艾滋病基层报表模板.xls

大大安安区区各各HIVHIV检检测测点点月月报报表表 单位 全称并盖章 大安区人民医院 2014年第1月 编 号 科室姓名性别年龄 岁 身份证号码联系电话 户籍详细所在 地 样本来源采血日期初筛日期 初筛 结果 HIV检测方 法 传播途径 是否实现网 络直报 1不详不详不详病人阴性快诊10 2不详不详不详病人阴性快诊10 3不详不详不详病人阴性快诊10 4不详不详不详病人阴性快诊10 5不详不详不详病人阴性快诊10 77不详不详不详病人阴性快诊10 7不详不详不详病人阴性快诊10 8不详不详不详病人阴性快诊10 9不详不详不详病人阴性快诊10 10不详不详不详病人阴性快诊10 11不详不详不详病人阴性快诊10 12不详不详不详病人阴性快诊10 填报人 缪敏 填报日期 2014 1 31 填报人联系电话 单位领导签字 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 8 母亲阳性 9 职业暴露史 10 不详 请填相应编号 4 样本来源 请填写 术前检查 临床就诊 婚前检查 产前检查 阳性者配偶检查 自愿咨询检测 专题调查 其它 等当中一至多项 大大安安区区各各HIVHIV检检测测点点月月报报表表 单位 全称并盖章 大安区人民医院 2014年第1月 编 号 科室姓名性别年龄 岁 身份证号码联系电话 户籍详细所在 地 样本来源采血日期初筛日期 初筛 结果 HIV检测方 法 传播途径 是否实现网 络直报 13不详不详不详不详阴性快诊10 14不详不详不详不详阴性快诊10 15不详不详不详病人阴性快诊10 16不详不详不详病人阴性快诊10 17不详不详不详病人阴性快诊10 18不详不详不详病人阴性快诊10 19不详不详不详病人阴性快诊10 20不详不详不详病人阴性快诊10 21不详不详不详病人阴性快诊10 22不详不详不详病人阴性快诊10 23不详不详不详病人阴性快诊10 24不详不详不详病人阴性 快诊10 填报人 缪敏 填报日期 2014 1 31 填报人联系电话 单位领导签字 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 8 母亲阳性 9 职业暴露史 10 不详 请填相应编号 4 样本来源 请填写 术前检查 临床就诊 婚前检查 产前检查 阳性者配偶检查 自愿咨询检测 专题调查 其它 等当中一至多项 大大安安区区各各HIVHIV检检测测点点月月报报表表 单位 全称并盖章 大安区人民医院 2014年第1月 编 号 科室姓名性别年龄 岁 身份证号码联系电话 户籍详细所在 地 样本来源采血日期初筛日期 初筛 结果 HIV检测方 法 传播途径 是否实现网 络直报 25不详不详不详不详阴性快诊10 26不详不详不详不详阴性快诊10 27不详不详不详不详阴性快诊10 28不详不详不详不详阴性快诊10 29不详不详不详不详阴性快诊10 30不详不详不详不详阴性快诊10 31不详不详不详不详阴性快诊10 32不详不详不详不详阴性快诊10 33不详不详不详不详阴性快诊10 34不详不详不详不详阴性快诊10 35不详不详不详不详阴性快诊10 36不详不详不详不详阴性快诊10 填报人 缪敏 填报日期 2014 1 31 填报人联系电话 单位领导签字 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 8 母亲阳性 9 职业暴露史 10 不详 请填相应编号 4 样本来源 请填写 术前检查 临床就诊 婚前检查 产前检查 阳性者配偶检查 自愿咨询检测 专题调查 其它 等当中一至多项 大大安安区区各各HIVHIV检检测测点点月月报报表表 编 号 科室姓名性别身份证号码联系电话 户籍详细所在 地 样本来源采血日期初筛日期 初筛 结果 HIV检测方 法 传播途径 是否实现网 络直报 37不详不详不详不详阴性快诊10 38不详不详不详不详阴性快诊10 39不详不详不详不详阴性快诊10 40不详不详不详不详阴性快诊10 41不详不详不详不详阴性快诊10 42不详不详不详不详阴性快诊10 43不详不详不详不详阴性快诊10 44不详不详不详不详阴性快诊10 45不详不详不详不详阴性快诊10 46不详不详不详不详阴性快诊10 47不详不详不详不详阴性快诊10 48不详不详不详不详阴性快诊10 填报人 缪敏 填报日期 2014 1 31 填报人联系电话 单位领导签字 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 8 母亲阳性 9 职业暴露史 10 不详 请填相应编号 4 样本来源 请填写 术前检查 临床就诊 婚前检查 产前检查 阳性者配偶检查 自愿咨询检测 专题调查 其它 等当中一至多项 大大安安区区各各HIVHIV检检测测点点月月报报表表 单位 全称并盖章 大安区人民医院 2014年第1月 