尹静首次病程记录.doc

尹静 女 21岁 内科 221 6 6787首 次 病 程 记 录2012-04-19 14：00患者尹静，女性，21岁，汉族，未婚，河北省沧州市人。主因反复血小板减少9年，面部红斑3个月加重1周于2012-04-19，09：30入院。一、病例特点：1、患者青年女性，21岁2、现病史：患者缘于2003年因月经过多出现面色苍白、乏力、头晕，磕碰后出现皮肤瘀斑，在“中国人民解放军总医院”就诊，查血象：WBC8.8109/L，Hgb57g/L，PLT12109/L，MCV73fl。考虑血小板减少性紫癜合并缺铁性贫血，给予口服强的松30mg，富马酸亚铁0.6，达那唑0.6，口服2周后复查血象WBC11.2109/L，Hgb102g/L，PLT145109/L。继续口服激素逐渐减量，停药一年后再次出现月经量过多，伴头晕，查血小板33109/L ，将激素加至60mg/d，后逐渐减量至10mg，后因血小板反复波动，激素未停用，于2006年4月6日停用达那唑，改为长春新碱2mg/周，于2006年9月5日行脾切除术，术后第四天血小板由29109/L 升至160109/L ,2008年9月18日血小板降至34109/L ，服用阿赛松32mg，自行减量至一片至半片服用至少一年，于2008年3月5日出现眼睑水肿，查尿蛋白（2+），2008年4月20日复查尿蛋白消失，2008年9月份始口服激素强的松15mg/d，于2008年9月9日因车祸左小腿外伤行手术治疗，后逐渐出现患肢水肿，渐进双下肢水肿，查白蛋白减低，就诊于“中国医学科学院血液病医院”，查ANA（-），抗ds-DNA（-），SSA（-），ALB18.7g/L，骨穿示：骨髓增生低下，粒红巨三系增生伴巨核细胞成熟障碍骨髓象;诊断为：1.血小板减少待查 特发性血小板减少性紫癜？2.双下肢水肿待查 低白蛋白血症3.脾切除术后，给予白蛋白10g2，人丙种球蛋白20g及口服激素治疗，经治疗病情稍好转出院，于2011年4月4日复查血小板149109/L。近几年一直口服激素，现口服激素甲泼尼龙片24mg/d，反复复查血小板时有波动。近3个月来出现面部红斑，开始局限于双侧面颊部，伴瘙痒，近1周面部红斑加重，面部片状红斑，呈鲜红色，伴瘙痒，无疼痛，时有脱屑，于2012年4月12日到沧州市中心医院复查：WBC7.09109/L，Hgb139g/L，PLT30109/L。尿蛋白（+1），血沉91mm/h，尿素氮1.7mmol/L，补体C4 0.04g/L，C3 0.60g/L。现为进一步诊治来我院就医，以“系统性红斑狼疮 特发性血小板减少性紫癜”收入院。4、查体：T36.3 P88次/分 R20次/分 BP100/85mmHg，神清语利，步入病室，查体合作，满月脸，面部及颈部片状红斑，呈鲜红色，伴瘙痒，突出于皮肤表面，压之不退色，牙龈无出血，无口腔溃疡，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率88次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，腹部可见长约10cm陈旧手术瘢痕，双下肢无浮肿。5.门诊查血常规：WBC10.3109/L，RBC2.181012/L,Hgb128g/L，PLT86109/L；尿蛋白（2+），血沉69mm/h。二、初步诊断：1.系统性红斑狼疮2.血小板减少待查：特发性血小板减少性紫癜 狼疮性血液系统损害？3.脾切除术后。三、诊断依据：1、反复血小板减少。2、鼻出血、月经过多3.查ANA（+），抗Sm（+）。4.骨穿示：骨髓增生低下。