脊髓肿瘤再手术原因及处理方法分析.doc

脊髓肿瘤再手术原因及处理方法分析36手术;术前日肢无力危象行气管切开l例.1.3手术方法及结果:全麻下胸骨正中切口切除胸腺及前纵隔脂肪组织,术后延迟拔除气管插管8倒,时间2-7小时;1倒保留其术前气管套管,5天后拔除机械辅助呼吸1例.时间3小时术后病理:胸腺增生9例,胸腺瘤2倒,胸隙纤维化(周围少量淋巴滤泡中心细胞增生)1倒.并发症:肺部及切口皮肤裂开感染1例本组术后早期均无危象发生,出院时症状有不同程度缓解,出院后因上感后症状加重3倒,1例I型啕腺瘤患者术后14月出现肌无力危象行气管切开等治疗后好转.2讨论2.1治疗选择:MG是一种以全身某些骨骼肌群病态疲劳及每日波动生现象为特征的自身免疫性疾病,应用抗胆碱酯酶药,激素,细胞药物及中药治疗有技.随着对胸腺与MG关系的深入了解.啕腺切除治疗MG渐被接受.国外Buckingham报告比较啕腺切除和内科治疗各80倒疗技,发现患者生存曲线以外科组明显占优势.国内近来亦有多组报告.症状完全缓解和改善率为75.993.6但治疗效果与分型等诸多因索有关,我们亦赞同胸腺切除配台多学科综合治疗的观点2.2术前准备与手术时机选择:术前使患者了解病情做好心理准备以配合治疗甚为重要常规进行新斯的明试验有助于确诊.并为术后抢救肌无力危象备用.应用吡啶斯的明剂量较大但症状缓解不满意者可并用激素,病情趋于稳定后尽量精至较低剂量,可防术后呼吸道分泌物增多及切口愈合不良本组对1例h型,1倒型行气管切开者,在药物疗效欠佳时行血浆置换(V50血浆置换仪)34次,每次处理血量2406-3258m1,清除血浆11531330ml,近期效果满意,起到创造症状相对缓解期作用.2.3麻醉及术式选择:MG患者应用非去极化肌松剂可能导致术后呼吸肌麻痹,故麻醉方法的掌握颇为关键本组2例为快速诱导气管插管I10倒采用1地卡因表麻及环甲膜穿刺慢幅建医药祭志l999年第21卷第3期诱导气管插管,普鲁卡因+芬太尼复合静脉麻醉维持;4倒加用小剂量司可林.此法一般能达到胸骨正中切口获得满意术野的需要=手术宜最大限度切除啕腙并清扫可能存在异位胸腺组织的前纵膈脂肪.除保护左无名静脉,喉返神经外,应注意到啊神经损伤将对呼吸功能产生的不利影响2.4术后治疗:有报道术后肌无力危象发生率达40,故术后可保留气管插管观察及准备呼吸机接应,必要时行气管切开.术后早期即投用抗胆碱酯酶药,I型,l型病人可短期用甲基强的松龙.必要时再行血浆置换.本组1倒l型患者行血浆置换2次.其他病人维持术前药物剂量,辅以钙,钾剂及用阿托品对抗毒蕈样作用,不用氨基糖甙类抗菌素,并加强呼吸道管理,一般均能平稳渡过围术期.此外.有的患者出院后可因上感导致症状波动,可能与定居二级淋巴器官的胸腺致敏T细胞系长寿细胞可长期进行自身免疫反应及患者应急状态有关故我们赞同曾氏看法,术后吡啶斯的明维持术前剂量l3月.再渐减量,强的松用药亦以1年左右为宜.同时注意防治感冒等.参考文献1.陈灏珠主编.实用内科学.第10版.北京;人民卫生出版杜.1997,2I236.2-MondenYNakaharaKFLLjHYeta1.Myasheniagtarisinelderly.AanThoracicSurg,1985,39433.3.Buckingham.JMeta1.TheValue.