心电图诊断质量控制标准的建议.doc

心电图诊断质量控制标准的建议（草案）7弓(,彬圈,多If衫f/临床心电学杂志l9g3年第2卷第l?编委会报告?.772(i/心电图诊断质量控制标准的建议(草案)临床心电学杂志编辑委员会执笔:庄亚纯任在镐.近年来我国心电图学在理论研究,临床应用和仪器制造上都有了长足的发展关于心电图机的基本参数,技术要求,试验方法等标准.1982年国家医药管理局已发布过中华人民共和国卫生部部颁标准.为了保证心电图纪录和诊断的质量.仍迫切需要一个心电图记录和诊断的质量控制标准.本标准包括下列六个方面:一,心电图机的使用.二,心电图导联,三,心电图中各波段的命名与测量,四,心电图记录的质量标准,五,心电圉报告的标准,六,心电图诊断的内容和原则.一,心电图机的使用1.心电图机的常规检查对新投入使用或使用了一个阶段(半年)后的心电图机,使用者必需进行下列不用检测仪器的常规检查(1)灵敏度的检查在经2分钟预热后,各灵敏度档间断地揿lmV定标按钮,定标方波的高度需在规定高度的士5误差范围内.(2)阻尼的检查在lOmm/mV标准灵敏度档,检查定标方波上升缘顶部和下降缘底部出现园角.说明阻尼过大;出现上冲和下冲,说明阻尼过小;无明显园角及过冲,则阻尼正常.(3)时间常数的测定时问常数的大小反映心电放大器低频特性的好坏,过pj,J会造成低频成份的失真.标准灵敏度下,将描笔调整至中心位置,以25mm/s速度走纸,并揿下lmV定标键不放,此时描笔向上偏移lOmm后,描迹线会以指数曲线下降直至描迹线几乎降至原中心位置时松开定标键.描迹线向下偏移lOmm后又以指数曲线上升.直至回到中心位置.测量从定标开始至指数曲线回至离原中心位置3.7ram处所需时间为心电图机的时间常数正常时应不小于3.2秒,揿下和松开两次测量值要相同.(4)描笔零位和偏移范围的检查心电图机描笔按装位置要居中,偏差小于士lmm.开机后调节描笔位置控制电位器.描笔能在记录纸范围内平稳地偏转,上下运动范围对称,误差需小于4-_2ram.i?2?(5)基线稳定性和基础噪声的检查导联选择开关置于试验,在标准灵敏度档记录,基线水平偏移不大于lmm.噪声造成的不规则抖动要小于O.3mm.(6)放大器线性的检查导联选择置于试验位,在标准灵敏度下启动记录器,并分别将描笔位置调到记录纸的下沿,中心下5mm及上沿下lOmm处,分别撒动lmV定标.上下两位置上的定标方波高度与中间位置的定标方波高度误差应小于lO.(7)记录速度的检查各记录速度档在走纸状态下,同时按秒表开始走时和lmV定标键,10余秒后再同时按秒表停止走时和lmV定标键.测量两定标起始处之间的距离除以秒表走时秒数.可得记录速度.各速度档误差均应在2内.(8)导联线的检查将各导联线电极接头短路在一起.置记录开关于观察,逐档转按导联选择开关,描笔应无抖动.按定标键记录定标波幅正常,基线平稳如有交流电干扰或抖动,或定标波幅降低一提示与该导联选择档有关的导联线有接触不良,电阻过大或断线,或者单独与该导联有关的电路部分故障.此法尚能判断仪器使用时出现干扰的来源.如果无干扰,说明仪器正常,干扰来自机外.2.心电图记录纸记录纸为适应整个仪器的精度.需纵向和横向划出1ram等分线,每隔5ram用一加深线温度在l05O,湿度在lO95之间变动时,划线精度要在2以内,划线要线性地复盖至少4cm的记录纸宽度,记录纸两缘要留有5mm空边.3.