食道静脉曲张分级

食管胃静脉曲张出血是消化系常见的病症 直接危及患者的生命 合理及时的内镜下治 疗往往能使患者转危为安 目前困惑大多数医师的是何时治疗 采取何种方法 何时终止 治疗等问题 而目前我们使用的日本分型或欧洲分型无法准确回答上述问题 为了更好的 普及曲张静脉的内镜下治疗工作 减少并发症 我根据自己多年的治疗经验和本人对曲张 静脉的理解以及目前我们使用的治疗工具与方法 总结出如下简单明了的曲张静脉分类方 法 以期通过对该分类的每个因素的认识 轻易掌握曲张静脉治疗的时机及合适的方法 分类方法 内镜下静脉曲张 LDRf 分型方法 1 位置 Location L 代表曲张静脉所发生的位置 Le e 为食管英文 esophageal 的首字母 Le 表示曲张静脉位于食管 再将食管发生曲 张静脉的位置分为上段 superior s 中段 middle m 下段 inferior 1 分别记做 Lei Lem Lei 若曲张静脉为多段 使用相应部位代号联合表示 Lg g 为胃英文 gastric 的首字母 Lg 表示曲张静脉位于胃部 再将发生曲张静脉的位 置细分为胃底 founder f 胃体 body b 胃窦 annum a 分别记做 L 梦 ILgb Lga 两处以上曲张静脉 使用相应部位代号联合表示 Ld d 为十二指肠英文 duodenum 的首字母 Ld 表示曲张静脉位于十二指肠 再将十 二指肠分为第一段 包括十二指肠球部 数字 1 表示 第二段 包括十二指肠降段数字 2 表示 分别记做 Ldl Ld2 两处上曲张静脉 使用相应部位代号联合表示 另外 位于第 一二段交界处静脉曲张 球降交界 记做 Ldl 2 Lr 为直肠英文 rectum 的首字母 Lr 表示曲张静脉位于直肠 如果出现食管胃底静脉相延伸则用 Leg 统一表示 如果食管胃底血管是完全分开的则用 Le Lg 分别表示 2 直径 Diameter D 表示所观察到曲张静脉最大的直径 为内镜下治疗提供治疗参 考依照曲张静脉的直径 以代号 D 后面加上曲张静脉的直径大小表示 分为以下几个梯度 DO 表示无曲张静脉 DO 3 表示曲张静脉 0 3cm D1 表示曲张静脉最大直径在 0 3 一 1 cm 之间 D2 表示曲张静脉最大直径在 1 一 2 cm 之间 D3 表示曲张静脉最大直径在 2 一 3 cm 之间 D4 表示曲张静脉最大直径在 3 4 cm 之间 D5 表示曲张静脉最大直径在 4 一 5 cm 之间 曲张静脉最大直径 5 cm 可按照以上按 D 直径数字方法以此类推 3 危险因素 Risk factor Rf 表示观察到的曲张静脉出血的风险指数 静脉曲张破裂 出血的相关危险因素有 红色征 red color signs RC RC 包括血泡症 条痕症 樱桃红 症等 肝静脉契压 hepatic venous pressure gradient HVPG HVPG 是评价门脉高压导 致曲张静脉出血风险的危险因素 研究表明当 HVPG 12mmHg 时曲张静脉出血的风险明 显增加 可在有条件下进行 糜烂 提示曲张静脉表层勃膜受损 是近期出血的征象 需要及时内镜下治疗 血栓 无论是红色血栓或是白色血栓都是即将出血的征象 需要 及时内镜下治疗 活动性出血 内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血 6 以上因 素均无 但是镜下可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素二依照是否有近期出血 征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征分为 3 个梯度 Rf0 无以上 5 个危险因素 无近期出血指征 Rfl RC 或 HVPG 12 mmHg 有近期出血的征象 需要择期进行内镜下治疗 Rf2 可见糜烂 血栓 活动性出血 或以上因素均无 但是镜下可见到新鲜血液并能够 排除非静脉曲张出血因素 这都需要及时进行内镜下治疗 表 1 消化道静脉曲张 LDRf 内镜下分型简表 分 类 位置 L Le 曲张静脉位于食管 Les 表示曲张静脉位于食管上段 Lem 表示曲张静脉位于食管中段 Lei 表示曲张静脉位于食管下段 Lg 曲张静脉位于胃部 Lgf 表示曲张静脉位于胃底 Lgb 表示曲张静脉位于胃体 Lga 表不曲张静脉位于胃窦 Ld 曲张静脉位于十二指肠 Ldl 表示曲张静脉位于十二指肠第一段 Ld2 表示曲张静脉位于十二指肠第二段 Ldl 2 表示曲张静脉位于十二指肠第一二段交界 Lr 曲张静脉位于直肠 多段或多部位曲张静脉使用相应部位代号联合表示 直径 D DO 表示无曲张静脉 DO 3 表示曲张静脉 0 3 cm D1 表示曲张静脉最大直径在 0 3 1cm 之间 D1 