内分泌教学资料-糖尿病

糖尿病DiabetesMellitus DM 广西医科大学内科学教研室授课教师 梁杏欢教授 目的和要求 掌握口服降糖药和胰岛素的使用 掌握糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态的诊断依据和治疗原则 2 3 目的和要求 熟悉糖尿病的病因 发病机制 4 了解糖尿病的分类 5 了解长期良好控制糖尿病的重要意义 6 病例男性 51岁 口干 多尿 乏力8月 消瘦2月就诊 诊断考虑 应做什么检查 如何治疗 概述 DM是由于胰岛素分泌和 或 作用缺陷引起糖 蛋白质 脂肪等代谢紊乱的一组内分泌代谢病 慢性高血糖 定义 共同特征 严重或应激时可发生急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒 DKA 高渗高血糖综合征 HHS 控制不良可引起多系统器官的慢性并发症 成为DM致死 致残的主要原因相当多患者无症状 体检或出现并发症时发现 DM的现状与趋势 IDF2011全世界现有DM约3 66亿发展中国家增长速度超过了发达国家21世纪DM将在中国 印度等发展中国家流行 30年回首 中国糖尿病发展迅速 1980年30万全人群兰州标准 0 67 1994年21万25 64岁WHO1985 2 28 2002年10万 18岁WHO1999 城市4 5 农村1 8 糖尿病患病率 2010中国2型糖尿病防治指南 2007 08年4 6万 18岁WHO1999 接近10 年龄标化的20岁以上的成年人总糖尿病患病率为9 7 据此推算 我国9 240万成年人有糖尿病 男性5 020万 女性4 220万糖尿病前期的患病率15 5 糖尿病患病率 糖尿病前期患病率 分型 1型DM 特殊类型DM 2型DM 妊娠DM 共8个亚型 GestationalDM GDM 胰岛 细胞破坏导致Ins绝对缺乏 IR为主伴Ins分泌不足或Ins分泌不足为主伴IR 分型 1999年WHO 分型 B 特发性 1B型 A 免疫介导性 1A型 急发型缓发型 LADA LatentAutoimmuneDiabetesinAdults LADA诊断要点 空腹C肽 0 4nmol L OGTT1h和 或 2hC肽 0 8nmol L 呈低平曲线 GAD IA 2阳性 HLA DQB链57位为非门冬氨酸纯合子 或 或 4 2 3 20 48岁发病 三多一少症状明显BMI 25 FBG 16 5mmol L 分型 1型DM临床特点多发生于青少年起病较急 三多一少症状较明显有发生DKA倾向必须依赖Ins治疗维持生命ICA IA2 GAD Ab ZnT8A阳性Ins释放试验呈低平曲线 2型DM临床特点多见于40岁以后的中老年人 低龄化倾向 起病缓慢 三多一少症状轻或缺如一般无DKA倾向一般不依赖Ins胰岛细胞自身抗体阴性Ins释放曲线特点 高峰延迟 检出率 90 新诊断的T1DM患者通常存在1种或几种抗体 InsulinuIu ml Time 病因和发病机理 目前尚未清楚DM属多基因 多因子遗传性疾病 多个基因的微效累积作用 后天的环境因素亦起着重要作用 病因和发病机理 一 多基因遗传因素 HLA INS5 VNTR CTLA4 PTPN22等 HLA是T1DM的主效基因 二 环境因素 1 病毒感染 腮腺炎 柯萨奇 风疹病毒等2 化学物质 四氧嘧啶 链脲菌素3 饮食因素 牛奶 分子模拟机制 诱发交叉免疫反应 三 自身免疫 ICA IA 2 IAA GAD 病因和发病机理 目前认为1型DM的发生发展可分6阶段 遗传学易感性 病毒感染等启动自身免疫反应 免疫学异常 ICA GAD65阳性 进行性胰岛B细胞功能丧失 临床DM 表现明显的DM 需依赖胰岛素维持生命 病因和发病机理 2型DM遗传因素更为重要 为多个基因及环境因素共同参与的多基因多环境因素复合病一 遗传因素与环境因素 一 遗传因素 1 胰岛B细胞功能缺陷 2 胰岛素抵抗 受体或受体后缺陷 二 环境因素 三 婴儿期低体重 人口老龄化 摄食过多 高脂肪 高蛋白 低碳水化合物膳食 及体力活动过少易导致肥胖 尤其是中心性肥胖 降低胰岛素敏感性 可促进DM的发生 病因和发病机理 病因和发病机理 2 胰岛素 分泌 缺陷 1 胰岛素 效应 抵抗 胰腺 周围组织 二 胰岛素抵抗和 细胞功能缺陷 21 胰岛素抵抗 insulinresistance IR 胰岛素作用的靶器官 主要是肝脏 肌肉和脂肪组织 对胰岛素作用的敏感性降低 细胞功能缺陷 1 分泌量的缺陷 2 分泌模式异常 