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2020 4 1 境外HSE及公共安全管理介绍 2020 4 1 案例 阿尔及利亚管道事故 2006年3月14日上午10点20分左右 在476线的桩号4633处有输油管道通过 在推土机手魏 通过输油管道的过程中输油管道泄漏着火 推土机被停在了距离火源中心34米处 推土机手魏加强经队医全面检查没有受到伤害 推土机手魏加强在向输油管道上面堆土的过程中 推土机的大铲碰到了石油管道 造成管道破裂 油流从裂缝喷出 推土机手急忙将推土机向后倒 在距离火源中心34米处他就关上启动钥匙 下车到推土机后面关掉油箱总阀 向上风方向跑去 但刚跑几步喷出的油气就着火了 案例 阿尔及利亚管道事故 案例 阿尔及利亚管道事故 问题出在哪里 案例 阿尔及利亚管道事故 1 输油管道的直径是34英寸 管道内是原油 2 输油管道两边的阀门之间的距离是63公里 3 大火燃烧时间是从2006年3月14日上午10点25分左右到3月15日凌晨1点30分 4 该输油管道是从哈西25公里处到斯吉格达 直线距离500多公里 5 经现场观察 推土机需要大修 其他相关信息 案例 阿尔及利亚管道事故 案例 阿尔及利亚管道事故 8 HSE管理体系定义及发展简史 9 HSE管理体系基本定义 HSE是健康 安全 环境的英文简称 HSE管理体系是指一个组织在其自身活动中 对可能引发的风险采取管理措施 控制其发生 以减少可能引起的人员伤害和环境破坏 最终实现企业的HSE方针和目标的一种系统的管理方法 10 世界HSE发展史 英国 最早工厂安全法于1802年颁布实施 1974年6月1日 在英国Flixborough的一化学工厂 一次强烈爆炸造成28名员工死亡 36人受伤 这次爆炸对英国HSE发展史产生了较深远的影响 它促成了 健康和安全法 的实施和 健康和安全机构 的成立 英国政府在此后的25年内 陆续颁布了许多有针对性的HSE法规 然而 在20世纪末期安全记录停滞不前 严重事故时有所闻 为了能改变现状 英国政府在2000年出台了一个10年计划以激活并改良现有的健康与安全策略 11 世界HSE发展史 美国 安全 最早的工厂安全法是于1887年颁布实施的 1911年在纽约曼哈顿一家成衣厂的大火唤起了政府与民间对生产安全的重视 在此后的20 30年中 美国相继成立了 安全工程师学会 国家安全理事会 国家标准局 工业卫生协会 等机构 1940 s 1960 s 对专业人员的取证要求 CIH与CSP 也在这时段建立 1970年 国会通过OSHAct 过去20 30年 HSE管理的重视程度普遍提高 大学本科学习HSE专业的人数及相关招聘数额持续上升 12 世界HSE发展史 环保 美国 由于快速的经济发展导致美国日益严重的环境污染 海洋生物学家RachelCarson1962年出版的名为 寂静的春天 一书真正引起政府和民间对环保高度关注 美国政府在此后的1960 s年里通过了清洁空气法案 1965年国会通过了水质控制法案 Nixon总统在1970年成立了美国环保局 Carter总统在1979年成立了能源部 其下美国核能管理委员会负责核能安全 1980年美国 综合环境治理 赔偿 和责任人法案 CERCLA 经国会通过 要求EPA建立国内污染地区名单 1980 sand1990 s 环保眼光开始转向废品回收 13 1 第8页 HSE管理体系是一个不断完善的过程 20世纪60年代前 主要通过对装备的不断完善 如利用机械化和自动化等控制手段 使工艺流程保护性能不断完善 达到对劳动者的保护 20世纪70年代 注重了对人的行为研究 注重考察人与环境的相互关系 20世纪80年代后 逐渐发展形成了 健康 安全 环境 较为全面 系统 全新的管理体系 过去这二十年 发展重心逐渐趋向于企业安全文化的建立 世界HSE发展史 综述 14 为何需要建立HSE规章制度 道义上 Moral 公司在道义上有必要采取适当措施以保障员工安全及健康 法律上 Legal 公司在法律上有必要遵守相关的法律规章以保障员工安全及健康 成本上 Costs 良好的规章制度 工作环境可以降本增效 譬如减少工伤和理赔 环境污染 提升员工工作效率 公司形象上 Reputation 完善的HSE管理树立良好公司形象 员工士气 Morale 良好的HSE管理能培育高昂的士气 领导者的责任风险和影响 LeadershipRisk Impact 15 HSEinChina 中国在2002年的事故统计 16 中外企业HSE管理体系简介 17 杜邦公司的HSE管理体系的要素 政策 P 领导和承诺 P 组织结构 资源和文件 P 方针和目标 P 计划变更和应急反应计划 D 评价和风险管理 D 实施和监测 C 评审和审核 C 纠正与改进 A 18 