腹腔污染手术术后炎肠梗阻27例诊治分析.doc

腹部空腔脏器穿孔术后早期炎性肠梗阻27例诊治分析 陈国度 江国英 陈广泽摘要目的探讨腹部空腔脏器穿孔术后炎性肠梗阻的诊断、治疗措施和预防。方法回顾性分析我院2005年1月至2011年1月收治的27腹部空腔脏器穿孔术后早期炎性肠梗阻患者的病例资料。结果24例患者经包括禁食、胃肠减压、营养支持、奥曲肽、糖皮质激素和芒硝的应用等非手术治疗痊愈出院。3例非手术治疗时出现绞窄性肠梗阻而中转手术。结论腹部空腔脏器穿孔术后早期炎性肠梗阻患者通过综合非手术治疗效果满意，避免患者再次手术。关键词术后早期炎性肠梗阻；治疗；预防。术后早期炎性肠梗阻是腹部手术常见的并发症，指由于腹部手术创伤或腹腔炎症等原因导致肠壁水肿和渗出形成的一种机械性与动力性并存的粘连性肠梗阻1。早期炎性肠梗阻多发生在术后4周内，腹部手术后此病的发生率大约在0.69%-1.45之间，占术后早期肠梗阻的90%2。我院2005年1月至2011年1月共收治的27腹部空腔脏器穿孔术后早期炎性肠梗阻患者。现将诊治体会报告如下。1资料与方法1.1一般资料腹部空腔脏器穿孔术后早期炎性肠梗阻27例，男17例，女10例，年龄1774岁（平均56.3岁）。其中胃癌穿孔术后2例、十二指肠球部溃疡穿孔术后5例、小肠外伤性破裂术后7例、急性阑尾炎伴穿孔术后3例、外伤性结肠破裂术后5例，结直肠癌穿孔术后4例、胆囊穿孔术后1例。其中从穿孔发病至手术时间6小时内者8例，大于6小时者19例，合并糖尿病者5例，大于60岁者14例。本组27例术后肠梗阻发生时间417 d（平均11d），均于术后已排气并进食再次出现肠梗阻。所有患者均以腹胀为主要临床表现，合并不同程度的腹痛、恶心、呕吐，停止肛门排气、排便。1.2诊断标准 符合下列条件者被认为是炎性肠梗阻:有近期腹部手术史,有明显的肠梗阻表现;查体发现腹部质地坚韧;腹部CT表现为病变区域肠壁水肿增厚,边界不清,没有高度扩张的肠管;排除机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻。3 1.3治疗方法 持续有效的胃肠减压，至胃肠减压引流量少，少于400ml/d，引流液不含胆汁。完全肠外营养支持：能量20-30Kcal/kg.d，其中糖：脂=12:1，脂以中长链脂肪乳供能，复方氨基酸每天11.5g/kg.d，加入丙氨酰谷氨酰胺0.5k/kg.d，对减轻肠源性细菌移位和预防静脉导管感染的发生起到一定的作用。若有肝脏基础疾病，加用腺苷蛋氨酸500-1000mg/d，预防胆汁淤积。纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。奥曲肽（善宁）0.1mg 皮下注射 q8h。奥曲肽减少消化液的分泌，可减轻肠腔内消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变，维护肠粘膜屏障的完整性。因而,对于消化液丢失较多的病人,应用生长抑素对于维持体液平衡和粘膜屏障均有积极意义。奥曲肽同时早期联用甲氧氯普胺、地塞米松，不仅可缓解症状，而且可协同促进肠运动功能快速恢复，逆转肠梗阻。地塞米松5mg 静注 q12h，病情缓解后逐渐停用，病程长者，1周后逐渐减量至停用。甲氧氯普胺10mg 静滴 bid，病情缓解后停用。七叶皂甙钠0.10.4mg/kg静滴，bid，每日总量不超过30mg。连用7-10日5。中医中药：芒硝500g腹部外敷 bid，大承气汤胃管内注入，夹管半小时。若患者低白蛋白血症（25g/L）予输注人血白蛋白纠正。病情好转（肛门排气）后用76%泛影葡胺造影，可明确病情，并可促进肠道功能恢复及排出肠腔内积存的粪便。逐渐停用奥曲肽。排出水样便后，予肠内营养，由低浓度逐渐过渡至完全肠内营养，可由生理盐水及糖盐水鼻饲开始。早期肠内营养具有促进胃肠道蠕动的作用，并能避免肠粘膜萎缩和细菌移位的发生,显著降低治疗费用8。非手术治疗期间发生绞窄性肠梗阻的予以中转手术治疗。1.4症状缓解标准 1.大量排除水样便及排气。2.胃肠减压引流液明显减少，每天少于400ml。3.腹胀症状消失，肠鸣音活跃，恢复饮食后不再出现肠梗阻症状。4.腹部X片示小肠液平面减少或消失。22 结果23例患者经保守治疗痊愈出院，其中症状缓解时间1周者2例, 12周7例, 23周11例, 34周3例。4例非手术治疗时出现绞窄性肠梗阻而中转手术。即时手术探查, 2例出现粘连带压迫，行粘连带松解复位术, 1例小肠粘连成角，行肠粘连松解术。其中从穿孔发病至手术时间6小时内8例均于2周内症状缓解。大于6小时者1例于2周内症状缓解，16例大于2周症状缓解，2例因粘连带压迫中转手术。合并糖尿病者5例，4例大于2周症状缓解，1例因小肠粘连成角中转手术。大于60岁者14例，4例于2周内症状缓解，10例大于2周症状缓解，其中有3例病程达4周。本组患者经治疗均痊愈出院，无死亡病例。