心外科术后镇静镇痛及肌松药物的应用

心外科术后镇静镇痛及肌松药物的应用 心胸外科张俊杰 心脏手术围手术期镇静镇痛必要性 手术创伤 疼痛 应急 焦虑 交感 血液力动学波动普通患者 睡眠障碍 焦虑 恐惧 抑郁 躁动 精神障碍特殊患者 血液力动学波动可危及生命严重肺动脉高压 ICU病人有关的不良事件发生率 机械通气对病人的影响 身体应激因素 气管插管 切开 有创监测治疗 疲劳 定向障碍 心理应激因素 恐惧 焦虑 压抑 紧张情绪 疼痛不适 睡眠异常 病理生理改变 低温 高热 低血容量 缺氧 饥饿 脱水 酸中毒 感染 败血症 疼痛的影响 睡眠不足 疲劳 定向力障碍 躁动 心动过速 心肌耗氧增加 高凝状态 免疫抑制和持续分解代谢等应激反应 刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应 全身肌肉僵直或痉挛 限制胸壁和膈肌运动 造成呼吸功能不全 镇痛 减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉 ICU中引起疼痛的因素原发疾病 侵入性操作或外伤监护和治疗设备 导管 引流 气管插管 呼吸机等 长期制动 镇静Sedation 大于50 的ICU病人有焦虑症状多种原因导致焦虑 持续噪音 来自仪器的报警 工作人员和设备 持续的环境灯光 时间倒错 过度刺激 疼痛 频繁测量 翻身等 睡眠干扰 对自身疾病的担心 镇静镇痛的目的 使危重病人处于舒适和安全的理想水平 控制烦躁不安的精神症状 减轻疼痛的不良影响 缓解应激反应 增加人机协调性 让病人耐受有创操作 达到镇静遗忘的目的 确保病人安全舒适 ICU工作的基本要求 推荐 所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗 C级推荐 机械通气镇静和镇痛的目的 降低氧耗量和焦虑反应易于入睡 减轻交感兴奋改善通气抑制中枢呼吸驱动力 避免人机对抗 降低PEEPi 减少气压伤的危险性特殊通气策略和模式的需要改善对病人的监护 增强病人舒适性和安全感易于耐受插管和机械通气 避免自我拔管易于耐受各种诊断和治疗性有创操作 尤其是吸痰 评估镇静和 或 镇痛的最佳水平 保持病人正常的睡眠 觉醒周期 使其具有适当的定向力和识别力 通过调节镇静剂的输注速度 使病人能耐受支持疗法和护理 身心舒适 有一定的睡眠 但易被唤醒 停止镇静处理时 病人的意识状态应很快恢复清晰 镇静过深会使病人失去定向力 循环不稳定 撤机困难 甚至影响对预后的判断 镇静状态的评估 Ramsay 1974年 提出的镇静状态评估分级法 共分六级 1级 呈焦虑和 或激动不安状 2级 平静合作 具有定向力 3级 仅对指令有反应 4级 入睡 对轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷 5级 入睡 对轻叩眉间或大声呼唤反应迟顿 6级 入睡 对刺激无反应 1级是非镇静状态 6级已呈深睡状或进入麻醉状态 都不符合镇静的要求 最佳镇静程度应维持在2 3级 Observer sAssessmentofAlert sedationscaleOAA S 疼痛评估 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述 疼痛评估应包括疼痛部位 特点 加重及减轻的因素和强度 疼痛强度的评估 一维法 语言评分法 VRS 视觉模拟法 VAS 数字评分法 NRS 语言评分法 Verbalratingscale VRS 视觉模拟法 Visualanalogscale VAS 数字评分法 Numericratingscale NRS 推荐 应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法 并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录 C级推荐 任何时候 患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准 推荐临床使用NRS法来评估疼痛 B级推荐 不能交流的病人 应通过观察其疼痛相关的行为 运动 面部表情和姿势 和生理指标 心率 血压和呼吸频率 并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估 B级推荐 镇静药物的选择 