心衰现代治疗2.doc

小儿心力衰竭现代治疗北京大学第一医院儿科（100034） 齐建光 李万镇心力衰竭为一个临床综合征，其定义各家稍异，很难概全。心力衰竭的传统定义是指心脏不能产生足够的心排血量以满足机体需要的状态。成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南（ACC/AHA，2005年）中心力衰竭定义为由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的临床综合征。心力衰竭的主要临床表现有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。由于并非所有患者在就诊时即有容量负荷过重，因此主张使用“心力衰竭”这一术语替代旧的术语“充血性心力衰竭”。应当强调，心力衰竭是一个病史上以特异症状（如呼吸困难和疲乏）和物理检查时以体征（液体潴留）为特征的临床综合征。心力衰竭没有诊断性试验，主要是根据询问病史和物理检查而做出的一个临床诊断。心力衰竭的类型一急性和慢性心力衰竭依据心力衰竭发生速度、发展过程及机体是否具有充分时间发挥其代偿机制，心力衰竭可分为急性和慢性心力衰竭。急性心力衰竭是由于突然发生心脏结构或功能异常，导致短期内心排血量明显下降，器官灌注不良和受累心室后向的静脉急性淤血。急性心力衰竭可表现为急性肺水肿、心源性休克或低心排血量综合征。见于心脏手术后低心排血量综合征、暴发性心肌炎、心肌梗死（川崎病）和继发于感染性心内膜炎、创伤或Valsalva窦瘤破裂的严重瓣膜关闭不全。亦见于慢性心力衰竭急性失代偿。慢性心力衰竭是逐渐发生的心脏结构或功能异常，或急性心力衰竭渐变所致。一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与，心室重塑是其特征。稳定的慢性心力衰竭患儿在多种因素作用下（如感染、心律失常、中断治疗等）可促发出现急性加重期表现，又称慢性心力衰竭急性失代偿期（急性发作）。二左侧心力衰竭、右侧心力衰竭和全心衰竭左侧心力衰竭指左心室代偿功能不全引起，临床上以肺循环淤血及心排血量降低表现为主。见于心肌炎、冠状动脉畸形（如左冠状动脉起源肺动脉）、左窒流出道梗阻（包括主动脉瓣和瓣下狭窄、主动脉弓离断）、主动脉瓣或二尖瓣关闭不全和心脏移植手术后急性排斥。右侧心力衰竭指右心室代偿功能不全引起，临床上以体循环淤血表现为主。单纯右侧心力衰竭主要见于肺源性心脏病、原发性或继发性肺动脉高压、右心梗阻病变（如肺动脉瓣狭窄）或瓣膜关闭不全（如三尖瓣或肺动脉瓣关闭不全）和心脏移植手术后急性排斥等。全心衰竭指左、右心室同时受累，左侧与右侧心力衰竭同时出现。左侧心力衰竭导致肺动脉压力增高，使右心负荷加重，最终相继出现右侧心力衰竭。三收缩性和舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭是由于心室收缩功能障碍导致心脏泵血功能低下并有静脉淤血的表现。左心室收缩性心力衰竭的临床特点为左心室扩大、左心室收缩末期容量增大和射血分数降低。见于心肌炎、扩张型心肌病和冠状动脉病变导致心肌缺血或梗死（冠状动脉畸形或川崎病）。舒张性心力衰竭是由于心室舒张期松弛和充盈障碍导致心室接受血液能力受损，表现为左室充盈压增高并有静脉淤血的表现，心室射血分数正常而舒张功能异常为特征的临床综合征。四低心排血量型和高心排血量型心力衰竭低心排血量型心力衰竭指心排血量降低，心排血指数（CI）2.5L/(min.m2)。CI正常范围为3-5L/(min.m2)。见于急性心肌炎、扩张型心肌病，心动过速性心肌病、冠状动脉畸形和心脏手术后低心排血量综合征。高心排血量型心力衰竭指心排血量正常或高于正常，但心排血量相对减少，不能满足组织代谢需要。高心排血量型心力衰竭主要是由于容量负荷过重导致心力衰竭，如伴大量左向右分流的先天性心脏病（以室间隔缺损为主）、急性肾小球肾炎的循环充血、瓣膜关闭不全。