编 号 科室姓名性别年龄 岁 不详不详不详样本来源采血日期初筛日期 初筛 结果 HIV检测方 法 传播途径 是否实现网 络直报 49外科陈家良男61不详不详不详不详2014 1 82014 1 8阴性快诊10 50肿瘤科邹隆友男19不详不详不详不详2014 1 82014 1 8阴性快诊10 51内科宋淑琴女73不详不详不详不详2014 1 92014 1 9阴性快诊10 52内科乔秀三男82不详不详不详不详2014 1 92014 1 9阴性快诊10 53内科贺淑芳女84不详不详不详不详2014 1 92014 1 9阴性快诊10 54骨科漆云弟男39不详不详不详不详2014 1 92014 1 9阴性快诊10 55肿瘤科殷文安男59不详不详不详不详2014 1 92014 1 9阴性快诊10 56肿瘤科杨家源男70不详不详不详不详2014 1 92014 1 9阴性快诊10 57肿瘤科倪仕容女59不详不详不详不详2014 1 92014 1 9阴性快诊10 58肿瘤科何永良男48不详不详不详不详2014 1 92014 1 9阴性快诊10 59肿瘤科罗正兰女56不详不详不详不详2014 1 92014 1 9阴性快诊10 60肿瘤科古仁萍女42不详不详不详不详2014 1 102014 1 10阴性快诊10 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 8 母亲阳性 9 职业暴露史 10 不详 请填相应编号 4 样本来源 请填写 术前检查 临床就诊 婚前检查 产前检查 阳性者配偶检查 自愿咨询检测 专题调查 其它 等当中一至多项 单位 全称并盖章 大安区人民医院 2014年第1月 编 号 科室姓名性别年龄 岁 身份证号码联系电话 户籍详细所在 地 样本来源采血日期初筛日期 初筛 结果 HIV检测方 法 传播途径 是否实现网 络直报 61不详不详不详不详阴性快诊10 62不详不详不详不详阴性快诊10 63不详不详不详不详阴性快诊10 64不详不详不详不详阴性快诊10 65不详不详不详不详阴性快诊10 66不详不详不详不详阴性快诊10 67不详不详不详不详阴性快诊10 68不详不详不详不详阴性快诊10 69不详不详不详不详阴性快诊10 70不详不详不详不详阴性快诊10 71不详不详不详不详阴性快诊10 72不详不详不详不详阴性快诊10 填报人 缪敏 填报日期 2014 1 31 填报人联系电话 单位领导签字 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 8 母亲阳性 9 职业暴露史 10 不详 请填相应编号 5 样本来源 请填写 术前检查 临床就诊 婚前检查 产前检查 阳性者配偶检查 自愿咨询检测 专题调查 其它 等当中一至多项 大大安安区区各各HIVHIV检检测测点点月月报报表表 单位 全称并盖章 大安区人民医院 2014年第1月 编 号 科室姓名性别年龄 岁 身份证号码联系电话 户籍详细所在 地 样本来源采血日期初筛日期 初筛 结果 HIV检测方 法 传播途径 是否实现网 络直报 73不详不详不详不详阴性快诊10 74不详不详不详不详阴性快诊10 75不详不详不详不详阴性快诊10 76不详不详不详不详阴性快诊10 77不详不详不详不详阴性快诊10 78不详不详不详不详阴性快诊10 79不详不详不详不详阴性快诊10 80不详不详不详不详阴性快诊10 81不详不详不详不详阴性快诊10 82不详不详不详不详阴性快诊10 83不详不详不详不详阴性快诊10 84不详不详不详不详阴性快诊10 填报人 缪敏 填报日期 2014 1 31 填报人联系电话 单位领导签字 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 8 母亲阳性 9 职业暴露史 10 不详 请填相应编号 5 样本来源 请填写 术前检查 临床就诊 婚前检查 产前检查 阳性者配偶检查 自愿咨询检测 专题调查 其它 等当中一至多项 大大安安区区各各HIVHIV检检测测点点月月报报表表 单位 全称并盖章 大安区人民医院 2014年第1月 编 号 科室姓名性别年龄 岁 身份证号码联系电话 户籍详细所在 地 样本来源采血日期初筛日期 初筛 结果 HIV检测方 法 传播途径 是否实现网 络直报 85不详不详不详不详阴性快诊10 86不详不详不详不详阴性快诊10 87不详不详不详不详阴性快诊10 88不详不详不详不详阴性快诊10 89不详不详不详不详阴性快诊10 90不详不详不详不详阴性快诊10 91不详不详不详不详阴性快诊10 92不详不详不详不详阴性快诊10 93不详不详不详不详阴性快诊10 94不详不详不详不详阴性快诊10 95不详不详不详不详阴性快诊10 96不详不详不详不详阴性快诊10 填报人 缪敏 填报日期 2014 1 31 填报人联系电话 单位领导签字 