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流行病第一章 绪论1、流行病学（Epidemiology）是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。2、定义的诠释：研究对象的三个层次：疾病、伤害及健康任务的三个阶段：揭示现象 找出原因 提供措施研究的三种方法：观察法、实验法、数理法学科的三要素：原理、方法、应用3、流行病学的特征 （1）群体特征 （2）以分布为起点的特征 （3）对比的特征 （4）概率论和数理统计学的特征 （5）社会心理的特征 （6）预防为主的特征 （7）发展的特征第二章 疾病的分布1、疾病频率的测量指标 1）发病率（Incidence Rate）定义：表示在一定期间内，一定人群中某病新发生的病例出现的频率。 意义：是衡量某时期某地区人群发生某种疾病危险性大小，对疾病发生过程进行描述的一种指标。暴露人口：观察时间内观察地区的人群有可能患所要观察的疾病。 一般情况下，以年平均人口计算。 2）罹患率（Attack Rate）定义：发病率，局限范围、短时间 (日、周、旬、月) 内的发病率。 适用于局部地区疾病的暴发罹患率=（观察期间某病新病例数 / 同期暴露人口数）x K 3）患病率（Prevalence Rate）定义：某特定时间内一定人群中某病新旧病例所占比例。意义：是人群中某疾病的静态构成比例，而不是发生过程的描述。k=100%、1000、或10000/万观察时间：“时点患病率” (分母是该时点人口数=某年几月几日到几月几日人口) “期间患病率”（分母是同期平均人口数=年初+年末的平均人口） 和发病率和病程的关系：如某病发病率和病程在一段相当长的时间内稳定 患病率（P）=发病率（I）病程（D） 4）死亡率（Mortality Rate） 定义：指在一定期间内,一定人群中,死于某病(或死于所有原因)的频率。 意义：反映一个人群总的死亡水平，是衡量人群因病、伤死亡危险大小的指标。 5）病死率（Fatality Rate）定义：表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者所占的比例。 k=100%、1000、或10000/万意义：常用来说明疾病的严重程度和医院的医疗水平。受疾病的严重程度、早期诊断水平和医院治疗水平的影响。2、 疾病流行的强度 1）散发定义：指某病在一定地区的发病率呈历年来一般水平。各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生。理解：“历年来一般水平”一般参照前三年该病的发病率应用：一般适用于较大范围的地区散发的原因（对传染病来说） 该病常年流行，居民有一定的免疫或免疫水平 隐性感染为主的传染病，如乙型肝炎 传播机制比较难以实现的传染病，如狂犬病 潜伏期长的传染病，如乙型肝炎 2）暴发 定义：在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。（短时间主要是指在该病的最长潜伏期内。） 原因：通过共同的传播途径而感染或有共同的传染源。 3）流行（epidemic)定义:指某病在某地区显著超过该病历年发病率水平 4）大流行3、疾病分布的形式 (1) 人群分布特征 1) 年龄年龄是人群分类的重要特征标识，也是描述疾病在人群中分布的重要因素大多数疾病的发病率或死亡率都与年龄有关 研究疾病年龄分布的目的：（1）分析疾病不同年龄分布的差异 （2）提出重点保护对象及确定高危人群疾病的年龄分布的分析方法：（1）横断面分析分析同一年代或不同年代的不同年龄组的发病率和死亡率等的不同或变化。（2）出生队列分析对同一年代产生的人群在不同年龄阶段某病的率进行分析 2） 性别生理、解剖等生物属性不同是造成男女发病不同的首要原因。 内因暴露机会不同是重要的环境因素。 外因(2) 时间分布特征 1）短期波动：疾病在某一集体或固定人群中，短时间内发病数突然增多，称为爆发。 2）季节性：疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。 3）周期性：疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。 4）长期趋势：是对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察，在这个长时间内观察探讨疾病的病原体、临床表现、发病率、死亡率等的变化或它们同时发生的变化情况。