高速公路施工安全用表

附录附录 C 项目经理部安全管理用表项目经理部安全管理用表 表 C 1 安全管理收发文件目录 表 C 2 工程项目开工安全生产条件自查表 表 C 3 分部分项工程开工安全生产条件自查表 表 C 4 安全法律 法规及标准清单 表 C 5 安全会议签到表 表 C 6 安全会议记录表 表 C 7 三级安全教育卡 表 C 8 安全教育培训登记表 表 C 9 安全教育培训记录表 表 C 10 危险源辨识登记表 表 C 11 危险源清单 表 C 12 危险源检查记录表 表 C 13 危险性较大的工程清单 表 C 14 安全技术交底记录表 表 C 15 整改通知单 表 C 16 整改回复单 表 C 17 安全检查记录表 表 C 18 现场问题整改回复单 表 C 19 复工申请 表 C 20 隐患排查登记表 表 C 21 人员登记表 表 C 22 安全管理人员登记表 表 C 23 特种作业人员登记表 表 C 24 劳动防护用品发放登记表 表 C 25 安全物资采购验收记录表 表 C 26 临时用电安装验收记录表 表 C 27 电工巡视维修记录表 表 C 28 消防设施配置情况一览表 表 C 29 重点防火部位责任人一览表 表 C 30 机械设备登记表 表 C 31 机械设备验收记录表 表 C 32 机械设备维护保养记录表 表 C 33 安全生产费用使用总体计划表 表 C 34 安全生产费用使用 月 计划表 表 C 35 安全生产费用使用 月 记录表 表 C 36 安全生产考核奖 惩 记录表 表 C 37 交通运输建设工程生产安全事故快报表 表 C 38 承包人申报表 通用 表 C 39 安全专项方案报审表 表 C 40 支架 脚手架 验收记录表 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 安全管理收发文件目录安全管理收发文件目录 表 C 1 序 号 文件来源文件标题 文件 日期 收发文号页码 来 发 来 发 来 发 来 发 来 发 来 发 来 发 来 发 来 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 工程项目开工安全生产条件自查表工程项目开工安全生产条件自查表 表 C 2 序号 自查内容 自查结论备注 1 安全生产规章制度及操作规程建立情 况 2安全管理组织机构建立情况 3安全管理人员到位和持证情况 4 施工组织设计中安全技术措施和临时 用电方案编制审批情况 5 危险性较大分部分项工程专项施工方 案编制计划报批情况 6安全生产费用投入计划报批情况 检查人 日期 项目经理 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 分部分项工程开工安全生产条件自查表分部分项工程开工安全生产条件自查表 表 C 3 序号审查内容 审查结论备注 1 安全专项方案审批情况 2 特种作业人员持证情况 3 特种设备检测情况 4 其他机械设备验收情况 5 施工人员岗前教育情况 6 安全技术交底情况 7 施工现场安全措施落实情况 8 临时用电设置情况 9 劳动防护用品配置情况 检查人 日期 项目经理 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 安全法律 法规及标准清单安全法律 法规及标准清单 表 C 4 序号名 称 生效 日期 发布 机关 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 安全会议签到表安全会议签到表 表 C 5 会议名称会议时间 会议地点主 持 人 组织部门实到人数 序 号姓 名部门 施工队 职务 岗位 联系电话 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 安全会议记录表安全会议记录表 表 C 6 会议名称会议时间 会议地点主持人 组织部门记录人 出席对象 会 议 主 要 内 容 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 三级安全教育卡三级安全教育卡 姓 名 身份证号码 单位名称 岗位 工种 建卡日期 进场日期 表 C 7 注 三级教育内容应根据实际情况填写 三级教育内容签字栏 教育人被教育人 公 司 级 进行安全基本知识 法规 法制教育 主要内容 1 党和国家的安全生产方针 政策 2 安全生产法规 标准和法制观念 3 本单位施工工程及安全规章制度 4 本单位安全生产形式及历史上发生的重大安全 事故及应吸取的教训 5 发生事故后如何抢救伤员 排险 保护现场和 及时进行报告 年 月 日 教育人被教育人 项 目 部 级 进行现场规章制度和遵章守纪教育 主要内容是 1 本工程项目施工特点及现场的主要危险源分布 2 本项目 包括施工 生产现场 安全生产制度 规定及安全常识 注意事项 3 本工种的安全操作技术规程 4 高处作业 机械设备 电气安全基础知识 5 防火 防毒 防尘 防爆知识及紧急情况安全 处置和安全疏散知识 6 