1相分泌减弱或消失 2相分泌延迟 减弱或消失 脉冲式分泌削弱 3 胰岛素原和胰岛素的比例增加 葡萄糖毒性 glucotoxicity 和脂毒性 lipotoxicity 高血糖和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛 细胞功能 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 2型糖尿病 IVGTT第1时相胰岛素分泌缺失 WardWKetal DiabetesCare1984 7 491 502 正常人 2型糖尿病人 20g葡萄糖 300306090120 2型糖尿病发生 发展过程中 各种病理生理异常的演变 胰岛素抵抗 肝糖产生 胰岛素分泌 餐后血糖 空腹血糖 IGT ClinicalDiabetesVolume18 Number2 2000 糖尿病 微血管并发症 大血管并发症 糖尿病发生 NGT 三 胰岛 细胞功能异常和胰高糖素样肽 1 GLP 1 分泌缺陷 细胞比例显著增加 细胞对葡萄糖敏感性下降 导致胰高血糖素水平升高 肝糖输出增加 NauckJ ClinEndocrinolMetab1986 63 492 498 静脉血浆葡萄糖 mmol L 时间 分钟 C 肽 nmol L 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 时间 分钟 口服葡萄糖静脉注射葡萄糖 01 02 葡萄糖输注时间 肠促胰素效应 P 0 05 与静脉注射葡萄糖相比 01 02 葡萄糖输注时间 2型糖尿病患者肠促胰素效应减弱 Naucketal Diabetologia 1986 29 46 52 胰岛素 mU l 80 60 40 20 0 180 60 120 0 时间 分 胰岛素 mU l 180 60 120 0 非糖尿病组 n 8 2型糖尿病组 n 14 时间 分 2型DM发病机理 目前认为2型DM的发生发展可分4个阶段 遗传易感性 高Ins血症和 或 IR IGT 临床DM 病因和发病机理 1 病理解剖 T1DM改变特征胰岛 细胞数量 及胰岛炎 细胞 生长抑素及胰多肽分泌细胞正常或相对 T2DM改变特征淀粉样沉积物不同程度纤维化胰岛 细胞数量中度 或无变化 细胞 其他胰岛内分泌细胞数量无明显改变 病生 Ins 膜受体结合 G进入细胞血糖利用 血糖 Ins 受体受体后缺陷蛋白质合成代谢 抵抗力 容易发生分解代谢 消瘦乏力各种感染合成代谢 高脂血症脂质代射分解代谢 酮症 临床表现 1 代谢紊乱症状群 三多一少 即多饮 多尿 多食 消瘦皮肤搔痒 外阴搔痒视物模糊无症状者 T1DM占10 T2DM占90 临床表现 2 急性并发症 低血糖昏迷hypoglycemiccoma乳酸酸中毒lacticacidosisDKAdiabeticketoacidosisHHShyperglycemichyperosmolarstatus 临床表现 临床表现 3 慢性并发症 大血管病变Diabeticmacroangiopathy微血管病变Diabeticmicroangiopathy神经病变Diabeticneuropathy感染 1 大血管病变 Diabeticmacroangiopathy 2型糖尿病人的主要死因 较非DM患者患病率高 发病早且严重 脑A硬化 脑血管意外 高血压 冠心病 肾动脉硬化 DM足 周围N病变 血管病变 感染 主要死因 慢性并发症的危害 2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较 心脑血管疾病失明尿毒症截肢 3倍 25倍 17倍 5 7倍 糖尿病冠心病特点 发病年龄轻 易出现心衰 且发展快 可迅速死亡 易发生心肌梗死 且多系多发性小灶性 故常出现严重心律紊乱 常为无痛性心肌梗死 感觉神经损伤 糖尿病足 定义 Oakley1956年 由于糖尿病血管病变而使肢端失去活力和因神经病变而失去感觉 导致足部溃疡 感染和 或深层组织破坏 感染 血管病变 神经病变 Diabeticfoot 慢性并发症的危害 2 微血管病变 Diabeticmicroangiopathy 指微小A V间 管径 100 m的Cap及微血管网特征性改变微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚微血管病变主要指糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病心肌病 