(3) 地区分布特征：分布不均4、 移民流行病学（migrant epidemiology）：是观察某种疾病在移民人群、移居国当地人群及原居住地人群中发病率、死亡率的差别，以探索该病的发生与遗传和环境因素关系的一种研究方法。第3章 描述性研究1、现况调查：在某一特定时间对某一定范围的人群，以个人为单位收集和描述人群的特征以及疾病或健康状态的分布，称现况研究或横断面研究2、现况研究的特点优点：（1）最常用的流行病学调查方法；一般不设对照，提供疾病致病因素的线索（本质特点） （2）适用于暴露因素不易发生变化的研究 （3）适用于暴露因素后期累积作用的观察局限性：（1）不太适用于病程比较短的急性病研究 （2）无法区分暴露和疾病之间的时间先后 （3）一般不能获得发病率资料；只有定期重复可获得3、现况研究的种类普查：指在特定的时点或时期、特定范围内的全部人群均为研究对象的调查。 目的：（1）早期发现疾病并及时给予治疗 （2）了解疾病的病情及分布 （3）了解人群的健康水平 （4）建立某些指标的标准值抽样调查：指通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本的调查方法。4、现况研究的用途：（1）确定高危人群 （2） 评价疾病监测、预防接种等防治措施的效果5、 现况研究常见的偏倚（1）选择偏倚：选择性偏倚。幸存者偏倚。无应答偏倚（2）信息偏倚：调查对象引起的偏倚。调查员偏倚。测量偏倚。调查环境所引起的偏倚6、生态学研究(Ecological study)：以群体为基本单位收集和分析资料，研究暴露与疾病或健康状况的关系，即用代表群体特征的量度来描述暴露与疾病或健康状况的关系。第4章 队列研究1、暴露(exposure)：指研究对象接触过某种待研究的物质或具有某种研究的特征或行为。是本研究需要探讨的因素。 2、队列(cohort)：有共同经历或有共同暴露特征的一组人群（如出生队列和暴露队列）。根据其变化分为固定队列和动态队列。 固定队列：指人群都在某一固定时间或一个短时期之内进入队列，之后对他们进行随访观察，直至观察其终止，成员没有因为结局事件以外的其他原因退出，也不再加入新的成员，即在观察期内保持队列的相对固定。 动态队列：即在某队列确定之后，原有的队列成员可以不断推退出，新的观察对象可以随时加入。3、危险因素（risk factor） 泛指能引起某特定不良结局（outcome），或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。危险因素的反面称为保护因素（protective factor），两者可统称为决定因素4、 队列研究的基本原理 根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组（E）与非暴露组（），随访一定时间，比较两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，以分析暴露因素与研究结局之间的关系5、 主要特点：（1）属于观察法 （2）设立对照 （3）由因到果，符合时间顺序 （4）能确证暴露和结局之间的因果关系6、 研究类型：（理解三个类型的区别） 1）前瞻性队列研究 ：研究队列的确定是现在 根据研究对象现在的暴露分组 需要随访 结局在将来某时刻出现 2)历史性队列研究： 根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时点的暴露情况的历史材料做出的 不需要随访，研究开始时结局已出现 或%100%0=eIIIeAR%1001%=RRAR3)双向性队列研究：研究队列的确定是过去 根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组 需要随访 部分结局可能已出现7、 研究人群暴露人群选择： （1）职业人群（2）特殊暴露人群（3）一般人群（4）有组织的人群团体对照人群的选择：内对照： 一群研究对象内部 外对照： 一群研究对象外部 总人口对照： 整个地区现成的发病或死亡统计资料 多重对照 ：两种或以上的对照形式CI=观察期内发病（或死亡）人数8、 率的估计常用指标：观察开始时的人口数 （1）累积发病率 (cumulative incidence) 变化范围 01 适用条件：样本大 、人口稳定、整齐的资料观察期内发病（或死亡）人数 （2）发病密度 (incidence density) 观察人时ID = 变化范围 0 适用条件：观察时间长、人口不稳定、存在失访、资料不很整齐（3） 标化死亡比(standardized mortality