吻合血管腓骨与异体骨复合移植修复四肢长段骨缺损.doc

吻合血管腓骨与异体骨复合移植修复四肢长段骨缺损?986?ChineseJReparativeandReconstructiveSurgery,2005,Vol19(12)吻合血管腓骨与异体骨复合移植修复四肢长段骨缺损杨运发张光明徐中和侯之启【摘要】目的探讨同期吻合血管的自体腓骨与长段异体骨捆绑或开槽嵌套式复合移植修复四肢长段骨缺损的临床效果.方法2001年1月2003年l2月,对l9例四肢长段骨缺损患者进行修复.其中男11例,女8例.年龄635岁.骨缺损为肱骨l例,股骨9例,胫骨9例.骨缺损长度l225cm,平均l6.6cm.采用自体腓骨l528cm,平均l8.3cm,其中腓骨干l6例,腓骨近段3例,均携带监测皮岛;异体骨1124cm,平均l6.1cm.捆绑式复合骨移植3例,嵌套式l6例;单用螺钉固定l2例,桥式钢板螺钉内固定7例.结果所有患者经5-36个月,平均18.2个月随访,供,受区创口均I期愈合,监测皮岛成活并与周围组织正常愈合,无明显排斥反应,无供区肢体功能障碍.x线片示术后3个月异体骨与自体骨骨愈合l5例,术后8个月愈合3例,另1例左股骨下段滑膜肉瘤术后2个半月局部复发而行截肢.术后超过1年拆除内固定者5例,术中均证实异体骨与自体骨间已骨性愈合,无一例出现异体骨吸收或塌陷.结论吻合血管的自体腓骨与长段异体骨复合移植修复四肢长段骨缺损,能加速异体骨活化,促进骨愈合,是修复四肢长段骨缺损一种较好的方法,但应严格掌握适应证.【关键词】腓骨异体骨四肢长段骨缺损修复中图分类号:R681R687.34文献标识码:AREPAIR0FMASSIVEBONEDEFECTSINLIMBSBYUSINGVASCULARIZEDFREEFIBULARAUTOGRAFTCOMPOUNDINGMASSIVEBONEALLOGRAFTS/YANGYunjn,ZHANGGuangming,xUZhonghe,eta1.DepartmentojOrthopedies,theFirstMunicipalPeoplesHospitalf),Guangzhou,GuangzhouGuangdong,51018O,.R.ChinaCorrespondinEauthor:YANGYunJa,Email:yyf701107163.fo,AbstractObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectsofrepairingmassivebonedefectsinlimbsbyusingvascularizedfreefibularautograftcompoundingmassiveboneallografts.MethodsFromJanuary2001toDecember2003,largebonedefectsin19patients(11menand8women,agingfrom6to35years)wererepairedbyvascularizedfreefibulartransplantwithamonitoringflapcompoundingmassivedeepfrozenboneallografts.Thelengthofbonedefectswere12to25cm(16.6cmonaverage),ofvascularizedfreefibular15to28cm(18.3cmonaverage),andofmassiveboneallografts11to4cm(16.1cmonaverage).Thelocationofmassivebonedefectswerehumerusin1case,femurin9casesandtibiain9cases.ResultsAfterfollowupof5to36months(18.2monthsonaverage),woundsofdonorandrecipientsiteswerehealedat1stage,monitoringflapswerealive.noobviousejectreactionofmassiveboneallograftswasobservedandnocomplicationsoccurredindonorlimbs.Theradiographicevidenceshowedunionin15patients3monthsand3patients8monthsafteroperation.Onecaseofmalignantsynoviomaofleftlowerfemurrecurredandamputationwasperformed2.5monthsaftersurgery.Internalfixationwasremovedin5patients,andcompleteboneunionswerefound1yearpostoperatively.Nomassiveboneallograftswasabsorbedorcollapsed.ConclusionWithstrictindication?vascularizedfreefibularautograftcompoundingmassiveboneallografts,asanexcellentmethodofrepairingmassivebonedefectsinlimbs,cannotonlyaccelerateboneunionbutalsoactivateandchangerthefinalresultsofmassiveboneallograftsfromfailure.KeywordsFibulaBoneallograftslambMassivebonedefectsRepair由于一般无供自体移植的功能与结构均完整的长段骨,故修复四肢长段骨缺损仍是临床一大难题:.2001年1月2003年12月,我们采用吻合血管的自体腓骨与长段同种异体骨捆绑或开槽嵌套式复合骨移植修复四肢长段骨缺损19例,临床效果满意.报告如下.作者单位:广州市第一人民医院骨科(广州,510180)通讯作者:杨运发,主治医师,研究方向:骨关节和软组织缺损的修复与重建,Email:yy7011O7163.cornl临床资料1.1一般资料本组男l1例,女8例.年龄635岁.骨缺损为肱骨1例,股骨9例,胫骨9例.骨缺损原因:骨肿瘤14例,其中肱骨近端骨肉瘤1例,股骨干骨肉瘤4例,股骨下段滑膜肉瘤1例,胫骨上端恶性纤维组织细胞瘤1例,股骨下段骨巨细胞瘤2例,胫骨上段骨巨细胞中国修复重建外科杂志2005年第19卷第12期瘤1例,胫骨上段动脉瘤样骨囊肿1例,复发性股骨下段骨巨细胞瘤1例,复发性胫骨上段骨巨细胞瘤2例;Enneking外科分期:2期4例,3期3例,IB期3例,A期3例,B期1例.胫骨骨纤维结构不良3例.先天性胫骨假关节1例(3次手术史).股骨创伤后骨髓炎,假关节形成并肢体短缩畸形1例(2次手术史).骨缺损长度1225cm,平均16.6cm.采用自体腓骨1528cm,平均18.3cm;异体骨1124cm,平均16.1cm.1.2术前准备除行全身情况常规术前检查外,所有患者术前均摄患,健侧肢体X线正侧位片,以选择匹配的同种异体深低温冷冻骨.对疑有骨髓炎患者,在窦道清除且病灶穿刺物培养为阴性后,方可行复合骨移植.骨肿瘤患者术前行数字减影动脉造影(DSA)检查和介入治疗,以便术中准确完整截除瘤段.对恶性骨肿瘤患者术前行MRI等检查以明确肿瘤浸润范围,术前,术后采用新辅助化疗.1.3手术方法手术分两组同时进行.第一组根据术前准备及术中所见行病灶清除,解剖好待吻合的动,静脉.恶性骨肿瘤患者根据术前MRI等检查结果行肿瘤边缘切除,保证术中无瘤技术.第二组切取健侧腓骨,设计并切取与腓骨血供同源,大小约5cm3crn的监测皮岛供术后监测用|1.本组切取腓骨近端3例,腓骨干16例,其长度较受区骨缺损长26cm以利于固定,注意保留好腓血管蒂;选择异体深低温冷冻骨,长度较受区骨缺损短0.51.0cm.采用开槽异体骨捆绑自体腓骨3例,嵌套自体腓骨16例,构建复合移植体,使血管蒂和腓骨表面肌袖不受压,移植入骨缺损区并行可靠固定.本组行单用螺钉固定12例,桥式钢板螺钉内固定7例.吻合动,静脉比为1:2,避免皮岛血管蒂牵拉,扭曲和受压.血管吻合后见腓骨肌袖和监测皮岛皮缘渗血活跃,行皮岛皮缘与切口皮缘间断缝合,显露皮岛便于术后观察.1.4术后处理术后保持室温25C,常规”三抗”治疗1周,1周内连续观察监测皮岛的颜色,温度,弹性和毛细血管充盈情况等.当监测皮岛的上述指标任何一项出现异常时,需行紧急扩血管,溶栓等处理或急诊手术探查.随访期观察骨愈合和肢体功能等恢复情况.1.5结果本组无手术死亡.