微血管病变 长期高血糖是其发病的中心环节特征性病变 PAS阳性物质沉积于内皮下 引起Cap基底膜增厚发病机制包括 多元醇途径激活 己糖途径激活 蛋白激酶C激活 4 2 3 蛋白质非酶糖基化 DM肾病 Diabeticnephropathy DN 病程10年以上1型DM发生糖尿病肾病30 40 2型DM发生糖尿病肾病20 糖尿病肾病占终末期肾衰竭 30 是1型DM的主要死亡原因 T2DM死因中居心脑血管疾病之后其中90 糖尿病肾病为2型糖尿病发病隐匿 早期无症状 机理Cap基底膜增厚 蛋白质滤过 蛋白尿 慢性肾衰竭病因构成的变化趋势 1990 1992 1994 1996 1998 0 20 40 60 80 100 120 140 糖尿病 高血压 多囊肾 AJKD 2002 病理改变 1 2 3 结节性肾小球硬化型 有高度特异性 弥漫性肾小球硬化型 最常见 对肾功能影响最大 但特异性较低 渗出性病变 糖尿病肾病的分期 例 1 男性 35岁 诊断2型糖尿病2月 尿微量白蛋白132mg 24h 106mg 24h2 男性 66岁 诊断2型糖尿病14年 近3月出现双下肢浮肿 尿常规 蛋白 尿蛋白1260mg 24h Cr Urea正常 3 女性 68岁 因反复双下肢浮肿1月 恶心 呕吐1周入院 尿蛋白 Urea18 9mmol LCr800 mol L DNIII期 DNIV期 DNV期 DM视网膜病变 Diabeticretinopathy DR 期为背景性视网膜病变 NPDR 局限于视网膜内 荧光造影可早期发现 期为增殖性视网膜病变 PDR 是DM患者失明的主要原因 一旦出现 估计病程 10年眼底改变分六期 两大类 正常眼底 眼底病变 DM性心肌病 Diabeticcardiomyopathy 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱 心肌广泛灶性变性坏死等可诱发心衰心律失常心源性休克和猝死DM血管病变 大血管 微血管 是患者致死致残的主要原因 第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士 如果糖尿病没有血管并发症 糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题 糖尿病神经病变 可累及NS的任何部位多发性周围神经病变peripheralolyneurophathy DPN单一神经病变神经根病变自主神经病变轴突变性为基本病变 伴节段性或弥漫性脱髓鞘 周围神经病变Diabeticperipheralneurophathy DPN 临床上常先出现感觉异常 袜子 手套状伴麻木 灼热 刺痛 蚁爬 踩棉花感继之肢痛 呈隐痛 刺痛 烧灼痛触觉和温觉有不同程度减弱 周围神经病变Diabeticperipheralneurophathy DPN 常具备三个特点下肢比上肢重晚上比白天重冷比热重临床症状出现之前 肌电图示感觉和运动神经传导速度有不同程度的减慢 自主N病变Diabeticautonomicneuropathy DAN 累及自主N支配器官 心血管 胃肠 泌尿系 生殖系 皮肤等瞳孔改变 缩小 不规则 光反射消失 排汗异常 无汗 少汗 多汗 心动过速 体位性低血压 Diabetesposturalypotension 胃轻瘫 腹泄便秘交替 腹痛尿失禁 尿潴留 遗尿 阳萎 3 自主神经 干燥鳞屑 趾甲干裂 胼胝 感染 泌尿系感染 肺部感染 部分病人以反复感染为首发表现而就诊 4 2 3 由于蛋白质分解 抵抗力 皮肤 疖 痈 真菌感染 实验室检查 是诊断DM的重要线索 注意1尿糖 不能确诊DM肾糖阈180mg dl2尿糖 不能排除DM3尿糖定性 4次 d即3餐前和9pm 反映哪时段的血糖水平 实验室检查 诊断DM的依据是判断DM病情和疗效的主要指标 glucose75g诊断DM金标准 3 9 6 0mmol L 实验室检查 HbA1c 4 6 Hb在高血糖下发生非酶促糖基化反应RBC寿命120d 糖化后难转化 故反映2 3M血糖总水平属回顾性 有利于了解病情控制程度 FA Fructosamine 1 7 2 8mmol L血浆蛋白 主要Alb 与G发生非酶促糖基化反应而形成Alb在血中浓度稳定 半衰期19d故FA可反映2 3w以来血糖水平 DM诊断标准ADA1997WHO1999 FPG 126mg dl 7 0mmol L OGTT2hPG 200mg dl 11 1mmol L 1 2 