社区心血管疾病的早期发现与转诊

心血管病防治 预期寿命延长人类告别癌症3年人类告别心血管病9 78年 动脉粥样硬化 DrouetL CerebrovascDis2002 13 suppl1 1 6 脑血管疾病短暂性脑缺血发作缺血性脑卒中 心血管疾病心肌梗死心绞痛 外周动脉疾病间歇性跛行静息痛坏疽坏死 动脉粥样硬化常导致多血管病变 1 CoccheriS EurHeartJ1998 19 suppl P1268 DatafromCAPRIEstudy n 19 185 心血管疾病发展的不同阶段 高血压左室肥厚冠心病心力衰竭血脂异常颈动脉增厚脑卒中卒中后脑功能糖尿病微蛋白尿肾脏损害肾功能衰竭吸烟血管斑块形成肥胖血管顺应性降低 心血管危险因素 靶器官损害 临床疾病阶段终末疾病阶段 亚临床期 心脑血管终点事件 女性 0 患者比例 男性 20 40 60 MurabitoetalCirc199388 2548 FraminghamHeartStudy n 5144 首次心血管事件为心梗或猝死的患者比例 90 的心肌梗死可被传统危险因素预测 血脂异常 腹型肥胖 吸烟 缺乏运动 糖尿病 饮食缺少蔬菜水果 高血压 紧张 InterheartStudy 急性冠脉综合征 不稳定心绞痛 胸痛 心肌缺血时不一定都有胸痛 部分病人存在冠脉严重病变 临床无症状 可发生严重冠脉事件胸痛不一定都是心绞痛 需要和以下疾病鉴别 胸膜炎 肺炎 肺栓塞 心包炎 心肌炎 肋软骨炎 反流性食道炎 颈椎病 心脏神经官能症等 典型心绞痛 诱因 劳力性 情绪激动 遇冷发作疼痛性质 胸骨后紧缩 压迫 沉重 窒息感 可向颈 肩部 左上肢放射 为钝痛多不是尖锐性疼痛范围 拳头或巴掌大 片状而非点状持续时间 15分钟以内 休息或含服硝酸甘油1 5分钟缓解 举例 64岁男性有典型心绞痛症状 冠心病的可能为94 32岁女性症状不典型 冠心病的可能 1 劳力心绞痛的加拿大心血管协会分级 I级日常生活不引起心绞痛发作 重体力活动引起发作II级日常活动轻度受限 在饭后 冷风 情绪激动时更明显III级日常活动显著受限 步行一个街区 100 200米 或上一层楼即可引起心绞痛发作IV级轻微活动可引起心绞痛 甚至休息时也有发作 I II级心绞痛应评价缺血的范围 严重程度 决定是否行冠脉造影III IV级心绞痛应行冠脉造影决定进一步治疗III IV级心绞痛有高血压 MI史 糖尿病 休息时ECGST段下移为高危组 劳力心绞痛的加拿大心血管协会分级 稳定性心绞痛临床危险分层 常见问题 心电图ST T改变有多种原因老年人心律失常应除外冠心病 但不等于冠心病心电图正常不能除外冠心病冠心病诊断应结合症状及相关检查 需提醒患者进一步明确诊断 糖尿病患者经常存在严重病变而无心绞痛症状部分老年人有多支血管病 无缺血症状稳定心绞痛患者病情变化新出现的症状 呼吸困难 憋气 耐力下降多种危险因素并存 急性心肌梗死治疗目标 恢复心肌再灌注尽早 完全 持久 限制梗死面积 保护LV功能 避免心力衰竭和心源性休克 解决残余狭窄 降低死亡率 改善预后 YusufS etal Circulation 1990 82 supplII II 117 II 134 Schr derR etal JAmCollCardiol 1995 26 1657 1664 症状 呼叫 ED 再灌注治疗延迟 心肌坏死增加 时间决定治疗效果 AMI治疗的目标 30分内溶栓 AdaptedfromRogersWJ AmJMed 1995 99 195 206 withpermission ACC AHA指南 急诊PCI时间延误削弱了介入治疗的优势PCI仅显示出微弱的优势如果PCI耽搁时间达到60 90分钟 即丧失了病死率方面的优势STEMI极早期 溶栓具有更大的优势 冠心病药物治疗 使用缓解心绞痛症状的药物如硝酸酯类改善预后的药物阿司匹林他汀 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI MI后 用于冠心病治疗的药物 降低冠心病死亡率的药物 同时使用上述4种药物 可使总的危险性减少70 5年中 每治疗7位患者 便可减少1例主要心血管事件 FonarowGC RevCardiovascMed 2003 4 suppl3 537 46 二级预防 对冠心病 脑卒中病人采取以下措施 AAspirin阿斯匹林 ACEI血管紧张素转换酶抑制剂B 受体阻滞剂 控制血压 Bloodpressure C降胆固醇 Cholesterollowering 戒烟 Cigarettequitting D控制糖尿病 Diabetescontrol 合理饮食 Diet E运动 Exercise 病人教育 Education 一级预防 二级预防 