描迹线描迹线过细会降低图形的清晰.过粗会降低振幅和间期的测量精度.粗细适当可增强波形的某些特性,如粗钝,预激渡等.因此无偏移的描迹线宽度在各档走纸速度时不宜超过0.5ram或小于O.25ram.而且各段描迹宽度要均匀一致.要求能在仪器规定的频带和输八信ialog(i993),0J20号大小的范围内.划出清晰可见的轨迹.4.定标定标方渡可用来(1)标定仪器的灵敏度,(2)指示灵敏度调节开关的位置,(3)定标方波的形状可粗略估计仪器的频率响应情况,(4)如果定标电路串入导联线路,则可以用它来指示导联线的连接情况.每更换一次导联时,按一下定标键.如果方渡出现幅度过低或失真即表示相应的导联线或电板有故障.5.皮肤处理过高的皮肤电极接触电阻及极化电位可造成心电波形的失真,所以在提高仪器输入阻抗的同时,仔细地处理皮肤是必要的.尤其对皮肤干燥,角质层厚的病人,可用含生理盐水及酒精的纱布(或棉球)擦去安放电极处皮肤上的油腻汗迹.若需作长时间监护则可事先用细砂纸或百洁布按几个方向轻擦皮肤一次,以增加角化层的表面积,但并不破损角化层,再贴上质量合格的监护电极.导电软膏应选用对皮肤无刺激性,导电性好的,使阻抗低于5o千欧.6.基线准直记录纸要放正.不能歪斜,不仅单导心电图如此,对多导心电图,为了保证各导记录的时间同步性,尤为重要.记录的偏斜可由于走纸歪斜,记录笔安装位置不正,各导放大器特性不一致等造成,从而明显地影响同步准确性因此建议多导仪器在各导放大器截止频率相同时,整个仪器规定频率内,最大走纸速度下,时相差不得大于0.5mm.对单导心电图和多导机的各单独导联来说,不走纸时,lOmm的定标信号,水平偏移不得超过0.1mm7.接地线心电图机需要良好的接地不单是为防止外界电磁场对仪器的干扰+而且可在机器漏电或其它带电物接触机器时.预防对操作人员及病员造成电击的危险.因此使用交流电源,即使无干扰也必须接地线.室内使用的自来水管或与大地有可靠连接的金属架可作接地用.暖气管或电源的零线不宜用作接地,煤气管决不能用作接地.合格的地线接地电阻要求在40欧以临床心电学杂志1993年第2造旦塑F8.抗干扰键抗交流屯干扰键(HUM)和抗肌电干扰键(EMG)的使用虽然可以降低干扰,但同时会带来波形的高频成份失真,有时甚至会造成误判.因此一般情况下应避免使用抗干扰键.不得不用时需在记录纸上及报告上注明9.预热时间为保证仪器进入稳定的工作状态,开机后需要有一段预热时间,晶体管不少于2分钟.电子管不少于10分钟二,心电图导联标准12导联的心电图是由双极肢导联,单极加压肢导联和单极胸导联构成.因为电极按放位置的不精确是心电图记录中主要的错误来源之一,介绍电极的位置仍有必要1.双极肢导联双撅艘导联记录的是两个肢体之间的电位差,左臂与右臂之间的电位差为I导联,左腮与右臂之间为1导联,左腿与左臂之间为m导联.以上命名中,前面一个肢体的电极接至记录器的正极输入端.电极可以放在上肢肩胛以下和下肢的腹股沟,臀肌以下的任何部位.如因为肢体残映而安放在其它位置,则需注明.2.单极肢导联单极眭导联是指某一个肢体与Wilson中心电端之间的电位差.后者是三个肢体(左臂,右臂,左腿)各自通过相等电阻(>3o0千欧)的公共连接点,并接至心电图机的负极输入端如果断开被探测肢体与中心电端之间的电阻,即可以使该肢体电压增加50,称为加压单投肢导联,包括aVR(右臂),aVL(左臂)和aVF(左腿)3.