3 有DM症状加 任意时间血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 或者 或者 实验室检查 空腹指8 10小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间 无论上一次进餐时间及食物摄入量 使用葡萄糖负荷含75克无水葡萄糖 82 5 若无症状必须在另一天再查一次所列的三种方法中的任何一种对诊断进一步证实 实验检查 葡萄糖耐量低减ImpairedGlucoseToleranceIGT2hPG 140mg dl 7 8mmol L 但 200mg dl 11 1mmol L 空腹葡萄糖低减ImpairedFastingGlucoseIFGFPG 110mg dl 6 1mmol L 但 126mg dl 7 0mmol L 指血浆葡萄糖水平未达到DM诊断标准但已升高超过正常这样一个中间状态简言之 指介于正常和DM之间的阶段 糖尿病高危人群 有IGR史年龄 45岁超重或肥胖T2DM一级亲属有巨大儿生产史或GDM病史多囊卵巢综合症 PCOS 长期接受抗抑郁症药物治疗 例 1 男性 56岁 体检发现FBG8 6mmol L2 女性 45岁 因子宫肌瘤拟行手术 术前查FBG6 6mmol L PBG10 6mmol L3 女性 55岁 因口干 多尿 消瘦3月 查随机血糖12 3mmol L4 男性 65岁 体检发现FBG8 6mmol L PBG10 6mmol L 鉴别诊断 胰源性DM肝源性DM内分泌疾病 拮抗Ins 抑制Ins分泌药物对糖代谢的影响 长期应用超生理剂量的糖皮质激素各种应激和急性疾病时伴有的高血糖 鉴别诊断 糖尿病的完整诊断包括 是否是糖尿病分型有无并发症 高血糖与微血管并发症 FPG 2hPG HbA1c DiabetesCare1997 20 1183 FPG mg dL 42 87 90 93 96 98 101 104 109 120 2hPG mg dL 34 75 86 94 102 112 120 133 154 195 HbA1c 3 3 4 9 5 1 5 2 5 4 5 5 5 6 5 7 5 8 8 2 治疗 病因尚未明了 世界上尚无针对病因的根治办法原则强调早期治疗 长期治疗 综合治疗 治疗措施个体化长治久安 糖尿病不能根治但可控制 治疗 治疗目标控制血糖 纠正代谢紊乱 消除DM症状 防止或延缓并发症发生 维持良好健康状态和劳动能力 保障儿童生长发育 延长寿命 降低病死率措施 五驾马车教育饮食运动药物监测 一 医学营养治疗 medicalnutritiontherapy 是DM治疗的基础希望做到定时定量定餐 1标准体重Kg 身高 cm 105允许 10 偏差 2每日总热量计算 成人休息状态下 25 30kcal轻体力劳动 30 35kcal中体力劳动 35 40kcal重体力劳动 40kcal 糖尿病饮食治疗的原则 合理控制总热能 热能摄入量以达到或维持理想体重为宜平衡膳食 选择多样化 营养合理的食物放宽对主食类食物的限制 减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素 矿物质摄入提倡少食多餐 定时定量进餐 例如 一般体力劳动者成人60kg每日总热量计算 30kcal kg d 60kg 1800kcal碳水化合物占60 1800 60 4 1080 4 270g如为大米 面等可安排300g 6两 忌甜食蛋白质0 8 1 2g kg占总热量15 每日2 3两瘦肉 牛肉 鱼肉等脂类0 6 1g kg占总热量30 1800 30 60g 食物交换份表 不同热量糖尿病饮食内容 糖尿病饮食治疗的原则 三餐1 52 52 51 31 31 3四餐1 72 72 72 7可多吃绿叶蔬菜 增加饱腹感1型DM可从午 晚餐抽出部分安排宵夜 3 合理分配 糖尿病患者吃水果 水果口感好 还能补充大量维生素 果酸和矿物质患者可以选择水果 但必须掌握时机以及数量血糖控制平稳时 餐后2小时血糖在180mg dl以下 HbA1c 在7 5 以下 可以选用水果应将水果的热量计入每日总热能之内 选用时减去相应的碳水化合物的量吃水果最好在两餐之间做加餐用 既不至于血糖太高 又能防止低血糖发生水果中西瓜 苹果 梨 桔子等含糖量相对较低 而香蕉 红枣 荔枝 柿子 红果含糖量相对较高 每天总量要量化营养搭配合理化食物种类多样化烹调过程清谈化 二运动疗法 进行有规律的合适运动持之以恒 贵在坚持1型DM运动宜餐后进行运动可减肥 