阿司匹林ACEI 受体阻滞剂 一级预防 降脂降压戒烟控制糖尿病 基础预防 防治冠心病的金字塔 二级预防必不可少 更应重视一级预防 足部缺血性溃疡 外周动脉疾病是冠心病的等危症 ExpertPanelonDetection Evaluation andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults JAMA 2001 285 2486 外周动脉疾病患者的远期预后 OurielK Lancet2001 358 1257 64 0 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 时间 年 患者比例 存活 心肌梗死 干预 截肢 死亡原因 55 冠心病10 脑血管疾病25 非血管性 10 其他血管事件 外周动脉疾病患者的生存曲线 正常人 无症状性PAD患者 有症状的PAD患者 症状严重的PAD患者 1 00 0 75 0 50 0 25 0 00 0 2 4 6 8 10 12 生存 年 CriquiMH VascMed2001 6 suppl1 3 7 严重外周血管疾病患者的死亡率 1 CriquiMH VascMed2001 6 suppl1 3 7 2 McKennaMetal Atherosclerosis1991 87 119 28 3 RiesLAGetal eds SEERCancerStatisticsReview 1973 1997 US NationalCancerInstitute 2000 0 5 10 15 20 25 30 35 29 PARTNERS5年龄 70 或50 69伴有糖尿病或吸烟 11 7 SanDiego2平均年龄 66 19 8 Diehm4年龄 65 thegetABIstudy 15 9 北京社区居民3年龄 60 14 5 NHANES1年龄 70 4 3 外周动脉疾病的发病率 1 Circulation 2004 110 738 743 2 Circulation 1985 71 510 515 3 Atherosclerosis 2004 172 95 105 NHANES1年龄 40 4 MeijerWT etal 1998 18 185 192 5 HasmuB etal HypertensRes 20066 HirschAT etal JAMA 2001 286 1317 1324 25 4 外周动脉疾病的临床表现 外周动脉疾病 有症状 不典型的腿部疼痛 40 50 间歇性跛行 10 35 严重肢体缺血 1 2 无症状20 50 HirschAT HaskalZJ HertzerNR etal Availableathttp www acc org clinical guidelines pad summary pdf AccessedDecember13 2005 外周动脉疾病的自然病史 外周动脉疾病患者 50岁 临床表现 无症状20 50 不典型腿痛40 50 间歇性跛行10 35 严重肢体缺血1 2 下肢功能进行性下降 1年预后 存活且双下肢健全50 截肢25 心血管死亡25 5年预后 见下一张幻灯 HirschAT etal Circulation 2006 113 e463 654 间歇性跛行10 35 5年预后 肢体转归 跛行稳定70 80 跛行恶化10 20 严重肢体缺血1 2 截肢 心血管病发病和死亡情况 非致命性CV事件20 死亡15 30 CV死亡75 非CV死亡25 HirschAT etal Circulation 2006 113 e463 654 无症状性20 50 不典型腿痛40 50 不同表现的外周动脉疾病 外周动脉疾病的自然病史 外周动脉疾病的临床表现 没有症状间歇性跛行下肢功能受损行走速度减慢 步态异常静息性疼痛足部或足趾的疼痛或感觉异常 抬高腿部加重 下垂可缓解缺血性溃疡和坏疽 急性肢体动脉缺血 无脉 Pulselessness 脉搏不能触及瘫痪 Paralysis 运动能力丧失感觉异常 Paraesthesia 感觉 本体感丧失疼痛 Pain 钻心样的疼痛苍白 Pallor 触诊冰凉 颜色苍白或青紫 间歇性跛行 在活动时 臀部 大腿 小腿或足部出现疼痛 无力 不适或痉挛 休息后缓解 不同时间在相同水平的活动情况下可诱发停下活动后5分钟后完全缓解恢复行走后 在行走相同距离时可再次诱发 严重肢体缺血 CLI 严重肢体缺血可表现为慢性静息性疼痛 溃疡和坏疽 下肢收缩压肱动脉收缩压 ABI ABI检测PAD敏感性95 特异性99 确诊外周动脉疾病识别处于血管事件的高危患者下肢动脉僵硬的患者可采用TBI 踝臂指数 ABI 的意义 LijmerJG