3 讨论炎性肠梗阻是腹部手术后早期的并发症。长时间的肠管暴露、广泛的粘连分离或肠排列等手术操作、腹膜炎、腹腔积血、积液或坏死组织和异物的刺激可引起肠壁的炎症反应，包括充血、水肿、纤维蛋白渗出和肠管粘连，导致肠麻痹、粘连和不通畅，造成梗阻。1 本组均为腹部空腔脏器穿孔术后患者，均有手术创伤和腹腔炎症等原因引起术后早期炎性肠梗阻。在诊断方面均排除内疝、肠扭转、肠套叠、吻合口狭窄导致的机械性肠梗阻以及继发于腹腔内感染、电解质紊乱造成的麻痹性肠梗阻等情况2。本组27例患者经非手术治疗24痊愈，术后早期炎性肠梗阻的治疗，应以非手术治疗为主。通过综合非手术治疗效果满意，避免患者再次手术。分析本组治疗结果：1.穿孔后手术时间与术后早期炎性肠梗阻的治疗时间呈正相关性，穿孔发病6小时内，腹腔呈污染状态，腹腔脏器炎症反应较轻，大于6小时，腹腔呈感染状态，腹腔脏器炎症反应重，肠道充血、肿胀明显，被覆脓苔，清理脓苔时引起浆膜面破坏，发生术后早期炎性肠梗阻时，治疗病程长，并容易形成机械性肠梗阻，需手术治疗。所以腹腔空腔脏器穿孔时，应早期诊断，早期治疗，以减少术后并发症及住院时间。2.合并糖尿病者5例，4例大于2周症状缓解。因为1例因小肠粘连成角中转手术。糖尿病患者血管硬化，术后机体分解代谢增加，负氮平衡，机体恢复慢，发生术后早期炎性肠梗阻后治疗时间均较长（大于2周）。糖尿病患者加上应激引起胰岛素抵抗，血糖控制较困难。我们术后予低热量营养支持，非蛋白热量摄入量25kcal/(kg.d)，其中50%的热量由脂肪乳剂提供。同时应用胰岛素并根据血糖监测相应调节胰岛素用量使血糖维持在正常或接近正常水平，血糖不高于11.1mmol/L，控制血糖于8.10mmol/L左右为佳。同时注意避免低血糖。93.大于60岁者14例，4例于2周内症状缓解，10例大于2周症状缓解，其中有3例病程达4周。老年人多合并内科基础疾病，多有血管硬化、糖耐量异常、神经末梢功能退化等，术后肠道功能恢复慢，易形成术后早期炎性肠梗阻，且梗阻后治疗时间长。根据老年人早期炎性肠梗阻特点： (1)老年人机体反应能力差，缺乏典型症状及体征，早期诊断困难； (2)机体免疫功能低下，易继发感染； (3)肠管弹性差，肠膨胀明显，影响肠壁血运循环； (4)肠道屏障功能衰退，易发生毒素吸收及菌群移位； (5)肠道生理蠕动功能恢复慢，病程长。7老年人术后早期炎性肠梗阻应早期诊断，早期治疗，减少住院时间。在非手术治疗过程中应该认真地动态观察患者病情变化，若出现以下指征中的2项，可诊断为较窄性肠梗阻，应中转手术治疗: 腹痛不缓解或腹胀加重；体温38；心率100次/分；白细胞1510E9/L；血红蛋白90g/L；腹部不对称，可见肠型及蠕动波，隆起的肠管有触痛；有腹膜刺激征；体检、B超、CT发现腹腔有积液，穿刺为血性液体或为淡黄色液体，镜检有较多的红细胞；影像学显示肠袢固定性扩张加重；休克。2 对于腹部空腔脏器穿孔早期炎性肠梗阻，应重在预防：腹腔冲洗任建安,黎介寿提出使用生理盐水进行大量反复多次的腹腔冲洗是迄今为止惟一有效的减轻腹腔粘连范围与程度的方法。冲洗量少则60mL/kg,多则达300mL/kg。通过冲洗，明显减少了腹腔内残存的异物、破碎坏死的组织、细菌与细菌产物、脓液与纤维斑片(块)，减少了这些物质刺激腹膜形成的纤维组织增生4。损伤控制 手术中动作轻柔，操作精细，避免大块组织结扎，缩短组织空气中暴露时间。创面浆膜化。防止组织缺血、防止异物残留，彻底止血，清除血凝块及胃肠液2。术后应用乌司他丁或血必净稳定细胞膜、溶酶体膜、抑制或清除炎症介质的释放7。腹腔脏器穿孔为污染至感染手术，应予抗生素治疗，术中取腹腔漏出液行细菌培养+药敏检查，根据药敏结果选用敏感、低价、安全的抗生素。术后镇痛，早期下床活动，减少肠粘连。疼痛可引起一系列应激激素的释放,并且可以引起胰岛素抵抗,良好的镇痛可减轻应激程度和胰岛素抵抗,提高葡萄糖的利用率,有利于降低创伤后血糖水平。9术后早期炎性肠梗阻的治疗，应以非手术治疗为主。术后早期炎性肠梗阻治愈后再发肠梗阻的概率较低，手术不是再次肠梗阻复发病人的主要治疗手段6。参考文献 1.黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性J.中国实用外科杂志,1998,18(7):3872.吕云福，邹声泉，詹文华，冷希圣.肠梗阻诊断治疗学M.1版. 北京:人民卫生出版社, 2007:546547，21，14。3. 朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治J.中国实用外科杂志,2000,20(8):4564.任建安,黎介寿.粘连性肠梗阻的手术防治J. 中国实用外科杂志,2008,28(9):6976995.诸骏仁，桑国卫.中华人民共和国药典化学药和生物制品卷M.1版. 北京:人民卫生出版社, 2005:676. 李幼生，李民，李宁，黎介