提高Ins受体敏感性 三DM健康教育 高质量的DM及其并发症的治疗取决于对病人的教育告知病人及家属DM是怎么回事怎样观察病情为何要定期查血糖尿糖如何饮食调理如何与医生合作等 四 自我血糖监测 美国强生血糖仪罗氏血糖仪美国雅培血糖仪 常用血糖仪 自我监测血糖self monitoringofbloodglucose SMBG 五传统口服降糖药 口服降糖药分为四大类五种 胰岛素促泌剂磺脲类SUsSulfonyureas非磺脲类 格列奈类 双胍类Biguanides 葡萄糖苷酶抑制剂 Glucosidaseinhibitors AGI 噻唑烷二酮类Thiazolidinedione TZD 口服降糖药物的作用位点 KobayashiM DiabetesObesMetab1999 1 Suppl1 S32 S40 葡萄糖 胰岛素 I I I I I I I I G G G G G G G G I G G G 脂肪组织 肝脏 胰腺 肌肉 肠 I G 碳水化合物 胃 糖苷酶抑制剂 胰岛素促泌剂 磺脲类Sulfonyureas 目前常用的磺酰脲类药物格列苯脲 优降糖 glibenclamide2 5mg格列吡嗪 美吡达 glipizide5mg格列齐特 达美康 gliclazide80mg 30mg 60mg格列喹酮 糖适平 gliquidone30mg格列美脲 亚莫力 Glimepiride1mg 磺脲类Sulfonyureas 主要作用直接刺激胰岛 细胞分泌Ins不良反应 低血糖反应体重增加 格列奈类 那格列奈 瑞格列奈 诺和龙 作用机制 胰岛素促泌剂 与胰岛 细胞膜上36KD特异蛋白结合 促进胰岛素的分泌 与SU不同处在其不进入细胞内 口服后作用快 半衰期短 亦称餐时血糖调节剂 可改善早相胰岛素分泌 双胍类Biguanides 二甲双胍Metformin250mg主要作用 抑制肝糖输出 改善外周组织对胰岛素的敏感性 增加对葡萄糖的摄取和利用 激活AMPK信号系统不良反应 乳酸酸中毒 DBI是Metformin的50倍 故DBI已被淘汰 消化道反应 禁忌症 肝 肾功能不全 Cr男 1 5mg dl 女 1 4mg dl或GFR 60ml min 缺血 缺氧 慢性胃肠病 酗酒者 静脉注射碘造影剂检查的术前 后暂停服用至少48小时 葡萄糖苷酶抑制剂 AGI 阿卡波糖 Acarbose 伏格列波糖 voglibose 葡萄糖苷酶在小肠中分解被吸收的碳水化合物 使之成为可吸收的单糖 主要作用 AGI通过抑制该酶延缓G吸收 减少餐后血糖 不良反应 腹胀 肠鸣 肛门排气 低血糖 需用葡萄糖缓解 噻唑烷二酮类Insulinsensitor 格列酮类 Thiazolidinediones TZD罗格列酮RosiglitazoneRSG吡格列酮PiglitazonePIO 噻唑烷二酮Thiozolidinediones TZD 特点 降血糖 改善血脂谱 提高纤溶系统活性 改善内皮细胞功能 降低IR 不刺激Ins分泌 对胰岛 细胞有保护作用降血糖机制 激活过氧化物酶体增殖物激活受体PPAR 调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录 诱导调节糖 脂代谢的相关蛋白的表达 不良反应 水肿 体重增加禁忌症 心衰 NYHA心功能分级 以上 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2 5倍 严重骨质疏松和骨折病史 膀胱癌或存在不明原因肉眼血尿 口服降糖药 降糖药联合应用方法 磺脲类 非磺脲类 双胍类 a 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 五胰岛素治疗适应症 一 1 1型DM 需终身替代治疗 2 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症3 手术 妊娠和分娩4 新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者5 新诊断的T2DM伴有明显高血糖或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者 6 T2DM胰岛 细胞功能明显减退者7 某些特殊类型DM8 2型糖尿病经生活方式干预和较大剂量口服多种降糖药联合治疗 血糖仍未达到控制目标 五胰岛素治疗适应症 二 T1DM 三短 一中 长胰岛素T2DM 补充治疗 口服降糖药 中 