单极胸导联与单极肢导联相似,胸部的探测电极与记录器的正极相连,负极端与中心电端相连.用大写字母V表示这类导联它的下标表示探查电极在胸部的位置:V导联位于第4肋间胸骨右缘;V:导联位于第4肋间胸骨左缘;v导联位于第5肋问与左锁骨中线的交点:v导联在?3?V与v,连线的中点;V导联位于左腋前线与v水平的交点;v导联指左腋中线与V和v水平线的交点偶而要加V和V导联,它们分别位于左腋后线及左肩胛线在V的水平线上.如记录胸廓右边,则在与左边相同的阿拉伯数字下标后面加字母R.例如从第5肋间右锁骨中线记录称vR剑突处胸导联,标为Ve.三,心电图中各波段的命名与测量1.P,TO,QRS,T和u分别代表心电图中的波和波群,使用这些符号的准则对所有单极和双极导联,正常或异常波形都一样.2,P被是各周期性波动中最早的小波动,可以正,负,双同或偶而呈多相,测量其电压的参考水平以P波开始前的水平线为准如果P渡在参考水平两边各有一个转折点.则称双向.开始一个转折点在该水平线上称正负(+一)硬向,在该水平线以下称负正(一一,双向测量P波正向振幅是以P波开始点的水平线上缘为基准.负向振幅以P波开始点的水平线下缘为基准.V导联的P波终末电势,标记为PtfV,是v导联P波后部负向波的宽度(秒)和深度(毫米)的乘积.深度以记录器灵敏度10ram/mV为准.从P波起始点下缘作水平线与P波下降支相交.此交点与P波结束点之间的水平问距为P波后部负向波的宽度,水平线与负向波底下缘的垂直距离为波深.因为其负向,故在乘积前加负号,单位为mm?s.蜘如图1aPtfVl一一ImmX0.04s=一0.04ram?s.在少数情况下PR段与参考水平线不在同一水平,测量方浩仍然相同(见图ib,C).PtfV异常时,虽绝对值增大,但因其是负值,故必须以<某负值表示,不能说超过某负值.超过意味着增大,而负值增大(如从一0.04变到一0.02),正是绝对值缩小,概念绝然相反.3.Tp波表示心房复极,位于PR段(P波结束至QRS波开始),并常持续至整个QRS问期.在体表导联常为低于P波参考水平的浅波.但也有时在参考水平以上4,大多数心电囝中.QRS渡重叠于11渡?4?C囝lpffV的测量方法a为TP段与P-R段在同一水平时的测量法pb,c分别为PR段下移与上移时的测量法.上.因此QRs电压测量的参考水平需在QRS成分刚开始的水平.向上QRS波电压是测量QRS描迹线开始部上缘至波顶端上缘之间的垂直距离.向下波电压是测量QRS描迹线开始部下缘至渡底曲线下缘之间的垂直距离5,为表示QRS波的精细成份所用符号如下-:描迹线首先开始离开参考水平处即是QRS时限的起点.从这点开始曲线向上或向下偏转,并折回至参考水平描迹线越过参考水平至对侧前.可经一或多次的转折引起切迹.曲线越过参考水平线则意味QRS的第一个独立成份结束,第二个波开始.第二个波与第一个波方向相反.在结束前需经过一个或多个转折点再次跨过参考水平.在第二次跨越时可能是男一个波的开始或QRS波的结束.QRS结束点和ST段开始点的交接点为J点.J点的水平与参考水平之间应该无明显向上或向下的移位.当J点有较大幅度的移位时,QRS波各成份的间期测量,仍QRS起始点为基准(见图2)最早在参考水平线以上的QRS波成份标记为R任何在R波之前向下的波标为Q.跟JourelofClinicalElelrcclrdiol(1993)Vd!