其他如甲状腺功能亢进、严重贫血、脚气病（维生素B1缺乏）、先天性体动-静脉瘘等，因代谢增高（氧耗量增加）或静脉回流增加、外周阻力降低导致继发性容量负荷过重。容量负荷过重所致心力衰竭在起始时心肌收缩（或舒张）功能多属正常，但发展到后期可伴有继发性心肌损害。小儿心衰的治疗必须考虑以下几点：1.明确心衰的定义和类型依据不同心衰类型，治疗对策都有所不同。2.小儿心衰的病因、病理生理特点小儿心力衰竭的病因、病理生理特点与成人病例不尽相同，直接引用成人领域的临床经验及研究成果于儿科患者是不尽合理的。小儿与成人心力衰竭的病因和病理生理的主要差异简要阐述如下：新生儿危重先天性心脏病合并心力衰竭与胎儿循环和出生后循环调整有关。胎儿循环至新生儿循环的转换过程，如呼吸的建立，或动脉导管闭合可使某些先天性心脏病（动脉导管依赖性先心病）的病情恶化，出现严重症状（如心力衰竭）。左向右分流型先天性心脏病合并心力衰竭 在儿科心力衰竭中占较大比例（例如大型室间隔缺损）。主要为容量负荷过重，大多数病例心肌收缩功能（LVEF）正常（高心排血量型心力衰竭）。儿科病例中，压力负荷过重导致心力衰竭以严重主动脉瓣狭窄（AVS）、肺动脉瓣狭窄（PVS）、严重主动脉缩窄（CoA）和肺动脉高压为主。成年人压力负荷过重导致心力衰竭主要是高血压病。收缩性心力衰竭 成人收缩性心力衰竭的病因主要是冠状动脉疾病（冠心病、心肌梗死），其次为高血压。儿科慢性收缩性心力衰竭主要是心肌病（扩张型心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症）。先天性心脏病，心脏手术后慢性收缩性心功能不全；儿科急性收缩性心力衰竭主要见于暴发性心肌炎、心脏手术后低心排血量综合征和心肌梗死（川崎病）。舒张性心力衰竭 舒张性心力衰竭（收缩功能正常）的病理生理基础是心肌缺血、心肌肥厚和心肌纤维病变，使心室舒张期松弛和充盈障碍导致心室接受血液功能受损。成人中最常见的病因包括冠心病、高血压病、糖尿病。小儿舒张心力衰竭（收缩功能正常）相对少见。近年报道，急性舒张性心力衰竭见于心脏术后患儿，与围术期心肌缺血有关。3. 心衰的治疗应贯彻循证医学的原则心衰的诊治决策的决定都应基于客观临床科学的依据。心衰治疗研究，从大规模、多中心设计完整的前瞻性临床试验以及一些回顾性系统综述汇总分析（Meta 分析）的结果，对心力衰竭临床实践提供了科学的依据。目前儿童心衰治疗研究与成人相比则相对滞后，依据成人领域的临床经验及研究成果用于儿科患者是十分不合理的。加强小儿心衰的大规模、多中心设计完整的前瞻性临床研究，是儿科心血管医师迫切重要的任务。心衰诊断治疗指南（包括建议），应对每种诊疗措施标明证据水平的分级和推荐类别，以利于在临床实践中正确应用。证据级别分级和推荐类别采用国际通用方式以ACC/AHA（美国心脏病学会/美国心脏协会）方式表达。证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析，B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。推荐类别：I类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。II类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。IIa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；IIb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效；III类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。收缩性心力衰竭一急性收缩性心力衰竭急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）的治疗以循环重建和挽救生命为目的。急诊处理目标为改善严重心力衰竭症状，稳定血流动力学状况。