长胰岛素替代治疗 诊断时血糖水平较高时 特别是体重明显减轻者 口服降糖药治疗反应差 五胰岛素治疗 作用机理抑制肝脏葡萄糖产生 HGP 刺激内脏组织 肝和胃肠道 对葡萄糖的摄取以及促进外周组织 骨骼肌和脂肪 对葡萄糖的利用 主要副作用 低血糖反应提倡 个人使用微量血糖计 进行5 7段血糖监测 胰岛素治疗注意事项 1 1 3天调整RI一次 根据血糖 尿糖进行使用RI观察表2 晨间血糖增高原因 黎明现象DawnphenomenonSomogyi现象夜间Ins不足 晨间高血糖分析 血糖mmol L 积极的治疗方法 尽早药物治疗 尽早联合治疗 不同HbA1c值的糖尿病治疗模式 胰岛素制剂及作用时间 作用类别注射途径作用时间 h 注射时间 h 开始最强持续RI静脉即刻1 22按病情餐前1 2h皮下1 2 12 45 83 4次 dNPH皮下2 5 35 713 16早晚餐前1h1 2次 dPZI皮下3 48 1020早或晚餐前1h Q d 基因重组人胰岛素NovolinRNovolinNNovolin50RNovolin30RHumulin优泌林R N 70 30胰岛素类似物速效 赖脯胰岛素 insulinlispro LysB28ProB29 门冬胰岛素 insulinaspart AspB28长效 甘精胰岛素 insulinglargine Detemir预混 门冬30 优泌乐25 优泌乐50从动物胰岛素改用人胰岛素制剂时发生低血糖危险性增加 应严密观察腹壁 上臂 大腿和臀部 胰岛素皮下途径 常规皮下注射胰岛素笔持续性皮下胰岛素输注continuoussubcutaneousinsulininfusionCSII人工胰腺 主要不良反应及处理 低血糖反应常见原因 RI 降糖药过量进食过少运动量大临床表现 鉴别Houssay ssyndrome 主要不良反应 局部皮下脂肪萎缩局部硬结浮肿 因Na潴留视力改变 晶状体屈光改变胰岛素抗药性 无DKA及拮抗Ins因素时Ins需要量 100 200u dIns抗体 牛Ins最强 猪Ins次之人Ins最弱胰岛素过敏 胰升糖素样多肽1 glucagon likepeptide1 GLP 1 受体激动剂和DDP 抑制剂GLP 1受体激动剂 艾塞那肽 Exenatide 和利拉鲁肽 liraglutide 降糖且有显著降低体重的作用适应症 可单独或与其他降糖药物合用T2DM 尤其是肥胖 胰岛素抵抗明显者 禁忌症 有胰腺炎病史者禁用 艾塞那肽禁用于GFR 30ml min 利拉鲁肽不用于既往有甲状腺髓样癌史或家族史患者 不良反应 胃肠道反应 生理性GLP 1的作用主要覆盖胃 胰腺与中枢 MeierJJ NatRevEndocrinol 2012 8 12 728 742 生理性GLP 1由小肠L细胞分泌 直接作用于胰腺促进胰岛素释放 抑制胰高糖素的分泌 生理性GLP 1抑制胃蠕动 延缓胃排空 并且通过对中枢神经系统的作用来减轻食欲 改善外周组织对胰岛素的敏感性 促进胰岛 细胞增殖 减少凋亡 增加胰岛 细胞数量 肠道葡萄糖吸收速率减慢 餐后血糖浓度上升速率减慢 DDP 抑制剂 Sitagliptin saxagliptin vildaglipin抑制DDP 活性而减少GLP 1的失活 提高内源性GLP 1水平 单独使用不增加低血糖风险 也不增加体重 适应症 单独使用或与二甲双胍联用不良反应 头痛 超敏反应 肝酶升高 上呼吸道感染 胰腺炎 胰腺移植和胰岛细胞移植 中国2型糖尿病的控制目标 糖尿病慢性并发症的治疗原则 防止微血管和大血管并发症强调超越以降糖为中心的治疗观念 全面防治心血管危险因素 严格控制高血糖严格控制血 130 80mmHg 125 75mmHg 纠正脂代谢异常 LDL C TG 改善 细胞功能 延缓其衰退减轻胰岛素抵抗抗血小板治疗 Asprin应用肥胖处理戒烟 DM肾病Diabeticnephropathy DN DN处理坚持胰岛素治疗 严格控制血糖到良好水平控制高血压到130 80mmHg以下 尿蛋白排泄量 1g 24h 血压控制到125 75mmHg以下 对肾保护药物 ACEI ARB治疗尿路感染 不用对肾脏有害药物低蛋白饮食 临床肾病0 8g kg GFR下降后减至0 6g kg并加用 酮酸 增加优质蛋白 少食非优质蛋白 DM视网膜病变Diabeticretinopathy DR 处理 应用胰岛素治疗严格控制血糖到良好水平控制高血压到130 80mmHg改善微循环Doxium 导升明 Difarel 递法明 激光治疗 视网膜血管渗漏 视乳头新生血管玻璃体切割 