-髓R渡后的第一个向下波标为s.s波后第一个向上渡标为,在R后第一个向下渡标为s.根据同样原则,QRS波群的后部成份定为R,s等.当QRS波无R.为单个向下的波可标为Qs.特指某导联心电成份时,可在波名后加导联下标.如RV,sV,P.,P一等.另外可用小写的q,r和s来描述相对振幅较小的QRS波成份.虽然无绝对性.但该方法是一个有用的简明标记.例如rs型是V.导联的典型正常波,而Rs或qRs型是v导联的正常特征性波型一个波在参考水平线一方有一个以上转折点者为切迹.当波的上升,下降支或顶部有变然的,明显的斜率变化造成描迹线局部性增粗,称为粗钝.当QRS波的形态因呼吸等原因不时变化时,应选最典型者或折中类型加以描述.QRS中最大的波小于0.5mV.显示三个以上的成份或多个切迹和粗钝,可称为错综小波.6.J点或ST交接点是指QRS波终点,C圉2a,d与b,c分别匀J点下移与上移时各QRS成份的时限和振幅的测量方法a和b在QRS结束前描迹线虽然越过水平参考线,但无转折c租d虽然再次转折.但未越l过水平参考线,因此均不算形成新的QRS成份.QRS及最后成份的时限由J点来决定,各成份的分界由描迹线与上缘水平参考线的交点来决定临床心电学杂志1993年第z卷第1期在这点QRS波的斜率显着变小转变成T波升支.在大多数心电图上,J点后跟随着近于水平或平缓倾斜段,位于参考水平线或稍低,稍高.ST段是指在J点与T渡起始相连的一段.ST和T都是心室夏极过程的一部分,在大多数情况下,不可能将ST段和T波绝然分开,因为两者的转换可以是逐步的.为避免心率加快时TP融合造成测量困难,建议统一用QRS起始处作为J点,ST段,T波及u波的测量参考水平.ST段非水平时,测量ST段移位程度可以J点后0.06秒或0.08秒为测量点.测量时需在描迹线的同一缘之间进行比较7.PR间期测量是从P波开始到QRS开始(不论其是Q波或R渡)同一病人各导联所测值经常不一致单导联记录时,最好能选取P波最宽大而又有q波的导联来测量.多导同步记录时,可用三个近乎正交的导联,多用I+aVF和V导联.最早的P及QRS起始点作为PR间期测量点.8.QRS时限是测量从Q或R波开始至QRS波的终点.在单导联记录时,以最长QRS间期为最接近正确值,可从胸导联测量.在多导联同步记录时用QRS最早和最迟点作为测量点,近于正交的导联更理想.9.双相T波是指心室复极波在参考水平线两侧各有一个转折点.先负后正称负正双向,先正后负称正负双向.l0.QT间期测量从QRS开始至T渡结束.单导联记录时,任何导联中最长QT往往最接近正确值.,通常可从v:或v导联上测得在近于正交的多导记录中,最早和最迟偏转测得的QT问期最接近真实值.QT间期随心率而变化,所以必须用心率进行校正.l1.JT间期从J点开始至T波结束.代表心室复极的时间,目前尚未作常规应用.l2.R峰时间(Rpeaktime)旧称室壁激动时间,因其概念上的不确切而被更名一自QRS起始至R波顶峰之间的水平距离,称为该导联的R蜂时问(以秒为单位).如有数个R峰-不论其大小,以最后一个R峰顶为准.一般?5?测V与V导联.13.心电轴偏移是指由肢导联所测得的额面QRS平均电轴偏离正常范围.额面坐标从病人左侧(观察者右侧)O.按顺钟向旋转至病人右侧标为+18,按逆钟向旋转至病人右侧标为一180,并与q-180.重台.正下方和正上方处分别为+90.和一90.额面平均电轴O.+90.为不偏;<0.