药物治疗以正性肌力药物、扩张血管药，袢利尿剂为主的综合治疗。1.利尿剂AHF和慢性心力衰竭急性失代偿患者有体液潴留情况时是应用利尿剂的指征。静脉使用袢利尿剂（呋塞米、布美他尼或托塞米）为首选。开始使用负荷剂量（呋塞米12mg/kg），然后继续静脉维持：呋塞米起始量为0.05mg/(kg.h)，视反应，调整剂量0.050.4mg/(kg.h)。静脉滴注比一次静脉注射效果好。许多因素可引起利尿抵抗，应采取相应治疗措施，可联合2种或2种以上袢利尿剂使用。急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者都使用静脉袢利尿剂治疗，对于最佳剂量和输注途径（间断静脉推注或静脉滴注）却无法确定。从药代动力学和药效学的角度考虑，持续静脉滴注较静脉推注更有优势。静脉推注由于延长了肾脏处于低于治疗浓度的时间从而更易导致利尿剂抵抗和钠的重吸收反弹。持续静脉滴注导致更持久的小管利尿作用，减少钠的重吸收现象。而且持续滴注减低血浆峰浓度，可能减少大剂量注射时相关的不良反应（如耳毒性）。利尿剂最佳治疗评估（DOSE研究，2010年）研究结果显示，无论是每12小时静脉推注还是持续静脉滴注，无论是低剂量还是高剂量，不同的呋塞米治疗策略在患者总体症状的改善、肾功能变化等方面均无显著不同；高强化剂量呋塞米治疗在增加尿量、降低体重和改善症状上有优于低强化剂量组的趋势。2.血管扩张药AHF患者表现有低灌注时可维持正常血压，又有循环淤血及尿少时，血管扩张药常作为一线用药 ，可以开放外周循环，降低前负荷。AHF时（尤其是左侧心力衰竭）静脉使用硝酸甘油（NTG）可减少肺循环淤血。对于严重衰竭和后负荷增加的患者（如高血压或急性二尖瓣反流引起心力衰竭）推荐使用硝普钠（SNP）。3.正性肌力药ACC/AHA（美国心脏病学会/美国心脏协会）制定的心力衰竭诊断与治疗指南（1995年）中对小儿急性心力衰竭的药物治疗推荐静脉注射正性肌力药物（不包括地高辛）为类（已证实和/或一致公认有益，治疗有用并有效）。正性肌力药物的适应证：外周低灌注状态（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，虽使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张药无效时，应使用正性肌力药。急性收缩功能不全性心力衰竭的正性肌力药物应用，参见图1。根据急性心力衰竭临床表现：循环淤血(即体循环，肺循环淤血)表现和周围循环灌注不足，后者包括脉压差10min)，继以持续静脉用药剂量0.050.2g/(kg.min)，持续静脉滴注24小时。Turanlahti等46报道静脉注射LS治疗近期发生的急性心力衰竭患儿的结果。研究对象为33例急性心力衰竭患儿，其中心脏手术围术期心力衰竭24例，扩张型心肌病急性失代偿发作7例，Fontan手术后发生晚期心力衰竭1例，肝移植术后并发肺动脉高压1例。心脏手术围术期组患儿平均年龄为0.27岁(范围0.016.1岁),扩张型心肌病组患儿的平均年龄为9.5岁(范围0.0117.9岁)。围术期组患儿平均用药1.3次(13次),扩张型心肌病组患儿平均用药2.3次(14次)。LS的用药方法:首剂负荷量静脉注射12g/kg,而后0.10.2g/(kg. min)持续静脉输注24小时。结果表明，LS对急性心力衰竭的疗效满意，4名患儿死亡，但死亡原因均与应用LS无关。Balestrini等45对心脏手术后围术期和扩张型心脏病的急性失代偿性心力衰竭患儿应用LS的经验提示效果满意。用药剂量：首剂负荷量为6g/kg，静脉注射，而后0.10.6g/(kg.min)持续静脉输注24小时。国内12家临床医疗中心47评价对常规治疗疗效不佳的重度失代偿性心力衰竭患者，静脉注射LS的有效性和安全性。入选病例随机接受LS（试验组119例）或多巴酚丁胺（对照组106例）。结果表明：试验组临床有效率为31.9%（38/119），对照组临床有效率为17.9%（19/106），两组比较差异有显著统计学意义（P0.01），试验组不良反应发生率显著低于对照组。