儿科学-杨速飞-佝偻病

维生素D缺乏性佝偻病 RicketsofVitaminDDeficiency 四川大学华西第二医院儿科熊菲 维生素D是维持生命和保持健康必不可少的营养必需物质功能多样 背景 存在的问题多认识误区维生素D的推荐摄入 营养状况相关疾病的诊断标准 全球性的健康问题 知识点和教学要求 了解维生素D的来源 代谢及生理作用熟悉引起维生素D缺乏症的病因掌握佝偻病和手足搐搦症的临床表现及其产生的机制掌握佝偻病和手足搐搦症的诊断要点及防治方法 概述 维生素D的来源和代谢 病因 发病机制 临床表现 目录 诊断 治疗和预防 概述 常见病 尤以2岁以内小儿发病率最高由于维生素D缺乏导致钙磷代谢失常 从而使正在生长的长骨干骺端软骨不能正常钙化 造成骨样组织钙化不良 重者造成骨骼畸形的一种慢性营养性疾病重视程度两极化是儿科重点防治的 四病 之一 营养性维生素D缺乏性佝偻病 概述 维生素D的来源和代谢 病因 发病机制 临床表现 目录 诊断 治疗和预防 7 1824年 1932年 1936年 1918年 英国的梅兰比爵士证实佝偻病是一种营养缺乏症 1930年 确定维生素D的结构 1923年 命名维生素D 1921年 维生素D的由来 发现7 脱氢胆固醇 维生素D2 维生素D3 阳光维生素 发现鱼肝油治疗佝偻病 每cm2经紫外线照射3小时可产生维生素D20IU 维生素D的来源 内源性VitD3 皮肤中的7 脱氢胆固醇经紫外线照射转变为胆骨化醇 外源性VitD 食物植物 麦角固醇经紫外线照射后变为麦角骨化醇 即VitD2动物 肝 鸡蛋 牛奶等 1 25 2羟维生素D3 维生素D的代谢 7 脱氢胆固醇 25 羟维生素D3 血循环中的主要形式 皮肤接受紫外线照射 维生素D3 D2 维生素D结合蛋白 DBP 肝脏25羟化酶 肾脏1 羟化酶 维生素D的生理功能 维生素D 调节钙磷代谢 促进骨骼生长 调节细胞生长分化 调节免疫功能 调节钙磷代谢促进肠内钙磷吸收 增加肾小管对钙 磷重吸收促进骨骼生长促进骨的钙化 利于骨的矿化 还可促进骨盐沉积 维生素D对成骨和破骨细胞均有促进分化和增殖效应 维生素D的生理功能 对细胞生长分化的调节1 25 OH 2D3对肿瘤细胞以及皮肤细胞的生长分化均有调节作用 对免疫功能的调节维生素D具有免疫调节作用 是一种良好的选择性免疫调节剂 包括调节树突状细胞 淋巴细胞增殖和细胞因子的分泌 维生素D的生理功能 1 25 2羟维生素D3 维生素D的调节 7 脱氢胆固醇 25 羟维生素D3 皮肤接受紫外线照射 维生素D3 D2 维生素结合蛋白 DBP 肝脏 肾脏 主要调控环节包括 1 25 OH 2D3的浓度 PTH 甲状旁腺素 降钙素 血清钙 磷浓度 生长激素等 1 25 2羟维生素D3 25 羟维生素D3 维生素D3 D2 维生素结合蛋白 DBP 肝脏 肾脏 甲状旁腺素 低血磷 降钙素 高血钙 低血钙 概述 维生素D的来源和代谢 病因 发病机制 临床表现 目录 诊断 治疗和预防 日光照射不足 最主要的病因维生素D摄入不足生长过速疾病因素药物影响 病因 日光照射不足 最主要的病因 病因 275 320nm的紫外线大于90 的需要量均来源于经日光照射后皮肤生成生活地区纬度 季节 气候 生活习惯 户外活动时间 空气污染等多种因素影响满足人体产生充足的维生素D所需日光照射的量取决于皮肤暴露的面积 肤色 年龄及日光中紫外线的强度 紫外线照射与血25 OH D存在剂量 效应关系 维生素D摄入不足母乳喂养蛋黄 动物肝脏等含少量维生素D 而植物性食物如谷类 蔬菜和水果几乎不含维生素D配方奶粉强化了维生素D以生物工程或化学工艺批量生产为主要来源的维生素D2和维生素D3是目前市场上主要的维生素D补充剂 病因 