防护用品发放标准及防护用品 防护用具使用 的基本知识 年 月 日 教育人被教育人 班 组 级 进行本岗位安全操作及班组安全制度 纪律主要内 容是 1 本班组作业特点及安全操作规程 2 班组安全活动制度及纪律 3 爱护和正确使用安全防护装置 设施 及个人 劳动防护用品 4 本岗位发生安全事故的不安全因素及防范对策 5 本岗位的作业环境及使用机械 工具的安全要 求 年 月 日 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 安全教育培训登记表安全教育培训登记表 表 C 8 序 号 培训内容 培训 时间 培训 地点 培训方式 培训 人数 主讲人备注 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 安全教育培训记录表安全教育培训记录表 表 C 9 培训日期 记录人 组织部门主讲人 参加部门 施工队 人数 教育培训 主题 学时 教育 培训 内容 可附页 与 会 人 员 签 名 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 危险源辨识登记表危险源辨识登记表 表 C 10 风险评价 序号 过程 区域 行为 活动 设备或环境 潜在危险因素可能导致的结果 LECD 危险 等级 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注 L 事故或危险事件发生可能性 E 暴露于危险环境的频繁程度 C 发生事故产生的后果 D 风险性 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 危危 险险 源源 清清 单单 表 C 11 序号危险源名称 级 别 过程 区域 行为 活动 设备或环境 潜在危险因素可能导致的结果控制措施备注 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 危险源检查记录表危险源检查记录表 表 C 12 危 险 源 日 期 名 称 级别 责 任 人存在隐患及问题整改措施 整 改 期 限 检 查 人 复查情况 复查情况 复查情况 复查情况 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 危险性较大的工程清单危险性较大的工程清单 表 C 13 序号危险性较大的工程名称监理审查专家论证 注 此表作为承包人申报表 通用 的附件上报 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 安全技术交底记录表安全技术交底记录表 表 C 14 交底工序或 工程名称 交底时间 参加对象 及人数 共 人交底人 交底地点记录人 交底主要内容 接受交底人签名 注 要求必须交底到每一个现场作业人员 并由双方签字确认 留下相关书面记录 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 整改通知单整改通知单 表 C 15 注 本表一式 2 份 检查双方各执一份 致 经检查发现你 部门 施工队 班组 存在如下问题 限于 年 月 日前完成整改 并将整改情况报项目经理部 签发人 年 月 日 签收意见 签收人 年 月 日 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 整改回复单整改回复单 表 C 16 注 本表一式 2 份 检查双方各执一份 致 项目经理 年 月 日 时收到 号 整改通知单 现已按照通 知要求整改完毕 回复如下 请尽快组织复查 附件材料 现场安全施工图片 整改证明材料等 负责人 年 月 日 复查意见 复查人 年 月 日 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 安全检查记录表安全检查记录表 表 C 17 检查单位检查日期 被检查单位负责人 参与检查人员 检查形式定期检查 不定期检查 日常巡查 其它 检查内容 存在问题 处 理 意 见 检 检查负责人 年 月 日 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 现场问题整改回复单现场问题整改回复单 表 C 18 致 总监理工程师 年 月 日 时收到 号 现场问题通知单 现已按照 通知要求整改完毕 回复如下 请尽快组织复查 附件材料 现场安全施工图片 整改证明材料等 项目经理 年 月 日 复查意见 复查负责人 年 月 日 注 本表一式 2 份 检查双方各执一份 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 复复 工工 申申 请请 表 C 19 致 总监理工程师 签于第 号工程暂时停工指令所指 工 程的停工因素已经消除 特报请批准复工 附件 具备复工条件的情况说明 项目经理 年 月 日 总监办意见 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报 