EP 19 工作前安全分析管理规定等8项 管理评审 检查与纠正 实施和运行 组织结构 资源和文件 策划 安全观察与沟通管理规定等14项 安全生产考核 职业健康考核等管理规定4项第24页 行为安全审核 工艺安全审核等管理规定12项 通用作业 工艺设备 危化品 承包商 海上作业 交通 应急 环保 职业健康等十大类 作业许可管理规定等91项1 二 健全制度标准中石油集团公司HSE管理体系要素领导和承诺企业宗旨HSE方针HSE原则 20 中石化集团公司HSE管理体系十大要素 领导承诺 方针目标和责任组织机构 职责 资源和文件控制风险评价和隐患治理承包商和供应商管理装置 设施 的设计与建设运行与维护变更管理和应急管理检查和监督事故处理和预防审核 评审和持续改进 21 沙特阿美公司HSE管理体系的要素 领导与责任风险评估沟通资质和培训资产完整运行安全承包商 供应商 和其他紧急预案事件报告与分析社区事务 下班后的安全 健康 安全与环境持续性的进步 22 中石油企业与其他十家国际石油公司HSE管理对比的现状评估 23 墨西哥石油 1 管理现状评估2007年9月 依据双方共同确定的评估方法 杜邦公司对集团公司总部和四家企业开展了HSE管理现状评估 并选择了十家国际石油公司进行对比 北美4家南美洲1家 东南亚1家 欧洲3家 西亚1家 BP 壳牌 道达尔 科威特石油公 司 马来西亚石油公司 雪佛龙埃克森美孚康菲巴西石油公司 SlidewassuppliedbyPetroChina 24 HSE管理分值 5 04 54 03 53 02 52 01 51 00 50 0 a b c d e f g h i j 10家石油公司及中国石油评分情况第24页 平均得分3 310家石油公司平均得分2 6 中石油 评估结果中国石油的HSE管理评估分值是 1 35前5家石油公司 中石油得分1 35 25 第25页 企业建立了安全管理体系 制定和实施了针对员工的作业培训计划 安全管理的大多数要素得到了执行 但违章违规现象仍然十分普遍 各级领导基本上理解他们在安全管理中的角色 但还不是非常熟悉 缺少一致的以身作则的自觉行为 大部分情况下 员工执行安全规章制度是被动的 中国石油的HSE管理评估得分为1 35 其基本含义为 26 27 第27页 自然本能 II严格监督 III自主管理 IV团队管理 1 基础 3 熟练 4 优秀 5 世界级 0 本能 阶段 10家公司平均处于自主管理阶段的早期 前5家公司平均处于 接近团队管理阶段 2 知晓 事故率 中国石油处于严格监督阶段的早期 安全文化状况 28 第28页 中国石油明确了安全管理体系的要求 并涵盖各个 相关要素 书面的安全管理体系刚刚建立或正在着手建立 企业已制订和实施了非系统的安全管理的基本标准和规章制度 但制度的执行一般都不是自觉的行为 需要依靠各级管理层的严格监督和考核来推动 中国石油安全文化处于严格监督阶段的早期 其含义为 29 未来HSE发展趋势 世界各国石油 石化公司对HSE管理的重视程度普遍提高 HSE管理成为世界性的潮流与主题 建立和持续改进HSE管理体系已成为国际石油公司HSE管理的大趋势 30 Commitmentfrommanagement领导的承诺Achievableimplementationplan可行的实施计划Involvingrightpeople适当的人选Stickingtotheimplementationplan坚持到底Makingsteadyprogress不断地努力Trackingprogressregularly定期检验成果 KeytoSuccess成功的秘诀 31 中石化与阿美公司HSE管理体系的差距 32 中石化与阿美公司HSE管理体系的差距 安全文化与安全行为HSE工作目标HSE绩效考级制度沟通资质和培训交通安全事件报告 调查 分析奖惩制度检查 监督审核和持续改进 32 33 1 中石化 阿美 安全文化与安全行为 88 企业安全文化是企业在长期生产经营活动中逐渐形成的 为企业全体员工所认同 接受和遵循的 具有企业特色的安全生产与生活的精神 观念 行为及物态的总和 企业安全文化定义 35 1 阿美公司建立安全文化和改变安全行为模式 建立责任制 标准建立了吗 标准了解吗 标准维持了吗 监督和改进 ContinuousImprovement持续性的进步 90 企业安全文化的作用 37 改变企业安全文化的核心要素 37 FROM OutcomeBased以结果为基础ManagementDriven管理层驱动Individualism利己主义PiecemealApproach七拼八凑的方法FaultFinding找错Reactive被动的QuickFix快速解决Duty任务观 To