围术期管理 择期手术 FBG 7 8mmol L PBG 10mmol L大 中型手术前改胰岛素治疗围术期血糖控制在8 10mmol L 糖尿病酮症酸中毒 重点 diabeticketoacidosis DKA 多发于T1DM 多数为青少年患者 常见诱因 感染 饮食不当 胰岛素治疗中断 各种应激 病理生理改变 酸中毒 严重失水 电解质平衡紊乱 携带氧系统失常 周围循环衰竭和肾功能障碍 中枢神经功能障碍 常见前驱表现 口干 多饮 多尿 消化道症状明显 恶心 呕吐 腹痛 脱水 明显 皮肤黏膜干燥 眼眶下陷 尿量减少 血压下降 心率加快 四肢厥冷 代酸 呼吸深快Kussmaul呼吸 呼气口中有酮味 神经系统改变 意识障碍 昏迷 酮症代偿性酮症酸中毒失代偿性酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒昏迷 糖尿病酮症酸中毒 重点 实验室检查 血糖16 7 33 3mmol L 300 600mg dl 血pH BE负值 CO2CP 血Na 多正常血Ket 1 0mmol L 正常 0 6mmol L 重者 3 0mmol L尿Ket 特点 高血糖 高酮体 代酸 DKA处理原则 怀疑DKA急查1 血糖2 尿RT Ket3 Na K Cl 4 血气分析5 Bun6 血常规 1 其他类型糖尿病昏迷 低血糖昏迷 高血糖高渗状态 乳酸酸中毒2 其他疾病所致昏迷 脑膜炎 尿毒症 脑血管意外DKA发生基础 胰岛素缺乏 此时威慑生命的问题是脱水 鉴别诊断 DKA处理 一 补液 关键 1 首先NS头2h1000 2000ml头24h4000 6000ml如能口服可减少输液量2 当血糖降至250mg dl 13 9mmol L 时停用NS改用5 GS500ml RI6u静滴 1u 2 4g对销之此液体既不升高血糖也不降低血糖 可使稳定血糖 DKA处理 二 小剂量胰岛素疗法 1 定义0 1u kg h或2 12u h静滴原理 Ins100 200uu ml作用 可达抑制脂肪动员和分解及酮体生成的最大效应 相当强的降血糖效应 促K 转运作用较弱2 方法NS100ml RI6u h静滴 1h后根据血糖下降速度调整剂量 3 血糖下降速度 3 9 6 1mmol L h太慢达不到治疗效果太快血渗 而CSF渗压 相对慢 要经过血脑屏障 这时CSF仍为高渗 水由低渗向高渗转移 脑水肿4 血糖降至250mg dl 13 9mmol L 时停用小剂量Ins疗法 改用常规RI疗法即三餐前RI H5 建立两条管输液6 每1 2h查一次血糖 电解质 血气分析了解血糖下降速度 及时调整Ins用量 DKA处理 三 积极补钾 纠正电解质紊乱 酸中毒K 由C内 C外血K 不一定低 但总体K 低补钾条件血K 不高ECG无高K 尿量 40ml h通过口服 静滴补充 DKA处理 四 酌情补碱 输液 RI静滴后酮体氧化产生NaHCO3可纠酸补碱过快K 由C外 C内 加重低K 补碱使Hb与O2结合紧密 加重组织缺O2 脑水肿4 补碱使CSF反常pH 酸中毒时R深快 补碱后R减慢 CO2潴留 CO2通过脑屏障比HCO3 快20倍 导致CSFCO2 H2O H2CO3 脑水肿补碱条件pH 7 1CO2CP 5mmol L 五 控制感染 对症处理消除诱因 防治并发症 六 良好护理褥疮问题 生命征观察记录出入水量记录 各种标本留取等 DKA处理 高血糖高渗状态 HHS 重点 多发生于T2DM 多数为中老年患者 常见诱因 感染 外伤 手术 脑血管意外等应激状态 药物特别是高渗糖 激素 利尿剂等不适当应用 前驱症状 多饮 多尿 嗜睡 CNS症状明显 如幻觉 定向障碍 偏盲 偏瘫 局限性癫痫样抽搐 脑细胞内脱水 严重脱水 休克 电解质紊乱最突出血Na 严重脱水 继发性Ald 酸碱紊乱轻 高血糖高渗状态 重点 常合并心 肾功能衰竭 实验室检查 血糖 33 3mmol L 600mg dl 血Na 150mmol L有效血渗透压 320mosm L有效血浆渗透压 280 310mOsm kg H2O Na K 2 血糖 mmol L 血pH CO2CP稍下降尿Ket 三高一低高血糖 高Na 高渗 低酮 HHS和DAK抢救基本方法是一致的主要不同 1 即输液2h后仍存在高渗 可用0 45 NaCl Na 155mmol L BP正常 血渗 350mOsm kg H2O同时具备三条件用0 45 NaCl当血渗 330mOsm kg H2O立即停用2 血糖下降至16 7mmol L 改用5 GS500ml