Namachchivayam等对15例重症心力衰竭患儿应用LS并用DOB的研究结果表明，LS增加左室射血分数，显著减少DOB剂量。ESC心衰指南（2005年和2008年）和ACC/AHC指南（2009年）均推荐LS用于急性心衰（推荐等级a级，证据等级B）。适应于无低血压，因左心收缩功能障碍而发生的急性心衰患者。急性收缩功能不全性心力衰竭氧疗/CPAP呋塞米+血管扩张剂临床评估（机械通气指征）SBP下降*SBP正常或偏低SBP正常 容量负荷？ 正性肌力药和/或 多巴胺5g/(kg.min)和/或去甲肾上腺素血管扩张剂NTG、硝普钠BNP血管扩张剂和/或正性肌力药多巴酚丁胺、PDEI、左西孟旦反应良好口服呋塞米ACEI治疗反应不佳考虑机械通气治疗正性肌力药图1 正性肌力药在AHF中的应用SBP：收缩期动脉血压，CPAP：持续正压通气 * 血压下降指：SBP该年龄组第5百分位，或该年龄组正常值-2个标准差。即112个月，70mmHg；110岁， 70mmHg+2年龄(岁)；10岁，12mmHg）。Fontan术后长期存活患者晚期心室功能不全的发生率与应用抗心力衰竭药物如地高辛、利尿剂和血管扩张药的治疗相关。Shaddy等（2007年）应用卡维地洛对伴有收缩性心力衰竭161例儿童和青少年患者，采用多中心、随机双盲对照临床研究。初步结果提示，卡维地洛没有明显改善有症状的儿童和青少年收缩性心衰的临床心衰的预后。然而，如果心脏事件的发生率比预期的低，那么该研究的证据还不充足。由于儿童和青少年患者在心室形态学上的差异，卡维地洛可能有不同效果。舒张性心力衰竭一急性舒张性心力衰竭成人急性舒张性心力衰竭是高血压病和冠状动脉疾病常见的并发症。小儿急性舒张性心力衰竭少见，可见于心脏手术后（与围术期心肌缺血有关）、高血压（包括肾性高血压）或肺动脉高压。舒张性心力衰竭治疗关键是改善充血症状，稳定血流动力学状态；去除或减轻舒张性心力衰竭的诱因或原发病。1.改善氧供和通气支持 给予氧疗(如鼻导管或面罩吸氧)。急性肺水肿时采用无创正压通气（无气管插管的通气支持）。无创正压通气（NIPPV）有两种方式：持续气道正压通气（CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP）。NIPPV失败后应尽快选择呼气末正压通气（PEEP）。2.静脉使用袢利尿剂(呋塞米、布美他尼、托塞米)，利尿剂治疗作用主要是降低血容量，减轻心脏前负荷，从而缓解肺充血症状。袢利尿剂有强效快速的利尿效果，开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。3.血管扩张药 血管扩张药对急性心力衰竭常作为一线药。静脉注射硝酸甘油在不减少每搏量和增加心肌氧耗的情况下能减少肺淤血。奈西立肽能扩张静脉、动脉、冠状动脉，由此降低前负荷和后负荷，对急性舒张性心力衰竭有效。如有严重高血压可考虑使用硝普钠。4无收缩功能障碍情况，忌用正性肌力药物。二慢性舒张性心力衰竭慢性舒张功能不全见于高血压、肺动脉高压和肥厚型心肌病。治疗目的：改善舒张功能、缓解症状，防止并发症。1.利尿剂： 可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度。2.-AR阻滞剂：减慢心率，降低收缩力，改善舒张期心室充盈，降低需氧。3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI可减轻心室肥厚、改善心室顺应性，同时有利于调节、逆转心力衰竭过程中神经内分泌活性的过度激活。因此，可推荐用于慢性舒张性心力衰竭的患者。4.钙通道阻滞剂：维拉帕米对肥厚型心肌病可降低细胞内钙浓度，减弱心肌收缩力，改善心室充盈，缓解心肌缺血。尽管早期的研究报道维拉帕米治疗肥厚型心肌病有效，特别是与外科手术联合应用时。但是最近公布的一项在儿童肥厚性心肌病中的群体研究（cohort study）却发现维拉帕米没有疗效。