ratio， SMR)变化范围 0 适用条件：结局事件的发生率低、样本小，不宜直接计算率时SMR的意义：被研究人群死于（发生）某病的危险性是标准人群的多少倍 SMR=1 研究人群某病死亡（发病）危险=标准人群 SMR1 研究人群某病死亡（发病）危险标准人 群，是标准人群的SMR倍 SMR1 研究人群某病死亡（发病）危险1 暴露是疾病的危险因素 RR1 暴露与疾病之间为“正”相关，暴露是疾病的危险因素 OR1 暴露与疾病之间为“负”相关，暴露是疾病的保护因素10、 不匹配不分层资料(计算2选1)1) 四格表 病例 对照 合计暴露 a b a+b 非暴露 c d c+d 合计 a+c b+d n2) 利用2 （卡方）检验，检验病例组与对照组两组的暴露率有无统计学的明显差异 2 = adbc）2 n / (a+b)(c+d)(a+c)(b+d) 3) 计算暴露与疾病的关联强度OR OR=ad / bc4) 计算OR的可信区间 InOR95%CI=5) 结论： 2的解释：病例组与对照组两组的暴露率有无统计学的明显差异，可以认为*与*有（无）关 OR值解释：暴露着的危险性为非暴露者的多少倍，95%的可信范围在*之间11、1：1配对资料的分析1)画四格表 对照 病例 对子数有暴露史 无暴露史 有暴露史 无暴露史 a b a+b c d c+d 对子数 a+c b+d t2）2 （卡方）检验 对子数较大时：2 =（bc）2/ (b+c) 对子数较小时，b+c 40时，校正公式：2 =（1bc11）2/ (b+c)3） 计算OR值 OR=c / b(b0)4） 计算OR 的95%可信区间5） 结论12、 优点和局限性优点：（1）特别适用于罕见病的研究 (2)省力、省钱、省时间，易于组织实施 （3）同时调查多个暴露因素与疾病的关系 (4)不仅用于病因探讨，而且可广泛用于其他方面局限性：（1）不适于研究人群暴露比例很低的因素 （2）选择研究对象时，难以避免选择性偏倚 （3）暴露和疾病的时间先后常难以判断 （4）获取既往信息时，难以避免信息偏倚 （5）不能计算发病率和相对危险度 （6）通常不能够确证因果关联第6章 实验流行病学1、 实验流行病学：（亦称流行病学实验）指研究者根据研究目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到试验组和对照组，对试验组认为地施加或减少某种因素，然后追踪观察该因素的作用结果，比较或分析两组或多组人群的结局，从而判断处理因素的效果。2、 基本特点：（1）属于前瞻性研究 （2）有严格的试验设计 （3）有人为施加的干预措施或研究因素3、 主要类型： （1）临床试验 特点：1）具有实验性研究的特性与观察法的区别对照的原则、 随机化的原则（主要区别）、盲法原则、重复原则、干预组认为的给予干预措施（重要区别） 2）研究对象具有特殊性 3）要考虑医学伦理学问题 4）要科学评价临床疗效 盲法的应用 单盲：研究对象不知分组情况。 双盲：研究对象、研究者不知分组情况。 三盲： 研究对、研究者、负责资料收集者不知分组情况。 （2）现场试验 （3）社区试验4、 安慰剂：没有任何药理作用的物质，常用的物质是淀粉、乳糖、生理盐水等。第7章 筛检1、筛检或筛查（screening）：是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。 它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断。2、 目的：(1)它是早期发现可疑病人的一种措施。医疗部门作进一步的诊断和治疗，以达到早期发现、早期诊断、早期治疗的目的（即二级预防）。(2)它可用于发现某些疾病的高危个体，以减缓发病，达到疾病的一级预防的目的。(3)也可用于识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山现象”。 3、筛检试验的评价 筛检试验 病例 合计有暴露史 无暴露史 阳性 阴性 真阳性 A 假阳性 B R1 假阴性 C 真阴性 D R2 合计 C1 C2 N4、评价指标：（1） 真实性指标 1）灵敏度与假阴性率 灵敏度，又称真阳性率，即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比。 假阴性率，又称漏诊率，指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比。 2）特异度与假阳性率 特异度，又称真阴性率，即实际无病按筛检标准被正确地判为无病的百分比。 