总监理工程师 年 月 日 注 1 本表用于指令暂停工程的复工申请 2 申请批准后 根据总监办签发的复工指令执行 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 隐患排查登记表隐患排查登记表 表 C 20 排查时间 排查人员 项目经理 序 号 隐患 名称 存在部位 环节 隐患类别 可能导致的 事故类型 控制要点责任人整改完成时间整改情况复查意见 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 人人 员员 登登 记记 表表 表 C 21 单位 部门 序 号 姓名性别 职务 岗位 身份证号 进场 时间 退场 时间 备注 注 1 所有人员须进行实名登记 2 按项目经理部 各施工队 班组 分类登记 3 身份证复印件按序号附后 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 安全管理人员登记表安全管理人员登记表 表 C 22 序 号 姓 名性别身份证号职务证书编号 发证 单位 发证 时间 有效期至备注 注 项目经理部安全管理人员是指 项目经理 项目副经理 项目总工程师 专职安全员 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 特种作业人员登记表特种作业人员登记表 表 C 23 序 号 姓 名 性 别 身份证号 作业 类别 证书 编号 发证部门 发证 时间 下次复 审时间 进场 时间 离场 时间 备注 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 劳动防护用品发放登记表劳动防护用品发放登记表 表 C 24 序号安全防护用品名称领用单位领用人时 间备注 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 安全物资采购验收记录表安全物资采购验收记录表 表 C 25 序号物资名称规格型号单位数量验收内容验收结果验收人 验收 日期 注 验收内容包括购物发票复印件 合格证或质保书 检测资料等证明材料 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 临时用电安装验收记录表临时用电安装验收记录表 表 C 26 序 号 验收项目验 收 内 容 验收 结果 1 临时用电施 工组织设计 是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设 2 外电线路及 电气设备防 护 不得在外电架空线路下施工 搭设作业棚 建造生活设施或堆放 构件 架具 材料及其他杂物等 外电架空线路与在建工程周边 机动车道 吊装设备安全距离符合相关规定 电气设备现场周围 不得存放易燃 易爆物和腐蚀介质 3接地与防雷 严禁接地接零混接 接地体符合要求 二根之间距离不小于 2 5m 电阻值为 4 接地体严禁用螺纹钢 施工现场的大型设备 及钢脚手架等金属结构设施按规定安装防雷装置 4 配电室及自 备电源 配电室布置符合相关规定要求 配电间安全防护措施和安全用具 警告标志齐全 配电间门要朝外开 配电柜 发电机供电系统装 设电源隔离开关及短路 过载 漏电保护器 发电机组 配电室 内必须配置灭火器材 5配电线路 架空线必须采用绝缘导线 架设在专用电杆上 严禁架设在树木 脚手架 及其他设施上 架空线路有短路 过载保护 配电箱引 入引出线要采用套管或横担 进出电线要排列整齐 匹配合理 严 禁使用绝缘差 老化 破皮电缆线 防止漏电 电缆线路采用埋 地或架空敷设 架空敷设应采用绝缘子固定 绑扎线采用绝缘线 线路过道要有可靠的保护 线路直接埋地 敷设深度不小于 0 7m 引出地面从 2m 高度至地下 0 2m 处 必须加设防护套管 6 配电箱及开 关箱 配电箱 开关箱装设端正 牢固 固定式电箱中心点与地面垂直 距离 1 4 1 6m 移动式电箱中心点与地面垂直距离 0 8 1 6m 电 箱有防雨措施 门锁齐全 进出线有绝缘护套 金属电箱外壳要 有接地保护 箱内电气装置齐全可靠 进线口和出线口设在箱体 的下底面 开关箱要符合一机一闸一保险 箱内无杂物 不积灰 配电箱与开关箱之间距离 30m 左右 用电设备与开关箱超过 3m 应 加随机开关箱内严禁动力 照明混用 7 电动建筑机 械手持电动 工具 电动建筑机械及手持电动工具安全用电装置齐全 负荷线为橡皮 护套铜芯软电缆 控制开关严禁使用手动双向转换开关 8 现场照明 手持照明灯应使用 36V 以下安全电压 危险场所使用 36V 安全电 压 特别危险场所采用 12V 照明导线应固定在绝缘子上 现场照 明灯要用绝缘橡胶套电缆 生活照明采用护套绝缘导线 照明线 路及灯具距地面不能小于规定距离 严禁使用电炉 防止电线绝 缘差 老化 破皮 漏电 严禁用碘钨灯取暖 验收意见 验收人员签字 日期 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 