ProcessBased以过程为导向EmployeeDriven员工驱动Teamwork团队合作SystemApproach系统的方法FactFinding实况调查Proactive主动的ContinuousImprovement持续改进Value价值观 企业领导是改变安全文化的核心力量完整安全文化的建立需要改变侧重点 92 Tochangeemployees safetybehavior thecompanyneedstochangesafetyculture 想改变员工安全行为 需改变公司安全文化 39 1 HSE部门 制订并执行分公司HSSE年度工作计划及工作目标 项目 个人目标 2 S62制定先导性年度HSE工作目标 企业下达的HSE指标侧重于死亡数 重伤数 重大事故率中石化 HSE指标侧重于死亡数 重伤数 重大事故率等滞后性指标 缺乏引导性 阿美 少有滞后性指标 SMART工作目标 安全KPI s 亮点 差距 2 HSE工作目标 40 健康指标 1 职工年度体检率100 2 职工所在国要求疫苗注射率100 3 无三人以上职业卫生急性中毒事故发生 安全指标 1 无较大及以上责任事故发生 2 人员事故死亡数为零 3 人员事故重伤数为零 4 人员公共安全培训率100 5 独立操作新上项目公共安全评估率达100 环保指标 无重大环境污染 生态破坏事件发生 40 国工2012年度HSSE考核指标 141 41 阿美SMART工作目标 S specific特定的M measurable可测量的A achievable可完成的R realistic现实的T time bound有时间性的案例 42 DeliverProfessionalandEfficientServices 提供专业 有效率的服务 DepartmentGoal 部门目标 LossPreventionDepartmentwillmaintainfirepreventionandlosspreventionengineeringadvisoryservicesthroughparticipationinsafeoperationandsafetyreviewcommittees LPDwillreviewsafetyrelatedinstructions procedures andplansandaddresslosspreventionandfirepreventionconcerns 提供专业服务 年度安全工作目标制定案例一 DivisionGoal RTALPD分支单位目标 RTALPDwillconduct1 200scheduledinspectionsofoperating constructionfacilities 2 100unscheduledinspections 1 000fieldreviewsofnew existingfacilities and270reviewsofGI s standardsdesigndrawings andlocalproceduresduringtheyear 参与设备安检RTALPDwillcontinuetoparticipateinandsupportthirteen 13 SafetyOperationsCommitteesintheNorthernAreaandprovidedrequestedLoss Firepreventionconsultationsandadvice 参与安全委员会活动 43 PromoteProponentOwnershipandAccountability 加强各单位的自主性 责任心 DepartmentGoal 部门目标 LossPreventionDepartmentwillpromotecontinuousimprovementthroughinternalreviewsandexternalreviews LPDwill 1 completelyreviseCorporateComplianceReviewProgramandconduct11reviewsduringtheyear 完成11个部门安全审计工作2 assessexistingExecutiveSafetyReviewprogramforalignmentwiththenewSMSandcoordinatetenreviews 改进领导安全视察方案3 revisethelosspreventionself assessmenttoolstoreflectthenewSMSandassistproponentsinevaluationandimprovementoflocalmanagementprocesses 改进部门自行评估方案 年度安全工作目标制定案例二 44 DivisionGoals RTALPD分支单位目标 1 