医疗质量管理与持续改进

,现场评审方法介绍,必备标准基本标准评价标准技术水平,材料审核,现场评审1000分,现场评审200分 每个专科一名专家,现场评审5个部分,医院管理 管理组 后勤组 医疗质量管理与持续改进医政组护理质量管理与持续改进护理组技术水平专家组16人,医疗质量管理与持续改进医政组,医政组检查内容,改进医院服务管理医疗质量管理与持续改进其它（患者安全、医院管理部分内容） 539点 706.2分,医政检查分组6名专家,一、门急诊组（1名）二、医政（内）组（1名）三、医政（外）组（1名）四、医政管理及医技组（1名）五、病案管理及病史质量组（2名）,医政检查分工门急诊组,医政检查分工医政（内）组,要点：96 分数： 121.7,第一天上午：内科病区一 第二天上午：内科病区二 第一天下午：导管或胃镜室、血液净化室 第二天下午：输血科,医政检查分工医政（外）组,要点：115 分数：168,第一天上午：外科病区一 第二天上午：手术室、麻醉科、ICU 第一天下午：外科病区二 第二天下午：病理科,医政检查分工病案管理及病史质量组,要点：47 分数：87,第一天上午：病史检查（现病史？) 第一天下午：病史检查(现病史？）第二天上午：内外科病区查房 第二天下午：病案室 （终末病史）,门急诊组具体检查流程,要点：108 分值：132分,门诊检查流程,门诊大厅,门诊辅助区,门诊诊疗区,感染科门诊,门诊办公室,检查第一天上午,检查第一天下午,急诊检查流程,急诊预检,诊室,急诊ICU,抢救室,观察室,急诊办,检查第一天下午,检查第二天,预约中心,预检分诊,公示栏,便民服务中心,咨询台,门诊大厅,院感控制,服务流程,服务措施,隐私保护,依法执业出诊信息价格公示医保政策健康指导患者权益,医生工作站,科室设置,开诊情况,门诊医疗区,院感控制,服务流程,服务措施,患者权益,第一天8时前检查,门诊放射,收费处/出入院处,门诊检验,门诊药房,门诊支持区,院感控制,服务流程,服务措施,患者权益,主任办,门诊,感染科,院感控制,服务流程,服务措施,出诊人员管理,质量管理,预约诊疗管理,注意核对特需诊次,门诊办公室,院感控制,服务流程,服务措施,患者权益,相关制度,预检分诊,应对重大抢救,急诊预检,设置布局,绿色通道,全天服务,急会诊,重点病种,设备药品,抢救室,设置布局,绿色通道,全天服务,危重病人分流,设备药品,急救技能,观察室,设置布局,绿色通道,全天服务,病人分流,科室管理,人员资质,急诊ICU,设置布局,绿色通道,全天服务,质量管理,人员构成资质,急诊办公室,设置布局,绿色通道,全天服务,重大事件应对,手术联动,医政（内、外）检查,追踪方法学对病人在整个医疗系统内获得的 诊疗护理经历进行追踪资料检查 文件、制度、记录、资料、病史,医政病区检查方法,优先选择患者：新入院患者近1-2日出院患者当日进行手术、有创操作或特殊检查患者重点是接受综合医疗服务的患者因为：经历医疗服务多个环节 反映医院内多个部门的配合与协调,医政病区检查方法,优先重点领域是指医院的一些过程、体系或结 构，可对医疗质量和安全产生重大影响具体如下：组织结构、人员编制、医务人员的资质证明、岗 前培训、评估服务、沟通交流、药物管理、设备使用、感染 控制、权利与道德、医疗技术和活动开展、患者安全等,医政病区检查方法,检查内容：评估优先重点领域访谈医护人员采访患者及其家人查看说明和确认记录 查 问 看,内科病区现场评审流程图,外科病区现场评审流程图,手术科室围手术期评审流程图,医政（病案、查房）检查,病案管理及病史质量检查：病史质量及单病种检查采用统一表单三级查房内外科各一个病区 