(1104)医疗质量管理考核细则3.doc

四医卫通字【2011】第4号医疗质量管理考核细则： 一、临床科室质控指标（总分500分）（一）、结构质量：（40分）1、人员：政治思想、职业道德、专业知识、业务技术、工作作风、身体健康状况。（6分）2、技术：1.医学“基础理论、基本知识、基本技能”，掌握熟练程度。（6分） 3、专业技术水平高低和思维判断能力。（6分） 4、医疗工作的效率。（6分）5、规章制度：有相适应的规章制度，照章办事，责任明确，规范的操作。（8分）6、时间（时限）：对病人的诊断、治疗有时间性，及时诊断，及时治疗。平诊住院患者，在入院后24小时内做出病情评估，并制定相应的治疗计划；急诊住院患者，入院后1小时内做出评估，制定治疗计划。（8分）（二）、诊断质量：（95分）1、实行首诊医师负责制度；三级医师查房制度；会诊制度；疑难病例讨论制度；急、危、重症病例抢救制度；术前讨论制度；（每项10分共60分）2、时限：病人入院后在2448小时内做出诊断。（20分）3、入院诊断与出院诊断符合率95%。（5分）4、.手术前后诊断符合率95%。（5分）5、病理诊断与临床主要诊断符合率60%。（5分）（三）、治疗质量：（110分）1、病人入院后2448小时内有完整的诊疗计划，并向病人或亲属说明。（14分）2、医嘱、处方书写规范：（20分）（1）.依据抗菌药物临床应用指导原则分级管理使用抗药物。（10分）（2）.处方合格率95%。（10分）3、单病种治愈、好转率90%。（10分）4、手术或有创检查病人知晓率100%。（4分）5、执行手术分级管理，分级手术制度。（4分）6、急诊危重病人抢救成功率80%。（4分）7、病房危重病人抢救成功率85%。（10分）8、无菌手术切口甲级愈合率97%，感染率1.5%。（10分）9、住院产妇死亡率0.02%。（10分）10、活产新生儿死亡率0.5%。（10分）11、麻醉死亡率0.02%（4分）12、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%（4分）13、输血适应症合格率100%成分血比例85%（4分）14、医院感染现患率10%（4分）15、医院感染现患调查、实查率96%（4分）16、院内急会诊到位时间10分钟（4分）17、手术安全核查率100%（4分）18、特殊药品、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、告知率100%（4分）19、医疗器械消毒灭菌率100%（4分）20、急诊留观时间72小时（4分）21、急救物品完好率100%（4分）22、住院患者抗菌药物使用率60%（4分）23、门诊患者抗菌药物处方比例20%（4分）24、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例50%（4分）25、类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24小时（4分）26、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）（4分）。（四）、护理质量：（50分）1、分级护理合格率95%。（10分）2、基础护理合格率90%（5分）3、护理技术操作合格率100%。（10分）4、护理文书书写合格率90%。（10分）5、急救药品完好率100%。（2分）6、压疮发生率0。（2分）7、年护理事故发生次数0。（5分）8、病区管理有序，病房干净、整洁。（4分）9、健康教育告知率100%。（2分）（五）、工作效率：（25分）1、病床使用率75-80%（10分）2、病床周转次数19次/年（5分）3、出院病人平均住院日10天（5分）4、择期手术患者术前平均住院日2天（5分）（六）、经济效益（1）、平均每门诊人次医疗费用（2）、单病种平均每住院人次医疗费用（七）、病历书写：（80分）1、时限（1）、住院病历在病人入院后24小时内由收治医师完成，首诊病程8小时内完成；48小时内有主治医师查房记录，一周内由副主任医师以上职称者查房记录。（每项5分共20分）（2）、手术记录在术后24小时内由术者或第一助手完成（10分）（3）、抢救危重病人应在抢救结束后6小时内完成记录。（10分）（4）、病程记录、普通患者、病情稳定者每三天要记一次，病情危者随时记录，病情有变化或改变治疗计划者要有说明记录。（10分）（5）、出院记录需在病人出院后24小时内完成。（10分）2、标准化书写：（20分）（1）、内容完整、描述准确、全面，字迹工整，不得涂改仿造。（10分）（2）、甲级病历率90%，无丙级病历。（10分）（八）、社会效益：（100分）1、年医疗纠纷发生率0。（50分）2、病人就医满意度98%。（50分）二、辅助科室质控指标：1、x光机检查阴性率50%；2、x光摄片甲级片率80%；废片率2%3、CT检查阳性率60%；4、MRI检查阳性率60%5、超声检查阳性率60%，从检查开始到出具报告30分钟6、急诊检验结果回报时间：临检30分钟，生化60分钟；7、平诊检验结果回报时间：临检生化24小时，免疫48小时；8、临床检验危急值报告率100%；9、临床用血管理规范，全血、成分血、输血合格率90%；成分输血使用率85%，杜绝输血安全事故的发生。10、一人一针一管使用执行率100%；