UltrasoundMedBiol1996 22 391 8 FeigelsonHS AmJEpidemiol1994 140 526 34 BakerJD Surgery1981 89 134 7 OurielK ArchSurg1982 117 1297 13 CarterSA JVascSurg2001 33 708 14 踝臂指数如何测量 PT 胫后动脉 DP 足背动脉 SBP 收缩压 右侧ABI80 160 0 50 肱动脉SBP160mmHg PTSBP120mmHg DPSBP80mmHg 肱动脉SBP150mmHg PTSBP40mmHg DPSBP80mmHg 左侧ABI120 160 0 75 选择较高的肱动脉收缩压 选择较高的PT或DP的收缩压 踝臂指数和全因死亡 BaselineABI 0 10 20 30 40 50 60 70 死亡率 AdaptedfromResnickHE Circulation 2004 109 733 739 N 4393 0 6 n 25 0 7 n 21 0 8 n 40 0 9 n 130 1 0 n 195 1 1 n 980 1 2 n 980 1 3 n 954 1 4 n 245 1 5 n 136 1 5 n 89 INC n 179 INC 动脉僵硬 StrongHeartStudy n 4923 踝臂指数和死亡率 70 75 80 85 90 95 100 105 1 2 3 4 随访年限 患者存活 1 1 0 0 9 09 0 8 0 8 VogtMTetal JAMA1993 270 465 469 对1492例女性前瞻性随访 年龄 65岁 5 5 的ABI 0 9 18 有间歇性跛行 82 无症状 踝臂指数和心血管风险 Five YearIncidenceofCVDeaths 包括动脉瘤 脑卒中和心肌梗死 LengGC etal BMJ 1996 313 1440 1444 5年风险 21 5年风险 8 N 1592 0 10 20 30 1 1 1 1 1 01 1 0 0 91 0 9 0 71 0 7 N 1592 踝臂指数的临床意义 应用踝臂指数检测外周动脉疾病 进行体格检查和 或测量ABI识别无症状下肢动脉疾病患者 并采取有效降低其发生MI 中风及死亡危险的干预措施 I类 证据级别 B 间歇性跛行的患者应接受针对血管的体格检查 包括测量ABI I类 证据水平 B HirschAT etal Circulation 2006 113 e463 654 踝臂指数检测的适应证 有典型或可疑跛行病史的患者CLI病史 静息痛 坏疽 伤口不愈合 年龄 50岁的糖尿病患者年龄70岁的患者年龄 50岁吸烟或有糖尿病的患者 HirschAT etal JAMA 2001 286 1317 1324 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2003 26 3333 3341 ADA AmericanDiabetesAssociation AHA AmericanHeartAssociation ACC AmericanCollegeofCardiology 外周动脉疾病的高危人群 1 年龄 70岁 2 年龄在50 69岁之间 有吸烟或糖尿病史 3 年龄 50岁 有糖尿病和1项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史 10年 4 劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛 5 下肢脉搏检查异常 6 确诊的粥样硬性冠状动脉 脑血管或肾动脉疾病 下肢动脉疾病的中国专家共识 外周动脉疾病的治疗 保守治疗 血管成形术 截肢 搭桥手术 运动和改善跛行的药物治疗 己酮可可碱 西洛他唑 指导性运动 90 180天后行走距离的改善 GardnerAW PoehlmanET JAMA 1995 274 975 980 GirolamiB etal ArchInternMed 1999 159 337 345 HiattWR NEnglJMed 2001 344 1608 1621 0 50 100 150 200 外周动脉疾病的药物治疗 APTCAntiplateletTrialists Collaboration BMJ 1994 308 81 106 CAPRIESteeringCommittee Lancet 1996 348 1329 1339 HOPEStudyInvestigators NEnglJMed 2000 342 145 153 HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet 2002 360 7 22 安慰剂 6 0 CAPRIE 氯吡格雷 4 9 3 7 HOPE 雷米普利 4 4 3 4 安慰剂 HPS 安慰剂 辛伐他汀 6 1 4 9 阿司匹林 事件的发生率 年 APTC No ofPatientsinSubgroup 9000 6000 4051 2701 P 0 001 P 0 001 PAD亚组 抗高血压药物他汀革命防栓抗栓RAS ACEI ARB 抗醛固酮交感神经 阻制剂拮抗神经 内分泌系统 心血管疾病危险因素防控 2000年中国心脑血管病死亡人数 1991 2000年全国疾病监测系统资料 改变危险因素对脑卒中的影响 Basedonestimated700 000annualstrokes 1 GorelickPB ArchNeurol 1995 52 347 355 2 GorelickPB Stroke 2002 33 862 875 改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目 345 100 140 000 86 100 65 800 32 900 0 50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 350 000 高血压 胆固醇 吸烟 房颤 HeavyEtOH 抗高血压药物的循证历程 传统降压药物与安慰剂相比收缩压10 12mmHg舒张压5 6mmHg脑卒中的发生率40 与预期相等 心肌梗死的发生率16 仅为预期的一半 心衰的发生率50 未增加肿瘤等非血管性疾病的死亡率 新老降压药物的比较 新药VS老药 如 受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 代谢作用部分抵消了降压作用 降压药降压以外的作用 新药VS新药 如ACEI 钙离子拮抗剂 阻断RAS 高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 极高危病人 缺血性心血管疾病 CHD 1 急性冠脉综合征2 糖尿病 血脂控制目标 5 2mmol L 2 6mmol L 2 0mmol L 中危 10年心血管事件风险评估5 10 TC 5mmol L高危 患有冠心病或糖尿病TC 4mmol LLDL C 100mg 2 6mmo dL 极高危 患有急性冠脉综合征 或同时患有冠心病及糖尿病TC 3mmol LLDL C 80mg 2 0mmo dL 血脂控制目标 中国心血管疾病患者高发高血糖 约80 冠心病患者合并高血糖 超过50 高血压患者合并高血糖 54 1 胡大一 EuropeanHeartJournal 2006 27 2573 2579 2 孙宁玲 待发 中国心脏调查 77 糖尿病患者心血管死亡危险增加 NiskanenetalDiabetesCare1998 21 1861 1869 总死亡率 心血管死亡率 男性P 0 001 女性P 0 001 C C D D C C D D 50 40 30 20 10 0 50 40 30 20 10 0 男性P 0 001 女性P 0 001 n 27715年前瞻性研究 DECODA研究 NakagamiT etal Diabetologia2004 47 385 94 n 6 817 空腹血糖 mmol L 经2小时血糖校正 2小时血糖 mmol L 经空腹血糖校正 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 全因死亡 心血管死亡 6 1 6 1 6 9 7 0 7 8 7 8 11 0 11 1 p 0 81 p 0 83 p 0 001 p 0 001 多变量风险率 餐后高血糖患者心血管死亡风险增加 CHINAHEARTSURVEY 关注冠心病患者的糖代谢 对冠心病患者推行常规 三部曲 常规询问糖尿病史常规检查空腹血糖简易OGTT试验 糖尿病心血管疾病是代谢性血管疾病 糖尿病 糖脂代谢紊乱代谢综合征糖尿病 冠心病等危症 10年心血管疾病危险 20 糖尿病合并高血压的干预目标 UKPDS BP 130 80mmHg糖尿病合并血脂异常的干预目标 CARDS LDL C 100mg dl 社区医生需转诊患者 急性冠脉综合征 劳力心绞痛顽固性高血压难以控制的心衰高脂血症疗效不佳抗栓 抗凝风险大疑难病例 病情复杂高龄老年人 病情不稳定出现治疗相关的不良反应 难以决策时 第一条防线 防危险因素第二条防线 防发病 一级预防 第三条防线 防事件第四条防线 防后果第五条防线 防复发 二级预防 第六条防线 防治慢性心力衰竭 构筑心血管疾病的