RTALPDwillvalidateeleven 11 ExceptionalSafetyAchievementRecognitionProgram ESARP submissionsfromtheNorthernAreaDepartments andprovidenecessarysupporttoproponentorganizationsforimplementingrecommendationsemanatingfromESARPaudits 选拔11受奖单位2 RTALPDwillcontinuetrainingforitsemployeesaswellasforSaudiAramcooperatingandsupportorganizationsandcontractoremployees Duringtheyear wewillprovidetrainingsessionsonWorkPermits GasTesting H2SSafety andHazardRecognitionfor3 000employees Inaddition wewilladminister TestOnly sessionsfor1 800employees 组织培训3 RTALPDwillprovidehigh levelinvolvementinfacilitydesignbyconducting500designreviewsfornew existingfacilitiesduringvariousdesignandimplementationstagestoensureallfireandlosspreventionengineeringandconstructionsafetyconcernsareaddressed 参与项目 单位工程设计的安全审核工作44 目标制定案例二 45 中石化现有绩效考绩制度不科学 缺乏引导性和透明度 流于形式 没有融入公司全面的管理系统 阿美 2005年开始使用PMP作为实施绩效考绩的工具 提倡先导性安全意识及行为不与安全数据直接挂钩1 HSSE部门绩效考绩制度 正推展到分公司 2 S 62绩效考绩HSEQuarterlyPerformanceAssessmentHSE季度绩效考绩 3 项目 机关 个人考绩表HSEPerformanceAssessmentProcedure 亮点 差距 3 HSE绩效考级制度 4 沟通 对口分析发现无沟通要素 沟通是我们的弱项 文字 语言尚未统一 英文程序需翻中文 部分HSE人员因语言障碍无法与业主进行有效沟通 阿美办事方法不适应 沟通不及时 沟通对象不对 沟通内容不对 对外籍员工缺乏引导和激励的技巧 应加强对外籍员工的沟通和交流 激励外籍员工参与包括HSE内的各类活动 使其能完全融入中石化团队 充分发挥个人的潜能 春城公司员工自杀事件凸显对员工的沟通和心理疏导工作仍有不足之处 企业HSE信息沟通不全 不及时 需要建立中石化内部的HSE网站 用高科技信息化手段 以提高管理水平 46 差距 47 4 沟通 沟通案例一 48 4 沟通 2013年2月15日 沙特Wasea罐区EPC项目的施工方中原油建下属分包商春城公司职工张同朝 男 1970年生 河南濮阳人 在宿舍内自缢 被发现后经救治无效死亡 事件发生后 国工沙特分公司和中原油建沙特项目部均立即启动应急预案 积极配合警方进行事件调查 同时对员工进行心理疏导 稳定队伍 并妥善处理了善后工作 事件经过 2 沙特Wasea罐区项目分包商员工自杀事件 心理健康事件 沟通案例二 4 沟通 50 4 沟通 51 死者为内向型 不善于言谈 及早识别 沟通和关注精神上不健康或有疾病的员工 将员工心理辅导作为公共安全中的重要工作内容之一 春城公司员工自杀死亡事件凸显沟通的重要性 4 沟通 52 4 沟通 沟通案例三 分公司阿美地面工程项目违规操作案例沟通方式 阿美安全总监电子邮件 2月3日8 00am 违规内容 现场监督不够 不规范 违规驾驶 抽烟 脚手架违规 吊车检查证过期 现场等等 可能后果 停工整改处理过程 赴现场摸底 2月3日12 30pm 组织内部会议讨论问题及解决方案 2月3日2 00pm 组织项目与阿美项目安全领导会议达成共识 2月3日3 00 4 30pm 发送会议记录 2月5日 整改项目追踪 2月10日 最终报告 2月27日 53 1 沟通程序分公司建立了HSSE委员会 HSSE交流会 现场举行定期安全会议 开工前ToolBox会议等沟通交流方式通报程序 采取了事件通报 安全公告 处理违规操作事件 安全主题活动 以及来自其它公司的经验等方式 与公司全体员工共享HSE资源 交接报告协助与业主沟通解决HSE方面的问题 4 沟通 亮点 54 2020 4 1 54 S 62HSEMeetings 亮点 4 