电工巡视维修记录表电工巡视维修记录表 表 C 27 电工姓名巡视维修时间项目经理日期 序号巡视检查项目巡视检查内容发现隐患维修部位 1 工地附近 高压线防护 按防护方案进行防护并做到严密 安全可靠 2 接地与接零 保护系统 工作接地 重复接地 保护零线正确 牢固 可靠 重复接地不少于 3 处 工作接地电阻不大于 4 重复接地电阻不 大于 10 保护零线引出正确 并单独敷设 不作它用 采用绿 黄双色线其截面相同是相 线的 1 2 3 配电箱 开关箱 总配电箱中应在电源隔离开关的负荷侧装置 漏电保护器 并灵敏可靠 分配电箱设置正确并与开关箱距离不大于 30m 开关箱 一机一闸一漏一箱 漏电保护装置 在设备负荷侧 灵敏可靠 并距离设备不大 于 3m 固定电箱安装位置正确 高度在 1 4 1 6m 移动电箱安装高度在 0 8 1 6m 电箱底进出线 不混乱 箱内无杂物 有门 有锁 有防雨措施 闸具齐全完好 4现场照明 现场照明回路有漏电保护器 并灵敏可靠 灯具金属外壳已做接接零保护 室内灯具安 装高度大于 2 4m 低于 2 4m 使用安全电压 供电 手持照明灯具使用 36V 以下照明 5配电线路 电线无老化 破皮 有线路过道保护 并在 电杆上用横担固定 绝缘子分档架设 架空线路架在专用电杆上 严禁架在树木 脚手架上 架空线路符合规范要求并已使用 五芯电缆架设或埋地并符合要求 6电器装置 闸具 熔断器参数与设备容量匹配 没有用 其他金属丝代替熔断丝 7变配电装置 露天变压器设置符合规定要求 配电间符合 规范要求 并有可靠安全的防护设施 及正 确悬挂警告标志 门应朝外开 有锁 变配电室内不得堆放杂物 并没有消防器材 发电机组及其配电室内严禁存放贮油桶 发 电机设有短路 负荷保护 8其他 除以上内容发现的其他隐患 注 现场电工每日巡检 项目经理每周签认 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 消防设施配置情况一览表消防设施配置情况一览表 表 C 28 序 号 位置设施名称单位数量备注 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 重点防火部位责任人一览表重点防火部位责任人一览表 表 C 29 序号重点防火部位责任人备注 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 机械设备登记表机械设备登记表 表 C 30 类别 注 此表按特种 关键 主要 一般设备分类登记 序 号 设备名称 规格 型号 使用 地点 检测 验收 情况 进场 时间 撤场 时间 操作 责任人 备注 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 机械设备验收记录表机械设备验收记录表 表 C 31 名称编号使用地点 类别特种设备 关键设备 主要设备 一般设备 验收项目验 收 内 容 要求 检查情况验 收 结 果 验收意见 验收人员 年 月 日 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 机械设备维护保养记录表机械设备维护保养记录表 表 C 32 类别 名 称牌 号 型号 操作手 责任人 维护保养时间维护保养内容备注 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 安全生产费用使用总体计划表安全生产费用使用总体计划表 表 C 33 合同工期 月 安全投入项目 预计使用总 金额 万元 123456789101112131415 完善 改造 和维护安全防护设施 设备 配备 维护 保养应急救援器材 设备和应急演练 重大危险源和事故隐患评估 监控 和整改 安全生产检查 评价 咨询和标准 化 配备和更新作业人员安全防护用品 安全生产宣传 教育 培训 安全生产适用的新技术 新标准 新工艺 新装备的推广应用 安全设施及特种设备检测检验 其他与安全生产直接相关 小计 合计 编制人 日期 注 1 根据合同工期分解至月填报 2 此表作为 承包人申报表 通用 的附件报总监审批 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 安全生产费用使用 安全生产费用使用 月 计划表月 计划表 表 C 34 安全投入项目 预计使用总 金额 万元 使用明细 计划依据 安全工作计划 专项方案 完善 改造 和维护安全防护设 施设备 配备 维护 保养应急救援器材 设备和应急演练 重大危险源和事故隐患评估 监 控和整改 安全检查 评价 咨询和标准化 配备和更新作业人员安全防护用品 安全生产宣传 教育 培训 安全生产适用的新技术 新标准 新工艺 新装备的推广应用 安全设施及特种设备检测检验 其他与安全生产直接相关 合计 万元 上月计划 万元 上月使用 万元 累计使用 万元 编制人 编制日期 工程项目工程项目 承包单位 承包单位 合同号 合同号 监理单位 监理单位 编编 号 号 安全生产费用使用 安全生产费用使用 月 记录