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 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118不详不详不详不详阴性快诊10 119不详不详不详不详阴性快诊10 120不详不详不详不详阴性快诊10 填报人 缪敏 填报日期 2014 1 31 填报人联系电话 单位领导签字 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 8 母亲阳性 9 职业暴露史 10 不详 请填相应编号 7 样本来源 请填写 术前检查 临床就诊 婚前检查 产前检查 阳性者配偶检查 自愿咨询检测 专题调查 其它 等当中一至多项 大大安安区区各各HIVHIV检检测测点点月月报报表表 单位 全称并盖章 大安区人民医院 2014年第1月 编 号 科室姓名性别年龄 岁 身份证号码联系电话 户籍详细所在 地 样本来源采血日期初筛日期 初筛 结果 HIV检测方 法 传播途径 是否实现网 络直报 121不详不详不详不详阴性快诊10 122不详不详不详不详阴性快诊10 123不详不详不详不详阴性快诊10 124不详不详不详不详阴性快诊10 125不详不详不详不详阴性快诊10 126不详不详不详不详阴性快诊10 127不详不详不详不详阴性快诊10 128不详不详不详不详阴性快诊10 129不详不详不详不详阴性快诊10 130不详不详不详不详阴性快诊10 131不详不详不详不详阴性快诊10 132不详不详不详不详阴性快诊10 63 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 8 母亲阳性 9 职业暴露史 10 不详 请填相应编号 8 样本来源 请填写 术前检查 临床就诊 婚前检查 产前检查 阳性者配偶检查 自愿咨询检测 专题调查 其它 等当中一至多项 大大安安区区各各HIVHIV检检测测点点月月报报表表 单位 全称并盖章 大安区人民医院 2014年第1月 编 号 科室姓名性别年龄 岁 身份证号码联系电话 户籍详细所在 地 样本来源采血日期初筛日期 初筛 结果 HIV检测方 法 传播途径 是否实现网 络直报 133不详不详不详不详阴性快诊10 134不详不详不详不详阴性快诊10 135不详不详不详不详阴性快诊10 136不详不详不详不详阴性快诊10 137不详不详不详不详阴性快诊10 138不详不详不详不详阴性快诊10 139不详不详不详不详阴性快诊10 140不详不详不详不详阴性快诊10 141不详不详不详不详阴性快诊10 142不详不详不详不详阴性快诊10 143不详不详不详不详阴性快诊10 144不详不详不详不详阴性快诊10 填报人 缪敏 填报日期 2014 1 31 填报人联系电话 单位领导签字 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 8 母亲阳性 9 职业暴露史 10 不详 请填相应编号 8 样本来源 请填写 术前检查 临床就诊 婚前检查 产前检查 阳性者配偶检查 自愿咨询检测 专题调查 其它 等当中一至多项 大大安安区区各各HIVHIV检检测测点点月月报报表表 单位 全称并盖章 大安区人民医院 2014年第1月 编 号 科室姓名性别年龄 岁 身份证号码联系电话 户籍详细所在 地 样本来源采血日期初筛日期 初筛 结果 HIV检测方 法 传播途径 是否实现网 络直报 145不详不详不详不详阴性快诊10 146不详不详不详不详阴性快诊10 147不详不详不详不详阴性快诊10 148不详不详不详不详阴性快诊10 149不详不详不详不详阴性快诊10 150不详不详不详不详阴性快诊10 151不详不详不详不详阴性快诊10 152不详不详不详不详阴性快诊10 153不详不详不详不详阴性快诊10 154不详不详不详不详阴性快诊10 155不详不详不详不详阴性快诊10 156不详不详不详不详阴性快诊10 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 8 母亲阳性 9 职业暴露史 10 不详 请填相应编号 4 样本来源 请填写 术前检查 临床就诊 婚前检查 产前检查 阳性者配偶检查 自愿咨询检测 专题调查 其它 等当中一至多项 大大安安区区各各HIVHIV检检测测点点月月报报表表 单位 全称并盖章 大安区人民医院 2014年第1月 编 号 科室姓名性别年龄 岁 身份证号码联系电话 户籍详细所在 地 样本来源采血日期初筛日期 初筛 结果 HIV检测方 法 传播途径 是否实现网 络直报 145不详不详不详不详阴性快诊10 146不详不详不详不详阴性快诊10 147不详不详不详病人阴性快诊10 148不详不详不详病人阴性快诊10 149不详不详不详病人阴性快诊10 150不详不详不详病人阴性快诊10 