实验动物生产许可证.doc

实验动物使用许可证申 请 书申请单位（盖章）：北京市联合生物技术开发公司 法定代表人（签字）：刘晓明 申请日期： 2004年07月01日 联 系 人：汪大明 联系电话： 98562356 受理单位： 北京市科学技术委员会 受理日期： 2004年07月01日 填 报 说 明 1、本申请书中“设施类别”是指中华人民共和国实验动物标准实验动物 环境及设施所规定“设施分类及技术要求”（如：普通环境、屏障环境、隔离环境等）。 2、同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。 3、新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。 4、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：所用实验动物来自有许可证单位的证明，即动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证； 省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告； 其它相关证明材料。、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。、空格不够填写时，可另附加页。、本申请书同样适用于增加适用范围1单位基本情况单位名称： 北京市联合生物技术开发公司 单位地址： 北京市海淀区希望路27号 邮政编码：100089 联系电话： 98562356 联系人： 汪大明 法定代表人： 刘晓明 动物设施负责人： 汪大明 设施地点： 北京市海淀区希望路27号生物实验楼 2申请项目2.1 一般动物实验设施设施类别主要动物实验科目及所用动物品种设施面积（m2）屏障环境异常毒性，过敏试验检查等小鼠、大鼠、豚鼠230 m22.2 特殊动物实验设施设施类别主要动物实验科目设施面积（m2）1、放射性动物实验2、感染性动物实验3、化学毒性动物实验4、其它（详细说明）无3动物实验设施保障情况3.1 主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）姓 名专业技术职称所学专业学 历主 要 工 作本表不用填写，请直接填写“附件2”。3.2 主要仪器设备（或标准物质）仪器设备（或标准物质）名称数 量运 行 情 况1） 热源测温仪2） 显微镜 OLYMPUS 3） 显微镜 Nikon 4） 箱式电阻炉 5） 电炉温度控制器6） 切片机 7） 电热恒温培养箱 8） 真空干燥箱 210536522正常正常正常正常正常正常正常正常3.3 主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等）1. 实验室管理制度；2. 实验人员守则；3. 动物室工作人员守则；4. 值班人员工作职责；5. 饲养人员日常工作；6. 卫生防疫制度；7. 环境监测制度；8. 机房管理制度附件 1实验动物部门主要负责人简历表姓 名汪大明性 别男出生年月1960-07-01文化程度大学职 务室主任职 称高级工程师所学专业医药化学毕业院校北京大学毕业时间1984.07工作简历及特长：简历1980：北京大学（原北京医科大学）医药化学专业学习1985：毕业后从事多种新药的开发工作五年1990：在美国NIH学习。1998：进入北京市联合生物技术开发公司至今特长：药理实验、药物毒理技术附件 2实 验 动 物 工 作 人 员 一 览 表序号姓 名性别出生年月学 历职 务职 称所学专业主要工作岗位证书号1汪大明男1960-07-01大学室主任高级工程师医药化学实验动物管理211112张德明男1960-06-01大学无工程师实验动物动物实验211123赵春生男19