一3O为轻度左偏;一3l.一90为重度左偏;一91一179为撅度电轴右偏;+9l.+120.为轻度右偏;+12l+18O为重度右偏为方便起见辆面平均电轴的测量常不用面积法,而用I,目导联或I,aVF导联QRS的波幅代数和法四,心电图记录的质量标准1.描记质量标准(1)定标:每一导联心电图前必须要有定标,定标方波不要打在PQRSTU波上.定标脉冲宽度宜大于0.16秒.振幅误差小于士5.阻尼要正常.(2)描迹线:整幅心电图描迹线清晰,不宜因措笔温度过低使曲线过淡或边缘不规整.或因描笔温度过高使描迹线过粗,边缘模糊(3)波形记录范围:各导联全部波动不能超出记录纸的记录范围.而进入记录纸边缘或造成波峰平顶连续记录换导联时基线跳动不得超过0.5mY或超出记录纸范围.(4)基线稳定性:电极,导联线接触不良或因出汗,肢体活动,大呼吸等都会引起基线不稳各导联的任何部位一秒钟记录内基线漂浮均<0.1mV为优;<0.2mV为良;<0.3mV为合格;若漂浮O.3mY为不合格,需重新描记.(5)肌电干扰程度:肌电干扰系由四肢肌肉紧张,寒颤,体位不适等原因造成.在图形上表现为不规则的高频锯齿波.在无肌肉震颤疾病(如甲状腺机能亢进,震颤性麻痹症,脑血管病等)患者,以各导联无可见的肌电干扰波为优:最大肌电峰峰值<0.2mV为良;<0.3mY为合格;0.3mV为不台格.只有当肌电干扰无法排除时才使用肌电干扰滤波器.用抗干扰键需在图中注明.此时,无干扰为良;<O:2mV?6?为合格;0.2mV为不合格.(6)交流电干扰程度;市电是最广泛和最强的电场干扰.接地不良,皮肤处理不够,导联接线或屏蔽线接触不良.病人距电源线太近,仪器故障等可造成心电图中50Hz正弦等幅波干扰.以各导联无可见的交流电干扰波为优;最大交流电波峰一峰值<o.1mV为良;<0.2mV为合格;0.2mV为不合格.用抗干扰键时,无可见干扰为良I<0.1mV为合格,O.1mV为不台格.如果使用抗干扰键需在图中注明.(7)在改变灵敏度档次后,必须进行重新定标,并在相应导联上用1/2N,1N,2N注明其灵敏度.l/2N表示5mm/mV,1N表示10mm/mv.2N表示20mm/mV.(8)走纸速度标记:改变走纸速度后,如机器无自动走纸速度标记功能者+必须人工标记走纸速度(9)导联标记:各段心电图必须立即正确地标上导联,如果由机器自动标记导联,则需校对.标记错误属不合格记录2.记录导联的规定(1)常规心电图必须包括1,I,I,aVR,aVL,avF,vl,v2,V3,VV5,V6共l2导联,9导联记录为不合格心电图.如因特殊原因,如术后创口等不能记录某些导联,应在报告上加以说明(2)无心律失常的心电图记录,每导联必须记录3个或3个以上完整的PQRST+U波.心律失常时可延长记录I,V,导联.诊断周期性心律失常如2.房室传导阻滞,至少需连续记录三个或三个以上的完整周期.电脑自动分析每组导联采样时间至少需要l0秒(3)特殊病例需根据常规心电图上反映的不同情况加做非常规导联.例如,怀疑右室心肌梗死,右室肥厚可加做VR,VR;右位心加做vR,v.R,vR,及V.R;怀疑后壁心肌梗死加做V,VV导联;怀疑高位或低位前,后,侧壁心肌梗死加做相应部位高1-2肋或低1-2肋导联;QRS终末有明显迟缓粗钝,V呈rs,s波粗钝切迹者需加做高2-3肋V导联.jaul0fClinicalE-砌r盹irdi口logyl99Vol.1(4)电极位置按放必须精确,尤其是胸导联例如v导联必须先确定V与V.,将左手中指点于v位置,拇指精确地点于左锁骨中线第5肋间,v.