RI6u静滴 133 乳酸酸中毒AG Na Cl HCO3 正常 12 4mmol L异常 18mmol L临床表现死亡高 发病率低 见长服DBI 肝肾不良者极度疲乏无力 意识迟钝 酸中毒深大呼吸病情进展快 数小时数天发展至昏迷化验代酸pH 乳酸 乳酸 丙酮 10 1血糖正常或偏高 肥胖症的手术治疗 临床证据显示手术治疗可明显改善肥胖症伴2型糖尿病的血糖控制 甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病 治愈 此外 非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降 2009年美国糖尿病学会 ADA 在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴2型糖尿病的措施之一 手术方式与疗效 通过腹腔镜操作的减肥手术最常用 并发症最少 手术方式主要有2种 1 可调节胃束带术 adjustablegastricbanding AGB 属限制性手术 将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊 并将出口直径限制在12mm 在束带近胃壁侧装有环形水囊 并与置于腹部皮下的注水装置相连 术后通过注水或放水调节出口内径 早期饮食教育至关重要 防止胃小囊扩张 术后2年2型糖尿病缓解率60 2 胃旁路术 Roux en Ygastricbypass RYGBP 这一手术旷置了远端胃大部 十二指肠和部分空肠 既限制胃容量又减少营养吸收 使肠 胰岛轴功能恢复正常 随访5年 2型糖尿病缓解率83 手术缓解标准 术后仅用生活方式治疗可使A1c 6 5 空腹血糖 7 0mmol L 2h血糖 10mmol L 不用任何药物治疗 可视为2型糖尿病已缓解 手术适应症 虽然有小样本研究提示在BMI21 29kg m2间的糖尿病采用减重手术治疗后亦有较好的疗效 但尚缺乏大规模随机前瞻对照研究的证据 因此手术适应症主要是肥胖症伴2型糖尿病并符合下述条件者 1 BMI 35kg m2 伴2型糖尿病 2 BMI32 34 9kg m2 伴2型糖尿病 经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c 7 3 年龄在18 60岁之间 4 2型糖尿病病程 5年 5 胰岛自身免疫抗体测定阴性 C肽水平不低于0 3mg L 6 无其他腹部手术的禁忌症 手术风险评估 手术治疗肥胖症伴2型糖尿病亦有一定的短期和长期风险 应严格掌握手术适应症并应在在与手术相关的技术基础较好并能够长期评估和随访术后患者的医疗单位开展手术 多项Meta分析显示 GBP术后30天死亡率为0 3 0 5 90天死亡率为0 35 LAGB为0 1 术后并发症包括出血 吻合口瘘 消化道梗阻 溃疡等 深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因 远期并发症还包括营养缺乏 胆石症 内疝形成等 建议卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度以保证手术的有效性和安全性 我国应进行手术治疗与药物治疗的随机对照研究 特别是以并发症为终点的前瞻性研究 肥胖症的手术治疗 2010ADA 建议 1 对于BMI 35kg m2的2型糖尿病患者 特别是通过生活方式干预以及糖尿病药物治疗后体重仍难以控制者应考虑行手术治疗以控制体重 B 2 即将实施减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式管理咨询以及完善相关医学检查 E 肥胖症的手术治疗 2010ADA 3 尽管目前部分小型研究表明BMI在30 35kg m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制上是有益的 但本指南认为这一观点目前仍没有足够的循证医学证据证明 因此 除研究之外 尚不推荐BMI 35kg m2的2型糖尿病患者进行减肥手术 E 4 2型糖尿病患者实施减肥手术的长期获益 效益比以及风险的研究设计 应该与糖尿病药物治疗以及生活方式治疗进行随机对照研究 E 内科学 第七版 实用内科学 第12版 参考书目 ThankYou 广西医科大学内科学教研室 授课教师 梁杏欢教授 何时开始联合治疗方案 如果3个月后HbA1 6 5 饮食锻炼 OHA联合治疗 如果诊断时HbA1