(thymectoryinmyasiheniagraris:Acomputerassistedmatchedstudy.AnnSurg.1976,184I453.4.蒋光亮,赵雍凡,3l冽报告中国胸心血管外科杂志,1996.4199.5王律.邹学超.局伯年.等-4o例胸腺瘤台并重症肌无力的手术治疗.中华胸心血管外科杂志.1998.1:24.6.曾涟乾.王铁栓.张云汉.等.胸腺摘除及前纵隔脂肪清扫术治疗重症肌无力.中华胸心血管外科杂志,1991,2,99.南,卧聿,再脊髓肿瘤再手术原因及处理方法分析福州市第一医院(350009)苎旦刘盾我院1981年7月1998年6月.收治脊髓肿宿术后症状复发而再次手术l6例.行17例次手术其中f冲宿复发10例.其它原因7倒次,现对再次手术的原因及处理方法进行分析1一般资料本组16例中,男11倒,女5例1年龄l656岁,平均36岁.再次手术部位为颈段3例,胸段9倒,手术l3例次i腰段4例.2再手术原因及处理2.1因肿瘤复发再手术l0倒,哑铃形肿瘤4倒,恶性硬脊膜外肿瘤,髓内肿瘤,髓外硬脊膜下f冲宿各2例.其中5例第一次未行全部切除,髓内肿瘤,硬脊膜外恶性肿瘤各2例,胸段哑铃形肿瘤1例.2例髓内肿瘤第一次因f冲瘤境界不清无法全切除,术后未放疗,于2年内复发.再行第二次手术因肿瘤与.R?4?R7;o?脊髓,马尾神经广泛粘连仅能做部分切除,术后无效2例硬膜外原发性肉宿因肿瘤向腹侧生长.未能全部切除,术后亦未放疗,分别于术后一年及一年半复发而再行第二次手术,术后病情好转1倒为哑铃形f冲瘤术前未确诊.术中发现肿瘤向后纵隔生长仅切除位于椎管内部分肿宿,术后患者未行二期手术.于3年后再次出现脊髓压迫症状时,全切除肿瘤3例啕段哑铃形肿宿再手术时与胸外科联合,同时开胸切除生长至胸腔,纵隔的肿瘤.2例椎闻孔狭窄者打开椎间孔全切除肿瘤蛱部2.2术中肿瘤遗漏而再手术2倒,l倒神经纤维瘤病患者行胸神经纤维宿切除术后1个月再行腰13神经纤维瘤切除术.l例行腰蛛阿膜囊肿切除术舌4目行胸.髓内星形细胞瘤切除术FJMedka1Joursa1Voi.21.No.319992.3其它原因致再手术5例次.2例神经纤维瘤病患者,术后5年,6年因其它部位发现脊髓肿瘤而再次手术.2例神经鞘瘤患者,1例术后4十月出现脊髓压迫症状,脊髓造影示手术部位全梗阻,再次手术证实为脊髓蛛网膜炎+术后仍截瘫.另一例术后6年出现脊髓压迫症状,手术证实为蛛网膜囊肿.手术切除后好转出院,1倒胸段哑铃形肿瘤术后6年肿瘤复发再次手术+第二次手术后2年又出现截瘫+术中见硬膜上瘢痕挛缩.切除瘢痕后痊愈出院3讨论本组l6例脊髓肿瘤再次手术的主要原因是肿瘤复发,肿瘤遗漏,神经纤维瘤病,术后脊髓蛛网膜炎及蛛两膜囊肿.以哑铃形肿瘤复发最多,我们认为通过手术方法改进,对恶性肿瘤术后放疗可减少肿瘤复发.3.1肿瘤复发:脊髓肿瘤术后复发率在5以下.本组因肿瘤复发再次手术lo例,占同期手术患者的4.j%.其中5例囡第一次手术未能全切除肿瘤.且恶性肿瘤术后均未放疗.