导联电极置于两点连线的中点v,v必须与V在同一个水平面上,防止将胸大肌外缘误作腋前线.尽量防止女性乳房对胸导联正确位置的影响.急性心肌梗死描记胸导联时应在记录部位作标记,以保证复查时电极定位的准确性五,心电图报告的标准标准的心电图报告需包括以下几部分:1.病人资料:姓名,年龄,性别,种族,门诊或住院号及床号,检查日期.如原有心电图存档,则尚需填上心电图编号.2.临床资料;临床诊断或临床印象;与心脏有关的体征及各种检查结果,如电解质浓度,心脏超声检查,心脏x线检查等;与心电活动有关药物的使用情况,如洋地黄类,奎尼丁,阿托品,p阻滞剂等.3.特殊项目:如作特殊的非常规检查需要在报告中说明,例如各类负荷试验,药物试验,深呼吸,拼气试验,颈动脉窦按摩等.记录特殊体位(仰卧位外)心电图也需加以注明.4.心律概貌及参数测量:心律概貌表达为窦性,异位或窦性及异位.测量参数包括:心房率,心室率,P波时限(P波低小者可不测),PR间期,QRS时限,QT(QTc)间期及额面平均心电轴度数.5.5-电图特征:(1)心律诊断中的具体依据;主导及异位节律的心律快慢,规整状况,历时长短;多种节律之间的关系等.(2)P波在主要导联的形态,方向,振幅及其一致性.(3)QRS波在各导联或主要导联中的形态(波形,宽度,切迹与粗钝等),对超越正常范围的Q波,R波及s波,R峰时间,各波之间的比例写出实际i赠量数值.(4)ST段的情况,包括ST段有无异常延长或缩短,ST段有无异常上移或下移及其所在l临床心电学杂志1993年第zl塑导联,程度,形态等.(5)T波在主要导联中的形态,方向,振幅,与同导联R波的比例有无异常.(6)u渡有无过高,倒置或双向.有无超过同导联T渡.(7)特殊试验中心电图的动态变化.(8)与以前的心电图进行对比.6.心电囤诊断:对病人的心电图作总结性评论,可对临床医师提出进一步作某些检查的建议.7.报告者签名及报告日期.六,心电图诊断的内容和原则心电圈诊断需遵循的原则:1.必须全面结合临床,心电图医师可要求临床医师提供临床资料,无充足临床资料或心电图医师缺乏临床经验者,不怍病因诊断,只作心律和图象诊断2.即使心电图变化非常典型,在缺少临床资料的情况下,其作提示什么病可能或什么病待排除两类结论.3,非特异性改变不作特异性诊断,如不把STT波改变诊断为心肌缺血,心肌劳损等.心电圉诊断的内容:1.心律诊断(1)写明主导心律的名称.(2)如有心律失常,应写明心律失常的性质和发生部位,传导阻滞要写明程度,如3.房室传导阻滞,其中传导阻滞是心律失常的性质,房宣是发生部位,3.是程度.有多种异位心律时,则按主次列出名称2.图象诊断(1)写出异常波段和间期,如QT间期延长,QRs低电压等.异常Q波,STT段改变及异常u波要写明所在导联.(2)心房,心室肥大,心房作左和(或)右房肥大可能或肥大二级诊断,心室作左和(或)右室高电压,肥大可能或肥大三级诊断?7?3病因诊断(1)心肌梗死诊断中应包括性质分期,部位.(2)右位心需加做VRVR导联才能作出诊断.(3)电解质失衡根据临床资料,心电图改变的典型和严重程度,作出何种电解质过高或过低待排,可能或符合三缀诊断.(4)对药物引起的心电图改变,根据用药情况,临床表现,心电图变化的典型和