四、鉴别诊断：该患者主要表现为出血、乏力、反复血小板减少，应与血液系统疾病鉴别，然该患者除血液系统损害外，尚有面部及颈部红斑，待免疫指标回报后明确诊断。五、诊疗计划：1.入院后完善肝肾功能，电解质，心肌酶，乙肝五项，心电图等相关化验检查。2.给予红斑狼疮护理常规，低盐低脂优质蛋白饮食，口服激素甲泼尼龙片24mg/d、钙片、中药，羟氯喹抗狼疮，静点双黄连、脉络宁清热解毒、凉血退斑等对症治疗。密切观察病情变化。中药方： 生地10g 丹皮10g 赤芍10g 玄参10g 知母10g 黄柏10g 青蒿30g 紫草30g 水牛角丝30g（先下） 生石膏30g（先下）公英30g 地丁30g蝉蜕10g 地肤子15g 甘草10g 五味子20g水煎服 病程记录2012-04-20 10：00今日高金杰副主任医师查房：患者入院第二天，诉面部及颈部片状红斑，呈鲜红色，伴瘙痒，全身乏力，无发热。今晨测血压100/70mmHg。精神可，饮食可，睡眠可，二便正常。化验结果回报：血常规：WBC10.3109/L，RBC2.181012/L,Hgb128g/L，PLT86109/L；尿蛋白（2+），血沉69mm/h。患者主要表现为皮肤损害，且合并血小板减少，继续目前口服中药、激素，钙片，羟氯喹抗狼疮，静点双黄连、脉络宁清热解毒、凉血退斑等对症治疗。密切观察病情变化。中药方： 生地10g 丹皮10g 赤芍10g 玄参10g 知母10g 黄柏10g 青蒿30g 紫草30g 水牛角丝30g（先下） 生石膏30g（先下）公英30g 地丁30g蝉蜕10g 地肤子15g 甘草10g 五味子20g水煎服2012-04-21 10:00 今日秦长林主任医师查房：患者入院第三天，诉面部及颈部红斑，乏力，无发热。一般情况可。查体：BP110/80mmHg，神清语利，满月脸，面部及颈部弥漫性片状红斑，呈鲜红色，伴瘙痒，突出于皮肤表面，压之不退色，牙龈无出血，无口腔溃疡，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，腹部可见长约10cm陈旧手术瘢痕，双下肢无浮肿。化验结果回报：ANA（+），抗ds-DNA(+)抗Sm（+），抗U1RNP（+），抗r-RNP（+）。ALT39u/L AST28u/L，ALB35g/L，CRE90umol/L，BUN3.2mmol/L。腹部B超示：肝胆肾心包、胸腔、腹腔未见明显异常。秦主任看过病人，患者目前诊断为：1.系统性红斑狼疮2.特发性血小板减少性紫癜3.脾切除术后。秦主任分析患者病情：患者目前存在皮肤损害，且合并血小板减少，患者既往特发性血小板减少性紫癜9年，一直服用激素治疗，近几年反复血小板减少，现肝肾功能正常，目前不存在其他脏器损害，故现已控制面部红斑为主，兼顾升高血小板，秦主任指示今日停用口服激素，改为地塞米松10mg入壶抗狼疮，余治疗不变。观察病情变化。定期监测血常规。嘱患者用清水洗脸，禁用化妆品，避免磕碰。2012-4-23 10:00今日高金杰副主任医师查房：患者仍有面部及颈部片状红斑，时有瘙痒，无发热。精神、饮食可，睡眠可，二便正常。查体同前。复查血常规：WBC9.7109/L，RBC2.781012/L，Hgb127g/L，PLT119109/L。今日地塞米松10mg入壶第三天，继续应用。余治疗不变。中药方： 生地10g 丹皮10g 赤芍10g 玄参10g 知母10g 黄柏10g 青蒿30g 紫草30g 水牛角丝30g（先下） 生石膏30g（先下）公英30g 地丁30g蝉蜕10g 地肤子15g 甘草10g 五味子20g水煎服2012-04-26 10:00 今日秦长林主任医师查房：患者面部及颈部红斑较前变淡，时有瘙痒，伴脱屑，无发热。查体同前。