假阳性率，又称误诊率，即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比。 3）正确指数：也称约登指数，是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。 正确指数 = (灵敏度 + 特异度) 1 =1 (假阴性率 + 假阳性率)（2） 可靠性指标 1）符合率，又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。 （3）预测值指标 1）阳性预测值: 是指试验阳性结果中真正患病(真阳性)的比例。 2）阴性预测值是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性。 5、受试者工作特性曲线（ROC）是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系。 ROC曲线的横轴表示假阳性率(1-特异度)，纵轴表示真阳性率(灵敏度)，曲线上的任意一点代表某项筛检试验的特定阳性标准值相对应的灵敏度和特异度值。第8章 控制及其偏倚1、偏倚 （bias）：在研究设计和实施中出现的系统误差使研究结果系统地偏离真实值，以及解释结果的片面性，称为偏倚（bias）。2、偏倚的类型：选择性偏倚、信息偏倚、混杂偏倚3、信息偏倚的控制（理解）（1）制定研究的资料收集方法和严格的质量控制方法（2）尽可能采用盲法收集资料（3）尽量采用客观指标（4）提高询问技巧或通过适当的调查技术以避免回忆偏倚（5）对资料进行校正第9章 病因与因果推断1、 病因（causation of disease）：那些能使人群发病概率增加的因素，就可以认为是疾病的病因，其中某个或多个不存在时，人群疾病发生频率就会下降。2、 因果推断的标准 1）关联的时序性 2）关联的强度 3）关联的可重复性 4）关联的特异性 5）剂量-反应关系 6）生物学的合理性 7）关联的一致性 8）实验证据第10章 预防策略1、 三级预防的策略 1）第一级预防又称病因预防，是在疾病（或伤害）尚未发生时针对病因或危险因素采取措施，降低有害暴露的水平，增强个体对抗有害暴露的能力，预防疾病（或伤害）的发生，或至少推迟疾病的发生。 根本预防：针对整个人群，通过从根本上去除威胁健康的因素，从而创造一个健康的环境，进而消除疾病的威胁。 2）第二级预防又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是在疾病早期，症状体征尚未表现出来或难以觉察，通过及早发现并诊断疾病，及时给予适当的治疗，有更大的机会实现治愈；或者如果疾病无法治愈，可以通过治疗阻止疾病发展到更严重的阶段或至少减缓发展进程，减少对更复杂的治疗措施的需要。 3）第三级预防又称临床预防或疾病管理，发生在疾病的症状体征明显表现出来之后。早期，通过适当的治疗缓解症状，预防疾病进一步恶化，预防急性事件的发生和复发，预防合并症和残疾的发生。到了疾病晚期，通过早期发现和管理合并症，对已经发生的残疾进行康复治疗，最大限度的恢复个体的机体功能和社会功能，提高生活质量，延长寿命。第11章 公共卫生监测1、被动监测：下级单位常规地向上级机构报告监测资料，而上级单位被动地接受。 2、主动监测：根据特殊需要，上级单位专门组织调查收集资料。3、哨点监测：为了更清楚地了解某些疾病在不同地区、不同人群的分布以及相应的影响因素等，根据被监测疾病的流行特点，选择若干有代表性的地区和（或）人群，按统一的监测方案连续地开展监测。 第十二章 传染病流行病学1、 流行过程 基本环节1） 传染源：指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染的动物。 病人：重要的传染源，病原体量大，具有利于病原体排出的症状，如咳嗽、腹泻等。病人排出病原体的整个时期，称为传染期 病原携带者类型：潜伏期病原携带者、恢复期病原携带者、健康病原携带者2） 传播途径 传播方式： 水平传播：指病原体在外环境中借助传播因素实现人与人之间的传播。 （1）经空气、飞沫传播 (2)经水或食物传播 （3）经接触传播 （4）经媒介节肢动物传播 （5）经土壤传播 （6）医源性传播 （7）垂直传播 指病原体通过母体直接传给子代。 3）易感人群2、 疫源地的定义：传染源及排出的病原体向周围播散所能波及的范围3、 疫源地消灭的条件：（1）传染源被移走或不再排出病原体；（2）传染源排于外环境的病原体被消灭；(3)所有的易感接触者经过该病最长潜伏期而未出现新病例或证明未受感染。4、 影响因素：自然