婴幼儿肥厚型心肌病使用维拉帕米有引起猝死的报道。因而儿童肥厚型心肌病不推荐使用维拉帕米。5.积极控制高血压和肺动脉高压。6.地高辛不能增加心肌收缩性，不推荐应用于舒张性心衰，如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。总之，在现阶段对于舒张性心力衰竭的治疗尚缺乏充分的科学依据，还需要有充分的随机性临床试验来评价不同药物对舒张性心力衰竭的疗效。对药物难治性重症肥厚型梗阻性心肌病可选择外科手术或经皮室间隔消融术消除梗阻可改善患者的症状。先天性心脏病合并心力衰竭一、左向右分流型先天性心脏病合并心力衰竭左向右分流型心脏病（大型室间隔缺损为主）伴有严重心力衰竭表现的婴儿，应予及时早期外科手术治疗，此时药物治疗的作用是改善心功能，为手术做准备。利尿剂可以减轻肺水肿从而改善呼吸状况，是缓解容量负荷过重的首选治疗方法。伴有体血管阻力增高者首选动脉血管扩张药卡托普利。强心苷对于大量左向右分流型先天性心脏病导致的心力衰竭是一个尚有争议的适应证。研究认为室间隔缺损（VSD）合并心力衰竭时，大多数病例心肌收缩力正常（LVEF明显减低仅占13%15%）。地高辛对这个特殊群体的疗效，提示地高辛对神经激素的调节作用可能更为重要。Seguchi等对41例大型VSD合并心力衰竭婴儿（年龄212月，平均年龄63月），进行地高辛急性疗效作用的研究。研究结果表明：在不同血管阻力情况下，肺循环血流量和体循环血流量比值（Qp/Qs）具有不同变化，两者呈正相关，即肺血管阻力（Rp）、体血管阻力(Rs)增高病例，地高辛使Qp/Qs增加，容量负荷过重，可能使心衰恶化；相反，Rp、Rs不增高病例，地高辛使Qp/Qs减少，对VSD导致心衰患儿可改善容量负荷过重（图3）。图3 地高辛对婴儿VSD合并心力衰竭的效应地高辛用药前体血管阻力（baseline Rs）值，肺血管阻力 (baseline Rp)值和用药后Qp/Qs呈正相关。Qp/Qs at B：地高辛用药前Qp/Qs；Qp/Qs at D：地高辛用药后Qp/Qs。硝酸甘油：Zeng(曾和平)等临床研究表明：静脉滴注硝酸甘油（NTG）对26例婴幼儿（年龄3月4岁，平均10个月）左向右分流型先天性心脏病并发心力衰竭的血流动力学有改善作用。静脉滴注0.5g/(kg.min)低剂量NTG时，即可使肺动脉楔压（PAWP）和左心室壁应力（LVWS）降低；NTG增加至2.5g/(kg.min)时，并出现外周血管阻力（PVR）降低；而剂量达到5g/(kg.min)时，出现肺动脉平均压下降。结果表明：NTG对左向右分流型先天性心脏病并发心力衰竭患儿，可降低左室充盈压，对左向右分流量（Qp/Qs）无影响，临床心力衰竭症状明显缓解和减轻。二、左心室流出道梗阻型先天性心脏病（动脉导管依赖型先天性心脏病-体循环依赖：包括左心室发育不良综合征、主动脉缩窄-导管前型、主动脉弓离断）合并心力衰竭急诊处理：1.前列腺素E1静脉输入保持动脉导管开放剂量及用法：PGE1脂肪乳化剂（Lipo- PGE1）：剂量5ng/(kgmin)，当静脉微泵输注。应用后，10-20分钟动脉血氧饱和度（SaO2）可迅速上升，缺氧显著改善，Lipo- PGE1剂量可逐渐减量为3ng/(kgmin)，若无效可改用PGE1-环糊精包合物（PGE1CD）。2.避免吸入纯氧（氧可使动脉导管收缩），及时纠正代谢性酸中毒。3.机械通气并保持低通气可使肺血管阻力增加，促进更多血液进入体循环。4.静脉使用非强心苷类正性肌力药物。心力衰竭的非药物治疗一机械辅助装置临时的机械循环辅助适用于对常规药物治疗无反应且心肌功能有可能恢复的急性心力衰竭患者；或作为心脏移植过渡措施。机械辅助装置包括：心室辅助装置（VAD），主动脉内球囊反搏（IABP）体外膜氧合（ECMO）。ECMO是一种暂时代替心肺功能的体外人工心肺系统，是由动静脉旁路加一个性能良好的氧合器（膜肺）组成。在儿科病例以ECMO技术抢救暴发性心肌炎和心脏术后严重低心排综合征成功有较多报道。近年国内多家医院儿科已陆续开展了