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文档简介

躯体化症状自评量表 姓名 性别 年龄 评定日期 电话 教育程度 职业 病程 所用药物 您发病过程中可能出现以下症状 如果能让医生确切了解您的症状 就能给您更多帮助对您的治疗产生影响 请根据发病过程中的实际 情况选择对应的分值 没有 发病或不舒服时 没有该症状 轻度 发病或不舒服时 有症状但不影响日常生活 中度 发病或不舒服时 有症状且希望减轻或治愈 重度 发病或不舒服时 有症状且严重影响日常生活 发病时的症状没 有 轻 度 中 度 重 度 头晕 头痛 1 1234 睡眠障碍 入睡困难 多梦 易惊醒 早醒 失眠 1 1234 易疲劳乏力 1 1234 情绪不佳 兴趣减退 1 1234 心血管症状 心慌 胸闷 胸痛 气短 1 1234 易紧张不安或担忧害怕 1234 易产生消极想法 多思多虑 1234 记忆力减退 注意力下降 1234 胃肠道症状 腹胀 腹痛 食欲下降 便秘 腹泻 口干 恶心 1234 肌肉酸痛 颈部 肩部 腰部 背部 1234 易伤心哭泣 1234 手脚或身体某部发麻 刺痛 抽搐 1234 视物模糊 1234 易激动烦躁 对声音过敏 1234 强迫感 强迫思维 强迫行为 1234 肢体易出汗颤抖或忽冷忽热 1234 经常会担心自己生 1234 呼吸困难 喜大叹气 1234 咽部不适 喉咙有阻塞感 1234 易尿频 尿急 1234 得分 此表切勿遗失 每次就诊请携带此量表 以便医生判断治疗效果 制表人 上海交通大
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