临床路径检查 病区核心制度落实六本台帐病案管理,护理质量管理与持续改进护理组,护理检查内容,护理质量与持续改进其它（安全、医政、医院管理） 149要点， 252.8分,护理检查分工,专家1- 查病区（2+4个病区) 追踪法：追踪内外科患者的全程护理情况 （1天） 常规法：按照内容要求逐项检查（半天） 查制度: 护理部（半天） 专家2- 查特殊科室 查7个特殊科室的各项工作情况（2天）,评分方法,有制度文件和执行制度的相关运行记录；现场检查考核情况一般，得该项分值的0.6-0.79制度文件能及时更新，运行记录较详尽，能体现相关制度得到良好落实；现场检查考核情况较满意，得该项分值的0.8-0.89制度文件能体现上级卫生行政部门最新精神，运行记录全面、正确、可靠，有持续改进措施并取得成效；现场检查考核情况满意，得该项分值的0.9-1.0,几点说明,一、医政共性内容消防应急维护与尊重患者权益院感知识废物处置控烟等,几点说明,二、部分标准的解释 1.药学人员比例药学人员：卫技人员8% 2.病理科人员配置百床1名病理医师，1名技师 3.复苏室床位复苏室床位：手术台 1：3 麻醉医师人数：手术台2：1 4.急诊留观平均72小时 5.出院结帐全年无休 6.预约诊疗,几点说明,三、临床路径试点与非试点医院区别对待试点医院： 院部有文件 科室有行动 体现持续改进非试点医院：院部有文件 科室有行动,质量、费用患者满意度,技术水平考核目的及内容,目的：反映医院医疗技术服务能力 体现上海标准特色 列为差异化指标内容：一般专科 重点专科,重点专科,“重点专科”基本条件： 能开展“技术标准”中所列的重点专科考核 内容，其整体技术水平处于本市先进行列科主任或学科带头人具有主任医师职称重点专科同时需完成一般专科技术项目,重点专科,考核8个重点专科，每个重点专科15分 重点专科必须包括内、外、妇科 内科至少考核心血管、呼吸、消化中的2个 外科必须考核普外、骨科 其他重点专科在附后26个专科中自行推荐 上级行政部门批准不设置妇产科的医院 该科可不列入考核,一般专科,共考核8个一般专科，每个一般专科10分在附后26个专科中自行推荐,技术水平 学科建设,科主任或学科带头人职称、学术地位学科梯队科研论文、项目和成果博士点、硕士点教学任务科室主要设备,考核方法与内容,考核方法： 每个病种评审期内开展例数，附病案号，查 35份相关技术病史或其它医疗文书进行评定考核内容： 1.年均开展例数 2.项目开展内涵 诊断及鉴别诊断正确 诊疗方案（包括技术及术式选择） 检查用药合理 并发症处理 治疗结果符合预期转归 根据以上考核内容，评价该项技术开展质量 得出质量系数，计入考核分值,每项技术项目的结果判定方法,近三年某一技术项目： * 年均完成例数10例，则为开展，该项满分 * 年均少于10例，则为部分开展，该项减半扣分 * 如未开展，则该项不得分在每个单项技术项目完成例数中，本院技术力量独 立完成的例数比须50%，如低于50%则按0.5倍计算,计分方法,统计时按每项1分计算，开展得1分，部分开展得0.5分，未开展0分。然后将所有项目得分之和，乘以该专科的换算系数，得出该专科的分值重点专科计算公式：分子为15，分母为该专科的一般专科和重点专科的项目数之和一般专科计算公式：分子为10，分母为该专科的一般专科项目数查相关病史或资料，得出质量系数,设立可选项目,可选项目由被评审医院决定是否选择如不选择，则不纳入考核计分如选择，则按纳入后总项目数计算分值,设立替代项目,未列入考核内容，但水平相当的项目可作为替代项目（需经考核专家认可）,上海市三级综合医院评审技术水平检