患者应用地塞米松10mg第6天，秦主任指示继续应用，继续口服中药，羟氯喹，静点双黄连、脉络宁清热解毒，凉血褪斑及中药外洗等对症治疗。今日调整中药方：生地10g 丹皮10g 赤芍10g 玄参10g 知母10g 黄柏10g 青蒿30g 紫草30g 水牛角丝30g（先下） 生石膏30g（先下）公英30g 地丁30g蝉蜕10g 地肤子15g 甘草10g 五味子20g 海桐皮30g 稀莶草30g水煎服2012-04-28 10:00 今日高金杰副主任医师查房：患者面部及颈部红斑较前变淡，呈淡红色，伴脱屑，瘙痒，双手散在皮疹，有水泡，无发热。精神可，饮食可，睡眠可，二便正常。查体同前。患者应用地塞米松10mg入壶7天，症状较前减轻，故今日予以减量，减为7.5mg入壶。余治疗不变。继续口服中药，静点双黄连、脉络宁清热解毒，凉血退斑及中药外洗等对症治疗。观察病情变化。2012-05-01 10:00 今日秦长林主任医师查房：患者面部及颈部红斑较前变淡，有脱屑，轻微瘙痒，双手皮疹较前减轻，有水泡，无发热。一般情况可。查体大致同前。患者今日应用地塞米松7.5mg入壶第4天，继续应用。患者经治疗症状明显好转，继续目前口服中药、羟氯喹、钙片，静点脉络宁、双黄连清热解毒、凉血褪斑及中药外洗等对症治疗。观察病情变化。中药方：生地10g 丹皮10g 赤芍10g 玄参10g 知母10g 黄柏10g 青蒿30g 紫草30g 水牛角丝30g（先下） 生石膏30g（先下）公英30g 地丁30g蝉蜕10g 地肤子15g 甘草10g 五味子20g 海桐皮30g 稀莶草30g水煎服2012-05-04 10:00 今日高金杰副主任医师查房：患者面部、颈部红斑较前明显变淡，呈淡红色，有脱屑，双手皮疹较前消退，无水泡，无瘙痒及疼痛。精神、饮食可，睡眠可，二便正常。查体同前。复查血常规：WBC15.7109/L，RBC2.831012/L，Hgb131g/L，PLT101109/L。患者血象偏高，今日加用抗菌素抗感染治疗，两次复查血小板均正常，且无出血倾向。患者此次入院以皮肤损害为主，表现为面部及颈部片状红斑，经治疗症状减轻，秦主任指示地塞米松7.5mg用至7天减量，以巩固疗效。故明日减量。继续目前治疗。中药方不变。2012-05-05 10:00 今日秦长林主任医师查房：患者面部、颈部红斑较前变淡，呈淡红色，有脱屑，双手皮疹消退，无水泡。一般情况可。查体同前。患者应用地塞米松7.5mg入壶已7天，今日减量，改为5mg入壶。继续静点脉络宁、双黄连清热解毒、凉血褪斑及中药外洗等对症治疗。观察病情变化。2012-05-08 10:00 今日高金杰副主任医师查房：患者面部及颈部红斑较前明显减轻，呈淡红色，无关节疼痛，无发热。精神可，饮食可，睡眠可，二便正常。查体大致同前。患者今日应用5mg入壶第4天，继续应用。患者症状较前减轻，继续目前口服中药、钙片，羟氯喹，静点脉络宁、双黄连清热解毒、凉血褪斑等对症治疗。2012-5-11 10:00 今日高金杰副主任医师查房：患者精神、饮食可，面部及颈部红斑较前明显消退，未诉特殊不适，无发热。查体同前。今日应用地塞米松5mg第7天，明日停用。余治疗不变。观察病情变化。2012-5-13 10:00今日秦长林主任医师查房：患者面部及颈部红斑较前明显变淡，呈淡红色，一般情况可，未诉特殊不适。查体：BP110/80mmHg，神清语利，满月脸，无口腔溃疡，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，腹部可见长约10cm陈旧手术瘢痕，双下肢无浮肿。患者应用地塞米松疗程结束，已改为口服强的松片30mg/d。患者此次住院以皮肤损害为主，经治疗面部