生长过速骨骼生长速度与维生素D和钙的需要量成正比疾病因素肝脏 胃肠道 肾脏疾病等药物因素抗癫痫的药物 激素等 病因 概述 维生素D的来源和代谢 病因 发病机制 临床表现 目录 诊断 治疗和预防 发病机制 机体为维持血钙水平而对骨骼造成损害 发病机制 概述 维生素D的来源和代谢 病因 发病机制 临床表现 目录 诊断 治疗和预防 临床表现 主要表现 生长中的骨骼改变肌肉松弛非特异性神经精神症状 初期 激期 恢复期 后遗症期 临床分期 初期 早期 多见于6个月以内 尤其3个月以内小婴儿主要表现为非特异性神经兴奋性增高症状 如 易激惹 烦躁 睡眠不安 夜间啼哭 常伴与室温季节无关的多汗 尤其是头部多汗 可出现枕秃 临床表现 初期表现 枕秃 初期 早期 此期无明显骨骼改变 X线检查可正常或钙化带稍模糊 血生化检查血钙浓度正常或稍低 血磷浓度降低 钙磷乘积稍低 30 40 碱性磷酸酶正常或稍高 血清25 OH D3下降 临床表现 活动期 激期 主要变现为骨骼改变和运动功能发育迟缓 临床表现 骨骼改变 头部 3 6个月可出现颅骨软化 乒乓头 8 9个月可出现方颅 前囟增宽及闭合延迟 乳牙萌出延迟 牙釉质缺乏并易患龋齿 胸部 多见于1岁左右佝偻病串珠 郝氏沟 鸡胸 漏斗胸四肢 多见于6月以上手镯或脚镯 O 型腿或 X 型腿脊柱 畸形 方颅 肋骨串珠 漏斗胸 郝氏沟 鸡胸 活动期 激期 主要变现为骨骼改变和运动功能发育迟缓 临床表现 骨骼改变 头部 3 6个月可出现颅骨软化 乒乓头 8 9个月可出现方颅 前囟增宽及闭合延迟 乳牙萌出延迟 牙釉质缺乏并易患龋齿 胸部 多见于1岁左右佝偻病串珠 郝氏沟 鸡胸 漏斗胸四肢 多见于6月以上手镯或脚镯 O 型腿或 X 型腿脊柱 畸形 手镯 O型腿 X型腿 活动期 激期 主要变现为骨骼改变和运动功能发育迟缓 临床表现 骨骼改变 头部 3 6个月可出现颅骨软化 乒乓头 8 9个月可出现方颅 前囟增宽及闭合延迟 乳牙萌出延迟 牙釉质缺乏并易患龋齿 胸部 多见于1岁左右佝偻病串珠 郝氏沟 鸡胸 漏斗胸四肢 多见于6月以上手镯或脚镯 O 型腿或 X 型腿脊柱 畸形 脊柱弯曲 猫背 运动功能发育迟缓 肌肉发育不良 肌张力低下 韧带松弛 表现为头颈无力 坐 立 行等运动功能落后腹肌张力下降 腹部膨隆呈蛙状腹重症神经系统发育迟缓 临床表现 血生化检查 主要为25 OH D3进行性降低 血清钙基本恢复正常 血清磷降低X线检查 钙化带消失 呈杯口状或毛刷状 骨骺软骨盘增宽 2mm 骨质稀疏 骨皮质变薄 骨干弯曲畸形或青枝骨折 检查结果 活动期骨骼畸形与好发年龄 恢复期 适当治疗后 患儿临床症状和体征逐渐减轻 消失 精神活泼 肌张力恢复正常血清25 OH D3浓度逐渐恢复正常 碱性磷酸酶开始下降 约4 6周恢复正常X线检查在治疗2 3周后有所改善 出现不规则的钙化线等 临床表现 后遗症期 多见于3岁以后儿童 临床症状消失 血生化及骨骼X线检查正常 仅遗留不同程度的骨骼畸形 临床表现 病史 维生素D缺乏的病因临床症状和体征 神经 骨骼 肌肉血生化 钙 磷 ALP 25 OH D3骨骼X线检查可靠的诊断指标 病史 25 OH D3浓度和骨骼X线检查 诊断 维生素D水平的评估 儿童适宜血清25 OH D浓度为 50 0nmol L 37 5 50 0nmol L为维生素D不足 37 5nmol L为维生素D缺乏 12 5nmol L为严重缺乏 肾性佝偻病 各种原因致慢性肾功能障碍时 钙磷代谢紊乱 血钙低而血磷高为其特点 治疗需用1 25 OH 2D才有效 低血磷性抗维生素D佝偻病 又称家族性低磷血症 多为性联显性遗传 多发生在1岁以后 2 3岁后仍有活动性佝偻病表现 因肾小管回吸收磷障碍 血磷降低 血钙正常或偏低 