151不详不详不详病人阴性快诊10 152不详不详不详病人阴性快诊10 153不详不详不详病人阴性快诊10 154不详不详不详病人阴性快诊10 155不详不详不详病人阴性快诊10 156不详不详不详病人阴性快诊10 填报人 缪敏 填报日期 2014 1 31 填报人联系电话 单位领导签字 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 8 母亲阳性 9 职业暴露史 10 不详 请填相应编号 4 样本来源 请填写 术前检查 临床就诊 婚前检查 产前检查 阳性者配偶检查 自愿咨询检测 专题调查 其它 等当中一至多项 大大安安区区各各HIVHIV检检测测点点月月报报表表 单位 全称并盖章 大安区人民医院 2014年第1月 编 号 科室姓名性别年龄 岁 身份证号码联系电话 户籍详细所在 地 样本来源采血日期初筛日期 初筛 结果 HIV检测方 法 传播途径 是否实现网 络直报 157不详不详不详病人阴性快诊10 158不详不详不详病人阴性快诊10 159不详不详不详病人阴性快诊10 160不详不详不详病人阴性快诊10 161不详不详不详病人阴性快诊10 162不详不详不详病人阴性快诊10 163不详不详不详病人阴性快诊10 164不详不详不详病人阴性快诊10 165不详不详不详病人阴性快诊10 166不详不详不详病人阴性快诊10 167不详不详不详病人阴性快诊10 168不详不详不详病人阴性快诊10 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 8 母亲阳性 9 职业暴露史 10 不详 请填相应编号 4 样本来源 请填写 术前检查 临床就诊 婚前检查 产前检查 阳性者配偶检查 自愿咨询检测 专题调查 其它 等当中一至多项 大大安安区区各各HIVHIV检检测测点点月月报报表表 单位 全称并盖章 大安区人民医院 2014年第1月 编 号 科室姓名性别年龄 岁 身份证号码联系电话 户籍详细所在 地 样本来源采血日期初筛日期 初筛 结果 HIV检测方 法 传播途径 是否实现网 络直报 169不详不详 大安区牛 佛镇红旗 乡6组46 号 阴性快诊10 170不详不详不详不详阴性快诊10 171不详不详不详不详阴性快诊10 172不详不详不详不详阴性快诊10 173不详不详不详不详阴性快诊10 174不详不详不详不详阴性快诊10 175不详不详不详不详阴性快诊10 176不详不详不详不详阴性快诊10 177不详不详不详不详阴性快诊10 178不详不详不详不详阴性快诊10 179不详不详不详不详阴性快诊10 180不详不详不详不详阴性快诊10 填报人 缪敏 填报日期 2014 1 31 填报人联系电话 单位领导签字 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 8 母亲阳性 9 职业暴露史 10 不详 请填相应编号 4 样本来源 请填写 术前检查 临床就诊 婚前检查 产前检查 阳性者配偶检查 自愿咨询检测 专题调查 其它 等当中一至多项 大大安安区区各各HIVHIV检检测测点点月月报报表表 单位 全称并盖章 大安区人民医院 2014年第1月 编 号 科室姓名性别年龄 岁 身份证号码联系电话 户籍详细所在 地 样本来源采血日期初筛日期 初筛 结果 HIV检测方 法 传播途径 是否实现网 络直报 181不详不详不详病人阴性快诊10 182不详不详不详病人阴性快诊10 183不详不详不详病人阴性快诊10 184不详不详不详病人阴性快诊10 185不详不详不详病人阴性快诊10 186不详不详不详病人阴性快诊10 187不详不详不详病人阴性快诊10 188不详不详不详病人阴性快诊10 189不详不详不详病人阴性快诊10 190不详不详不详病人阴性快诊10 191不详不详不详病人阴性快诊10 192不详不详不详病人阴性快诊10 填报人 缪敏 填报日期 2014 1 31 填报人联系电话 单位领导签字 填表说明 1 此表统计时间为每月26日至下月25日 先网络报 后报纸质 单位领导签字盖章后 上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处 2 对初 筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检 3 传播途径 1 注射毒品 2 献血浆史 3 输血史 4 手术史 5 异性接触史 6 配偶 性伴阳性史 7 同性接触史 8 母亲阳性 9 职业暴露史 10 不详 请填相应编号 4 样本来源 请填写 术前检查 临床就诊 婚前检查 产前检查 阳性者配偶检查 自愿咨询检测 专题调查 其它 等当中一至多项 大大安安区区各各HIVHIV检检测测点点月月报报表表 单位 全称并盖章 大安区人民医院 2014年第1月 编 号 科室姓名性别年龄 岁 身份