因此,第一次手术应争取全部切除肿瘤,对无法全部切除恶性肿瘤者,术后应行放疗或化疗,以减少复发的可能性哑铃形椎管肿瘤一般术后复发率为l737o/.E+本组复发4倒均为m型I冲瘤(位于硬脊膜内外并沿椎闻孔生氏至椎管外).同期手术治疗哑铃形椎管肿瘤l9例,复发率21.复发原因1倒是第一琥仅切除椎管内肿瘤所致,另外3例可能与第一次手术时固椎间孔狭小,渡处常遗留小片瘤壁电灼处理不彻底有关.由于哑铃形肿瘤复发率高,减少椎管肿瘤术后复发的关键是降低哑铃形I冲瘤术后复发率=我们认为采取以下方法有助于减少哑铃形肿瘤复发:切除范围应包括附着的脊膜,穿过肿瘤的神经报及椎旁可疑受累的组织;处理椎间孔处肿瘤峡部有困难时,应打开椎间孔利操作:电灼瘤壁等组织并不能杀死全37部瘤细胞,应全部切除以免复发;对生长至胸腔,纵隔的肿瘤应与胸外科医师协作,采用前侧方开胸与椎板切除联台径路手术,率组复发病倒经以上处理效果良好.3.2肿瘤遗漏:本组2倒因肿瘤遗漏致再次手术,被遗漏原因是就诊时遗漏症状被掩盖或未出现症状而被忽视其次是早期用脊髓造影检查,1次只能显示一十完全性梗阻的占位性病变;另外,被遗漏肿瘤与第一次手术部位距离较远.术中无法发现.3.3其它原因2例神经纤维瘤病患者分别于术后5年6年因其它部位发现神经纤维瘤而再次手术,这是该病特点所决定,难避免.1例胸段哑铃形肿瘤行2次前侧方开胸+椎板切除联台径路全切除肿瘤,第二次手术时打开椎闻孔切除椎间孔处硬膜,术后2年又出现截瘫,第三次手术见原硬膜缺损处瘢痕织挛缩致脊髓受压,切除瘢痕后缺损用筋膜修补,术后痊愈这可能与该处反复手术且第二次手术时硬膜缺损未修补有关.因此,术中如切除硬膜均应用筋膜修补.1倒神经鞘瘤患者术后6年出现手术部位蛛网膜囊肿,第二次手术切除囊肿后痊愈.1倒神经鞘瘤患者术后4个月第二次手术证实蛛网膜炎,经治疗无效.术后脊髓蛛网膜炎,蛛网膜囊I冲与术前使用碘苯酯造影剂,手术创伤,术后脊髓蛛网膜下腔血液刺激有关目前脊髓I冲瘤多用MR检查,因此.术中注意保护脊髓,避免血液进入硬膜下腔+必要时术后腰穿放血性脑脊液.可减少出现脊髓蛛网膜炎参考文献邛传宗.刘道坤.哑铃形推管肿瘤.中华神经外科杂志.1986,2f2)|9496.2.胡文安.蒋先惠脊髓肿瘤250倒丹析_中华神经外科杂志,19906f3)I200202.早期食管癌35例临床病理分析扣?福建医科走学附属第二医院(352000)吴瑞兰王莉莉,j.食管癌的早期诊断和治疗是提高患者生存率的关键.我科自1995年1月至1998年l2月共收检35例早期食管癌.进行临床病理分析如下.1材料与方法35倒早期食管癌标本.常规取材.石蜡包埋切片,HE染色.免疫组化示增殖细瞻核抗原(PCNA)表达.观察癌变部位,组织学类型,幔润探度,淋巴结转移情况及PCNA与临床病理关系.2临床资料男性25例.女性l0例年龄236o岁(平均45岁);病程最短1个月,最长1年.术前内窥镜检查,活检33倒+26倒病理证实食管癌+7倒病理提示鳞状上皮重度不典型增生+2倒经食道钡餐检查提示食管癌.35例全部行手术切除;3病理检查3.1部位:食管上段2倒,中段24倒.下段9例.3.2大体类型:隐伏型10例+糜烂型16倒.斑块型8例+乳头型1倒.癌灶直径0.82.5cm;3.3组织学类型:高分化鳞癌10倒,中等分化17倒+低分化8例.3.