所有患者获536个月,平均18.2个月随访,供,受区创口I期愈合,监测皮岛成活并与周围组织正常愈合,无明显排斥反应;移植腓骨全部成活,无供区肢体功能障碍.1例左股骨下段滑膜肉瘤(EnnekingB期)患者因术后2个半月局部复发而截肢;1例右股骨干骨肉瘤(EnnekingA期)患儿于术后2年8个月肺转移死亡;余17例均存活.x线片示,术后3个月见异体骨与自体骨间骨愈合15例,其中10例于术后半年完全负重,邻近关节活动正常;术后8个月骨愈合3例.术后超过1年拆除内固定者5例,术中证实异体骨与自体骨间骨愈合.2典型病例例1男,9岁.右股骨干骨肉瘤,EnnekingA期,MRI检查明确肿瘤浸润范围.经新辅助化疗1个疗程后,行DSA检查和肿瘤血管栓塞,于2001年2月采取保留骨骺的瘤段边缘切除,切除股骨干15crn.切取携带监测皮岛的左侧自体腓骨18cm,与匹配的异体深低温冷冻股骨干15cm构成嵌套式复合骨移植修复右股骨干缺损,桥式钢板内固定.术后3个月X线片示骨性愈合;术后半年步行重返校园;术后1年手术取内固定证实异体骨与自体骨间骨性愈合.随访双下肢基本等长.术后2年8个月因肺部等多灶性远处转移死亡.例2男,11岁.右胫骨复发性骨纤维结构不良,于2002年4月行右胫骨病变段边缘切除,切除胫骨干13cm.切取携带监测皮岛的左侧自体腓骨16cm,与匹配的异体深低温冷冻股骨干12.5cm构成嵌套式复合骨移植修复右胫骨干缺损,桥式钢板内固定.术后2个半月,X线片示异体骨与自体骨骨性愈合;术后5个月完全负重行走.双下肢功能恢复良好,术后11个月拆除内固定时证实骨愈合(图1).3讨论3.1四肢长段骨缺损的治疗方法传统无血供长段自体骨移植具有骨诱导,骨传导和自身成骨作用,其骨修复主要依靠爬行替代,需时较长.实践证明移植后存在不同程度的骨吸收,数量有限,难以满足临床实际需要.长段异体骨移植则不受形状与数量的限制,可达到即时的骨量要求,其骨愈合过程与传统的长段自体移植骨基本类似2.但异体骨经各种灭菌处理,缺乏自身成骨作用,骨愈合过程缓慢.因为活化,愈合速度极慢,骨吸收严重,骨不愈合率高及远期效果不佳,单纯长段异体骨移植最终往往失败.吻合血管的自体骨移植素有”活骨移植”之称,移植骨包含有成骨活性的骨细胞,有独立和丰富的血供.其愈合过程由爬行替代转化为一般的骨折愈合过程,图I右雎骨复菩f性纤维结掏不良x线片正佣位?水b水求1十1H心卉.1f阎定取HjrIlhxray17JimIryesfihroudsplasiaofrigh1ibiaj-l,.I一r-Ii-r)lI,-kft一:j.r1.12】t.T1.?illrinle.rnL-ixcllnncLJ1L愈台时fllJ瓶l】使有感,mL供差的部化电能成活.其城功率高.能期修复骨缺损,微誉为壤fE移植,数鼠极其冉限.由丁其站恂的局j.不能早期负匾采用双腓骨移植虽然能缔躯悱骨塑彤增粗州问.r早期负重.IJ体腓骨毕盎有限.1II以上甘缺撷患荐fj难于修复:3.2咖合lnI箭nlj悼腓骨.j长段5博骨复合移植修复四肢长段骨缺损I)eL【Iyc.等在利-体骨J均J钻孔,使异诈骨周瞄正常】血供轾耋儿的接蛐面瓤:J)i1,异体骨髓腔与埘剐软【L织辛i泄.可打谜砰悼t话化说叫血供f寓可促进K段导体泞活化站台K段异体骨旧愈台特点.1几硝行【I匆台血管携带监洲皮岛们F1体腓目与民段异休低温冷冻洲或嵌奎式复台移植修复四歧K段骨缺拟.保仃rK段肿体的物强渲.町提供富血供缝斤体骨化.仳进愈合.较好地解捷长段骨缺损修复的难题陵法的优:侏【I=厂移伯旧F1怍腓骨是虬供:富的-;只要移植l件腓骨l供午寓的话骨长段川种舁体骨移植1亏从宿土骨端向移植骨,从移植骨周围浸入移植阿中史,从移植l有列小管I哈佛管叫周实现活化旧程仅能允分,需时更垣.适能臧少长段异体悄穆框排斥坟屹舶感染的发1.”扩火r异体骨l悸骨呐披鲢而襁:”保柠r芹体骨的成野外表由私【I能异悼深低温冷骨完全域大分包嗣自体腓骨.扩尺成表l1积.使其髓成骨能力充分体现这种复台骨移植观行lllf1寸要求.叉类似于折愈合骨.避免r尊纯K段体骨移植的晚期骨吸收.退剖促进蹦愈台和=lj鲍雨l即日的3.3注意事项术-f膻毫:l:严格手术适应证.对恶性骨肿瘤忠背勉强保胜.需允分估计其生存期限与生活质量.趟过EnHckirgB期.不推荐此方陡;瘟对骨肿瘤患抒术ljiJ行MRI,DSA榆杏和