常规维生素D剂量无效 与维生素D缺乏性佝偻病体征相同而病因不同的鉴别 鉴别诊断 远端肾小管性酸中毒 远曲小管泌氢不足 大量钠 钾 钙从尿中丢失 导致继发性甲状旁腺功能亢进 骨骼畸形明显 代谢性酸中毒 碱性尿 低钾血症等 维生素D依赖性佝偻病 常染色体隐性遗传 分为肾脏1 羟化酶缺陷和靶器官1 25 OH 2D3受体缺陷 两型在临床上均表现为重症佝偻病 血清钙 磷显著降低 并继发甲状旁腺功能亢进 与维生素D缺乏性佝偻病体征相同而病因不同的鉴别 鉴别诊断 粘多糖病 常多器官受累 可出现多发性骨发育不全 如头大 脊柱畸形等体征 除临床表现外 主要依据骨骼的X线变化及尿中粘多糖的测定作出诊断 软骨营养不良 是遗传性软骨发育障碍 出生时即四肢短 头大 前额突出 腰椎前突 臀部后凸 根据特殊体态 短肢型矮小 及骨骼X线诊断 长骨短粗和弯曲 干骺端变宽 呈喇叭口状 但轮廓仍光整 脑积水 婴儿期起病者头围与前囟进行性增大 前囟饱满 叩诊呈破壶声 重时有落日征 头颅B超 CT可诊断 与佝偻病的体征的鉴别 鉴别诊断 治疗目的在于控制病情及防止骨骼畸形 治疗原则以口服为主 重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌肉注射维生素D维生素D治疗期间应同时补充钙剂 治疗 VitD制剂选择 剂量大小 疗程长短 单次或多次 途径 口服或肌注 应根据患儿具体情况而定 强调个体化给药针对病因采取相应措施 坚持户外活动 增加日光照射时间 合理平衡膳食 积极治疗原发疾病 治疗 维生素D制剂口服法 2000 4000IU 天口服 持续1个月后改为预防量 400IU 天 突击疗法 可一次性肌内注射维生素D3 3个月后改为预防量 治疗一月后复查 如临床表现 血生化 X线检查结果均无好转征象 应考虑其他疾病 注意鉴别诊断 治疗 对已有严重骨骼畸形的后遗症期患儿应加强体格锻炼 可采用主动或被动运动方法进行矫正等 治疗 营养性维生素D缺乏性佝偻病完全可以通过科学育儿的综合防治措施预防和控制 佝偻病的预防应从围生期开始 以1岁以内婴儿为重点对象 并应系统管理到3岁 预防 围生期孕母应多户外活动 食用富含钙 磷 维生素D以及其它营养素的食物妊娠后期适量补充维生素D 400 1000IU d 有益于胎儿贮存充足维生素D 以满足生后一段时间生长发育的需要 预防 婴幼儿期预防的关键在日光浴与适量维生素D的补充 生后2周开始给予预防剂量400IU d 生后2 3周即可让婴儿坚持户外活动 冬季也要注意保证每日1 2小时户外活动时间高危人群补充 早产儿 低出生体重儿 双胎儿出生后即应补充维生素D800IU d 3个月后改为400IU d 预防 2014年中国营养学会 维生素D的推荐摄入量 为了快速和明显减少维生素D缺乏引起的疾病发生率 增加摄入维生素D强化食品或维生素D补充剂是一个简单和低成本的方法 发病机制 维生素D缺乏至血中钙离子降低 而出现惊厥 手足肌肉抽搐或喉痉挛等神经肌肉兴奋性增高症状多见于6月以下小婴儿病因 维生素D缺乏 血钙下降 甲状旁腺功能代偿不足 出现低血钙不能恢复血清总钙 1 75 1 88mmol L 或离子钙 1 0mmol L 维生素D缺乏性手足搐搦症 临床表现惊厥 最常见发作形式 反复发作手足抽搐喉痉挛隐性症状 刺激神经肌肉出现异常体征 如面神经征等 维生素D缺乏性手足搐搦症 诊断婴幼儿突发无热惊厥 且反复发作 发作后神志清醒 无神经系统体征 结合佝偻病病史和体征 血钙降低 维生素D缺乏性手足搐搦症 鉴别诊断低血糖症婴儿痉挛症原发性甲状旁腺功能减低症急性喉炎中枢神经系统感染 维生素D缺乏性手足搐搦症 治疗急救处理 止惊 吸氧 保证呼吸道通畅钙剂治疗维生素D治疗症状控