沟通 55 5 资质和培训 针对性不足 缺乏对员工安全隐患辨识 防范能力的培训 HSE干部培养不易 取证者少 选拔及栽培工作仍待加强 职前培训效果较好 项目在职培训实施方面积极性不足 IT培训方式 电脑 视频 尚未普及 阿美 HSE专业PDP效果好 CBT培训普及 美国 ASSE biannuallyforum提升专业水平 差距 56 碾压事故 16名承包商和分包商员工在井场进行填土作业 午饭后 一名承包商工人为避免烈阳照晒 栖息在一卡车下 之后没多久 在卡车内的司机午觉醒来 发动卡车将工人碾压致死 培训案例一 57 护栏捆包事故 一名24岁工人单独站在护栏与油井起重机支架所形成的孔隙中进行对固定绳索切割的工作 以卸载一些护栏 在最后的一根固定绳索被切断后 护栏开始向下滑动 工人被夹在起重机支架与护栏的大梁中 当他被同事发现时已死亡了半小时 培训案例二 58 培训案例二 护栏 油井起重机支架 59 NEBOSHHSE专业认证培训 事故调查培训 沙特阿美公司施工安全手册讲座 HazardRegisterSafeJobAnalysis 安全工作分析 MP 402 59 5 资质和培训 亮点 60 组织和监督HSE培训 为了提高分公司HSE专业人员及员工的HSE业务能力 HSSE部联合分公司培训中心 在分公司和施工现场以多种形式开展各种HSE培训 为培养专业人才 所有HSSE部门同仁需负责部门周志 月志的编写 此外 每人必须按工作任务轮值表参与HSE相关的工作 60 5 资质和培训 亮点 61 2020 4 1 61 S 62TrainingPlan 亮点介绍 5 资质和培训 62 沙特是世界上交通事故较多的国家之一 据统计 沙特每年因交通事故造成的损失已超过其GDP的5 每年因交通事故伤残和死亡人数达到了其人口总数的2 其交通事故死亡率为西方国家的3倍 阿美每年平均有20 30员工在下班后死于交通事故 沙特分公司面临最大的安全威胁就是交通事故 国内驾驶员安全意识薄弱 违规驾驶现象普遍 罚单 交通事故层出不穷 车辆修理费用高 62 6 交通安全 差距 2013年6月20日晚上21点50分左右 Wasea项目行政主办陈海洋 男 1984年生 河南平顶山人 驾驶一辆本田轿车 带着另一名中方员工赵某前往营地附近一处加油站购物 当晚22点10分左右 他们驾车经过一个十字路口准备自西向东继续直行 在另一路上一辆自北向南行驶的尼桑牌皮卡车也正巧行至该路口 两车发生猛烈碰撞 造成陈海洋当场死亡 赵某受轻伤 当地交通局出具的事故鉴定报告 认定双方各自承担50 的责任 5 沙特Wasea罐区项目中方员工交通死亡事故 事故经过 交通事故案例一 64 交通事故案例一 65 交通事故案例一 66 事故分析示意图 交通事故案例一 67 车辆滚翻事故2012年4月16日下午4 30 某项目1名司机 车队队长和井队监督同乘一辆丰田皮卡离开新井场TRYQ 801返回Abqaiq 当晚8点左右 他们行至距离新井场以北约280公里的一左缓弯道 右前胎突然爆胎 导致车身向右侧滑冲出路段 司机边向左打方向盘边踩刹车 试图使车回到井场路面 导致车身失控 该车向右前方侧滑约15米 侧翻滚一次后停下 该事故造成1名井队监督右肘轻微划伤和车辆严重损坏 司机和车队队长从车里出来后对井队监督的伤口进行了急救包扎 同时 他们拨打卫星电话向所在项目求救 约40分钟后 另一公司的皮卡车路过事故现场把受伤的监督送到阿美公司诊所 次日凌晨1 30分 该项目救援人员赶到事故现场 根据中石化国工HSE事故分类 这起事故定为S2级 轻微伤害 交通事故案例二 68 根本原因司机处理紧急情况能力不足 未认真执行井场路段限速每小时60公里的规定 车辆轮胎未进行适当的保养 主管领导工作安排不当 在有关程序和制度中尚未明确夜间长途驾驶的相关要求 交通事故案例二 69 交通事故案例二 70 在2011年5月14日晨06 30 沙分员工王xx驾驶ToyotaCamry到阿美Abqaiq气厂开会 王xx因为想抢在大吊车前通过大门警卫岗 当他加速向前穿越时他所驾驶的车辆被夹在吊车与钢筋栅栏中 车辆遭受严重损害 无伤亡 交通事故案例三 71 交通事故案例三 128 举行防御性驾驶培训编写了 车辆与行车安全程序 建立了当地驾驶证申请换领考试制度 建立了车辆管理系统 使用专职驾驶员 组织事故调查 分享事故教训 给相关车辆安装实时车辆跟踪系统和防翻滚杠 加强违章车辆驾驶人员的处罚力度 罚款由本人工资中扣除 加强交通安全的宣传 制作基本驾驶规则海报 分公司层面亮点 73 从2012年5月1日至10月24日 沙分共举办了13期防御性驾驶培训 累计培训433人次 基本覆盖了分公司机关及各项目单位所有的车辆驾驶人员和专职司机 分公司员工交通安全意识得到增强 近年来 没有发生过S3以上的交通事故 