5 表示曲张静脉最大直径在 1 1 1 5cm 之间 D2 表示曲张静脉最大直径在 1 6 2cm 之间 D3 表示曲张静脉最大直径在 2 1 3cm 之间 D4 表示曲张静脉最大直径在 3 1 4cm 之间 曲张静脉最大直径 4 cm 按 D 十直径数字方法表示 危险因素 Rf RfO RC 未见糜烂 血栓及活动性出血 Rfl RC 或 HN PG 12mmHg 未见糜烂 血栓及活动性出血 R12 可见糜烂 血栓 活动性出血 或镜下能够见到新鲜血液 并能够排 除非静脉曲张出血因素 目前用于治疗食管胃静脉曲张的方法 常用的包括套扎治疗 套扎环直径在 9MM 左右 硬化剂注射治疗 EIS 组织粘合剂注射治疗 以及联合治疗 处于研究中的 APC 激 光 止血铁治疗等方法 LDRf 对治疗方法与治疗时机选择的意义 本方法区别于其他方法的主要特点是对治疗 方法与时机的强烈建议作用 1 L 在治疗方法选择中的作用 Le 的位置特点和治疗意义见下表 2 表 2 Le 的位置特点和治疗意义 解剖特点治疗方法建议 Le 曲张静脉位于食管 由于位于该部位的曲 张静脉于纵隔内大静脉交通较多 其突出问 题是注射进该部位的物质可在极短的时间内 进入肺 心脏等 1 组织粘合剂在该部位注射发生异位栓塞机 会会高出其他部位许多倍且注射进纵隔的组 织粘合剂不易排出造成食管狭窄等并发症 2 硬化剂 大剂量注射易导致 ARDS Lei 食管下段有括约肌的作用多处于状态 因此下段进行注射等操作后 有局部自然压 迫止血作用 静脉曲张是从下段向上延伸 下段硬化剂注射较中卜段安全 下段硬化 套扎往往能起到对中上段曲张静 脉的治疗作用 Lem s 食管中下段缺乏下段括约肌的作用 局部压迫止血作套扎器使用相对硬化剂安全 用较下段差 套扎器使用相对硬化剂安全 Le g 食管静脉曲张与胃静脉曲张相通 硬化剂 从食管注射的硬化剂可以对胃内血 管进行治疗 组织胶 从胃注射的组织胶可以对食管静脉 曲张达到治疗作用 套扎 套扎食管静脉会加重胃底静脉曲张 Lgf 曲张静脉位于胃底 胃底腔是一直含有1 组织粘合剂 能够迅速填塞血管腔 不易 气体的空腔 曲张静脉直径可能很粗 单腔 局部不存在胃腔自己的压迫止血作用 发生异位栓塞 2 硬化剂 注射后局部易形成溃疡 近期再 发大出血发生率在 30c1c 以上 3 套扎 套扎器直径小很难完全套扎血管 套扎环对血管易形成切割等副作用 导致致 死性出血 Lgb 曲张静脉位于胃体 易形成丛状血管 多于胰腺炎 肿瘤等导致脾静脉局部回流不 畅有关 局部虽有收缩 但在此的静脉曲张 治疗经验相对较少 1 组织粘合剂 能够迅速填塞血管腔 不易 发生异位栓塞 2 硬化剂 注射后局部易形成溃疡 近期再 发大出血发生率在 30 c 以上 3 套扎 套扎器直径小很难完全套扎血管 套扎环对血管易形成切割等副作用 导致致 死性出血 Ld1 2 曲张静脉位于十二指肠 腔内情形介 于食管中段与胃底之间 但曲张静脉不像胃 那样粗 局部不存在胃腔自己的压迫止血作 用 病例少 经验少 1 组织粘合剂 能够迅速填塞血管腔 不易 发生异位栓寨 2 硬化剂 注射后局部易形成溃疡 3 套扎 套扎器对于直径相对理想的血管应 该效果比较理想 Lr 曲张静脉位于直肠 曲张静脉直径可能很 粗 单腔 局部存在直肠收缩的压力 存在 局部压迫止血作用 1 组织粘合剂 能够迅速填塞血管腔 不易 发生异位栓塞 2 硬化剂 注射后局部易形成溃疡 近期再 发大出血可能性大 3 套扎 痔疮专用的套扎器直径 对于发生 与肛门括约肌的曲张血管有确定的治疗作用 但对发生于直肠中部的血管经验少 2 D 直径对治疗方法选择的意义 见表 3 表 3 D 直径对治疗方法选择的意义 曲张静脉直径治疗方法建议 DO 曲张静脉治疗后表现 表示无曲张静脉 DO 3 表示曲张静脉 0 3cm 套扎 注射均不适用 1PC 激光 止血铁等适用 D1 表示曲张静脉最大直径在 0 3 1cm 之间 适用套扎 硬化剂注射 CPC 激光 止血铁等不适用 D1 5 表示曲张静脉最大直径在 1 1 5cm 之间 适用套扎 硬化剂注射 CPC 激光 止血铗等不适用 D2 曲张静脉最大直径在 1 5 2cm 之间 适应 El 别在食道 HI 主要在食道外小适 用 套扎 APC 激光 庄血铗等 D3 曲张静脉最大直径在 2 3cm 之间 适应 EIS 责门部 HI 在食道 HI 主要在食道外 D4 及以上 曲张静脉最大直径在 3 4cm 之间 及以上 适用 HI 不适用 EIS 套扎 1PC 激光 止血铗等 3 Rf 对治疗时机选择的意义见表 4 表 4 Rf 对治疗时机选择的意义 曲张静脉直径治疗时机选择建议 R10D0 3 无不治疗 每年观察一次内镜 红色征 RC D1 以上 肝静脉契压 HNPG12mmHg 无 糜烂 血栓 活动性出血立即进行内镜下治疗 Rf2