远端恶性胆道肿瘤的金属支架治疗.doc

Metal stents for distal biliary malignancy: have we got you covered?远端恶性胆道肿瘤的金属支架治疗 David L. Carr-Locke, MA, MB, BChir, DRCOG, FRCPBrigham and Womens HospitalHarvard Medical SchoolBoston, Massachusetts, USA在过去的20年，内镜和经皮置入支架已成为治疗恶性远端胆道梗阻的标准方法。 而可膨式金属支架的出现被认为是解决塑料支架梗阻的一种方法。可膨式金属支架主要应用于防止细菌附着和胆淤泥形成。在与塑料支架的随机实验研究中，金属支架可延长支架的通畅时间和梗阻率低。费用上，由于金属支架可相对降低再次内镜治疗，弥补了首次金属支架高成本。因此，金属支架可认为是治疗恶性梗阻较节省的方法。然而，随着新的问题像肿瘤经金属网张入或支架两端肿瘤的过度增长的出现，梗阻的发生率高达20%，克服这个困难，以重建支架的通畅有许多方法：包括气囊机械的清理内腔，电凝针，氩等离子电凝，激光，再次置入塑料或金属支架（无膜）等。用圈套器抓住十二指肠腔内段或仅内镜下可能取出未带膜金属支架。但这通常只能是支架刚置入后。由于支架置入数天后，是不可能取出。这段时间后，金属网丝深入胆管壁，因此考虑是永久性的。由于这种功能，支架几无移位。螺旋金属支架取代鱼网支架可防治肿瘤张入，但这需较长的设计。金属支架合理的的发展，在金属网周覆以塑料弹性膜，防止潜在的组织长入。全世界大多数制造商生产的都是未带膜胆道金属支架，仅美国生产带膜支架，欧洲和远东尚处于试验阶段。作为最新的植入设备，带膜支架经过一系列测试，动物，小样本、公开人群，大样本回顾性和前瞻性临床研究，前瞻性随机对照实验 ，支架移出的报道。 所有的开放研究提出的可能优点都是延长支架通畅时间。胃肠内镜杂志报道：80个患者的研究中，3、6、12月的支架通畅率为90%、82%、78%。中位通畅时间5.7月，中位存活时间5.9月。这种结论是常见的，但易产生误导。如果回顾其他支架的研究（如聚四氟乙烯支架）的结果，可发现开放研究结论是显著的，而随机对照研究结论却不是这样。对带膜支架进行了前瞻性试验是非常有价值的。这样的结论具有权威性和说服力。其结果不仅准确比较支架技术优势和肯定的临床疗效， 同时可准确的比较影响实践、技术及广泛应用的副作用。该领域唯一前瞻性随机对照试验的报道来自东京大学。112例患者 ，聚亚胺脂膜支架与未带膜支架的对比研究1。Isayama et al.报道带膜支架有显著的高通畅时间，304天后的梗阻率为14%，而未带膜支架166天后的梗阻率为38%。其他主要的不同包括带膜支架无肿瘤张入，而未带膜支架的发生率为27%，带膜支架的急性胆囊炎发生率为3.5%，而未带膜支架无急性胆囊炎的发生。胰腺炎（轻度）的发生率为8.8%，未带膜支架为1.8%。未报道胆管移位。Kahaleh的研究中，1月后由.5%之家来两端肿瘤的过度生长。急性胆囊炎发生率3.8%，胰腺炎（轻度）6.3%。为降低急性胰腺炎的危险，研究者通过常规胆管乳头括约肌切开，降低并发症的发生。经胆囊管的胆囊冲洗，降低胆囊炎的危险。支架移位为6.3%。目前、带膜可膨式金属支架治疗恶性胆道梗阻引出许多问题，存在一些尚待证实的假设。1、由于缺乏对比研究，多数学者可认为未带膜支架在治疗恶性胆道梗阻上与带膜支架有相同的效果，但不能认为所有带膜支架的研究类似，因为支架原料，覆盖膜的设计、金属网内外侧覆膜、暴露的无膜覆盖的长度、相对于狭窄长度选择覆盖膜的长度、胆囊管的位置的选择有很大的不同。这些问题只有经前瞻性、对照试验证实。2、带膜支架降低了梗阻的发生率？已知的非随机和随机对照研究支持这一点，但对每一种支架而言，直接对照研究需更精确。如果胆泥和肿瘤腔内生长得到解决，我是否认为更长的带膜支架以防止支架过度生长？此外，对梗阻的未带膜支架而言，带膜支架是否是更好的选择？3、带膜支架是否增加了移位率，这是否是我们延长通畅率的代价吗？早期的移位原型部能够接受，但最近的研究表明低发生率，虽然不同带膜支架之间有差异。4、胰腺炎和胆囊炎等并发症是否增加？许多学者可能认为这二者是带膜金属支架的产物。但文献对未带膜支架，甚至塑料支架也有报道。应用预防性措施（括约肌切开、胆囊冲洗）待其价值证实后，具有调节作用。5、带膜支架是否可取出？胆道可膨式金属支架的取出的概念是非常有益的事。可取出的膨胀食管支架的早期经验，改变了我支架治疗的观念。如果有合理的设备，胆