而且这一培训获得总部重视 相关信息已刊登在中石化环球周刊上 73 六 能力和培训 分公司层面亮点 74 2020 4 1 74 S62hascarriedoutacomprehensiveriskassessmenttoassesstheroadandlocalcondition Basedontheoutcomeofriskassessment followingactionsaretaken DriversbehaviorChecklist驾驶员行为清单Inspectvehiclebeforejourney 出发前的检查Preventativemaintenanceofcrewandtownofficevehicles定期检修FixSpeedlimitfortypesofvehiclesaccordingtoroadandterraincondition 限速机制Equipvehicleswithmonitoringandspeedcontroldevicelike DriveRight VTS VehicleTrackingSystem 安装车辆追踪系 S 62亮点 2020 4 1 130 DownloadingandanalyzingVTSdatadailyandtakingappropriateaction iffoundspeedingorunsafedriving 实时跟踪管理系统ProvidingcommunicationequipmentforremotearealikeThurayaphoneorradio 提供通讯设备OrganizingtrainingandholdingweeklyHSEmeetingswithdrivers 培训和安全会议 S 62亮点 VTS实时车辆跟踪系统和防翻杠 VTSWorkingTechnique VTSRealtimemonitoring VTSDailySampleReport RolloverbarDesignforPickup PickupequippedwithrolloverbarandVTS 131 亮点 129 77 2020 4 1 77 S 62VehicleMaintenanceSchedule 亮点 129 78 7 事件报告 调查 分析 部分管理人员有报喜不报忧的习惯 事故发生的真正原因无从知晓 而导致事故 事件 工伤数据无法做完整而正确的统计 分享 教育 进而影响到HSE预防工作的进行 瞒报 迟报层出不穷调查不彻底阿美事故调查报告在于找出真正原因所在 采取相应措施预防再发生 利用调查结果来教育 激励员工 差距 79 80 事件报告 调查 分析案例二 Aseriousfireoccurredatarefinery Thefireinvolvedareleaseofapproximately50gpmofNGLfromafeedpumpseal Thegasignitedimmediately SwiftactionsbyOperationpersonnelandfirefighterscontainedthefire Acoordinatedeffortinvolvingmanyotherorganizationspreventedthefirespreadingandminimizedfiredamage Effectiveproceduresandexcellentcommandandcontrolattheincidentmitigatedthepotentialeffectofthisseriousfire Thisreportoutlinesthepositiveactionstakenduringthefire whichcanbesharedthroughoutthecompany Additionally asinanymajorincident therewerelessonstobelearned Thesearedescribedinthereportwithsuggestionsastohowimprovementscanbemade 炼油厂去丙烷泵大火 81 事件报告 调查 分析案例二 82 事件报告 调查 分析案例二 后备人员管理 对事不对人 冷却背心的提供 提醒个人及同仁注意高温作业 83 HSSE部门编写 实施事件报告程序于2012年开始在全公司范围内实施 其目的 拥有一个全方位 易使用 统一 并符合国工和阿美要求的事件报告 调查 记录系统 共使用8种表格 具有数据储存 事件原因和走势分析的功能 2013年2月首次在HSSE委员会做了一个分析报告以展示它的功能 获得佳评 然而这一年中我们也遭遇了一些困难 譬如 事件发生不主动上报或迟报 上报信息不正确或不全等 阿美公司交通死亡事故分析报告预防措施的追