助内分泌治疗 AHT 适应症 根治术后病理切缘阳性术后病理淋巴结阳性 pN 术后病理证实为T3期 T2 伴高危因素 Gleason 7 PSA 20ng ml 治疗时机 文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限 根据病理分期 副作用和患者经济状况而定 局部进展前列腺癌治疗 cT3 高危前列腺癌治疗 中国前列腺癌诊治指南 内分泌治疗 HT 体外放疗 内分泌治疗 XRT HT 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 高危前列腺癌治疗 中国前列腺癌诊治指南 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 内分泌治疗 去势治疗 Castration 手术去势药物去势 LHRH a 前2周加用抗雄药物雌激素治疗 下调LHRH的分泌 抑制雄激素活性 抑制睾丸Leydig细胞功能 中国前列腺癌诊治指南 最大限度雄激素阻断 MAB 方法 LHRHa 抗雄药物 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 内分泌治疗 间歇内分泌治疗 IHT 适应症 T3 T4 切缘阳性 根治术或放疗后复发IHT的治疗模式 多用MAB 也可单用LHRHa停药标准 PSA 0 02ng ml 维持3 6月重新开始治疗的标准 PSA 4ng ml 中国前列腺癌诊治指南 体外放疗 放疗的剂量 根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量 64 72Gy根据PSA GS等调节照射剂量 体外放疗的照射范围和技术 三维适形放疗 3D CRT 和强调放疗 IMRT 减少正常组织器官照射 提高肿瘤局部照射 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 中国前列腺癌诊治指南 淋巴结转移治疗早期内分泌治疗观察等待 转移前列腺癌治疗 早期内分泌治疗药物去势 LHRHa 或手术去势药物或手术去势 抗雄激素 MAB或CAB 预防内分泌治疗引起的骨丢失 双磷酸盐 钙 VD 高危前列腺癌治疗 放疗 放射性核素治疗镇痛治疗双膦酸盐 zoledronicacid Zometa 降低骨相关事件发生率 SRE 骨转移治疗 中国前列腺癌诊治指南 中国前列腺癌诊治指南 PC诊治指南 随访篇 中国前列腺癌诊治指南 治愈性治疗后随访 随访项目 PSA DRE 作为常规随访指标CT MRI 无症状不作常规随访检查经直肠B超和活检 可疑局部复发者 治愈性治疗 根治术 近距离照射 体外放射治疗 随访方案 第一次 PSA DRE 尿失禁 肠道症状 性功能等2年内每3月随访一次2年后每6月随访一次5年后每年随访一次对高危PC患者可缩短随访间隔 中国前列腺癌诊治指南 内分泌治疗后随访 随访项目 PSA 作为常规随访指标肌苷 血红蛋白 肝功的监测骨扫描 PSA正常无症状不作常规随访检查PSA升高 骨痛时检查B超和胸片 必要时检查 随访时机 PSA 每3 6月随访一次对M1 治疗依从性差者更严密随访抗雄激素治疗 前3月每月查肝功 后每3月查肝功 中国前列腺癌诊治指南 治愈性治疗后复发的诊治篇 根治性前列腺切除术后复发的诊治根治性放射治疗后复发的诊治 中国前列腺癌诊治指南 生化复发的评估 血清PSA水平连续两次 0 2ng ml定义为生化复发 根治术后复发的诊治 临床复发的评估 PSA生化复发DRE 结节B超和活检 前列腺结节时活检骨扫描和CT 骨痛 PSA 20ng ml临床复发状况评估 局部复发区域淋巴结转移远处转移 中国前列腺癌诊治指南 根治术后复发的治疗等待观察治疗 适应于低危患者 生化复发的早期挽救性放射治疗 预期寿命 10年身体一般情况好生化复发 无临床复发或转移临床局部复发内分泌治疗区域淋巴结或远处转移术前PSA 20ng ml Gleason评分 7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯 根治术后复发的诊治 中国前列腺癌诊治指南 放射治疗后复发的诊治 生化复发的评估 放疗后PSA值降至最低点后连续3次PSA升高定义为生化复发 临床复发的评估 生化复发骨扫描 CT MRI检查阳性临床复发状况的评估 局部复发区域淋巴结转移远处转移 中国前列腺癌诊治指南 放射治疗后复发的诊治 放射治疗后复发的治疗 等