理想的镇静药应具备下列条件 临床镇静效果确实 对呼吸循环功能影响较小 与其他药物无明显的相互作用 代谢过程不依靠肝 肾和肺 排泄半衰期短 无药物蓄积作用 至今尚未发现完全具备上述条件的理想的镇静药 但应尽量选择条件尽量接近的药物 镇静药物 苯二氮卓类药物能阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生顺行性遗忘 但不造成逆行性遗忘 是理想的镇静剂和催眠剂 没有镇痛作用 与阿片类镇痛剂有协同作用 可大大降低阿片类镇痛剂的用量 不同的苯二氮卓类药物在效力 起效和作用时间 摄取 分布 代谢和有无活性代谢产物等方面不同 患者年龄 并发症 酗酒史 合并用药 肝肾功能损害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和过程 必须按个体化调整用药 镇静药物的选择 安定 起效快 消除慢 适用于长期镇静治疗 重复给药可产生蓄积 咪唑安定 起效快 维持时间短 适用于治疗急性焦虑病人 过度肥胖 低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时 数小时至几天的镇静可发生药物耐受 每日间断唤醒病人 评估镇静目标 可减少咪唑安定的用量 缩短机械通气时间和ICU住院日 镇静药物的选择 丙泊酚 异丙酚 得普利麻 起效快 时效短 苏醒快 无蓄积 低剂量产生镇静遗忘作用 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症 低血压 心动过缓 胰酶升高 严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止 氯羟安定 长时间 48小时 抗焦虑的推荐用药 与咪唑安定 异丙酚镇静程度相似 管理容易 成本低 苏醒较快 推荐 急性躁动病人应该使用咪唑安定或安定来达到快速镇静 C级推荐 当快速唤醒很重要时 如为神经系统评估或拔出气管插管 丙泊酚是一个很好的镇静药 B级推荐 咪唑安定仅在短期镇静时使用 持续注射超过48 72h 则不可预测苏醒和拔管时间 A级推荐 氯羟安定用于大多数病人的镇静时 通过静脉间断或持续输注方式给药 B级推荐 调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后 或逐渐减量 或每天停药一段时间 以此防止镇静效果延长 A级推荐 使用丙泊酚两天后要监测甘油三脂浓度 营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中 B级推荐 推荐使用镇静治疗指南 程序图表和镇静治疗方案 B级推荐 镇痛药物选择 理想的阿片类药物特点 起效快 易调控 用量少 代谢产物的蓄积低及费用低廉 常用阿片类药物的特点 芬太尼 起效快 镇痛作用强 是吗啡的75 80倍 大剂量使用时可发生肌强直 吗啡作用时间较长 需间断给药 大量时可引起组胺释放 导致低血压和其他副作用 肾功能不全时其代谢产物有延时镇静 镇痛药物选择 氢吗啡酮 与吗啡相似 但不产生活性代谢产物或组胺释放 度冷丁 代谢产物去甲哌替啶半衰期长 在体内蓄积可导致神经兴奋症状 欣快 震颤 谵妄和癫痫 不宜重复使用 应避免和单胺氧化酶抑制剂及选择性色胺再摄取抑制剂合用 可待因镇痛效力低 对大多数病人没有作用 雷米芬太尼因作用时间很短 需要持续输注 对某些需中断镇痛来进行神经系统检查的病人 其药效短暂很有优势 但费用较高 推荐 芬太尼是一个快速起效镇痛药 适于急性疼痛病人 级推荐 芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和肾功能不全病人 级推荐 吗啡和氢吗啡酮作用时间较长 适用于间断给药 级推荐 阿片类药物的副作用 呼吸抑制 低血压 组胺释放 迷走介导的心动过缓 意识状态抑制 在一些病人中会引起幻觉 加重躁动 干扰对危重病患者的判断 抑制肠道蠕动 胃和小肠潴留 阿片类药物的使用注意 建立个体化镇痛计划 与所有的治疗师沟通意见 保证协调一致的镇痛治疗 级推荐 每日定时唤醒可更有效的镇痛和减少药物总剂量 对病人预后没有影响 且缩短了机械通气时间和住ICU时间 定时或持续注射阿片类药物比 按需求 给药更适合达到稳定的镇痛疗效 级推荐 镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标及减少副作用 非甾体类镇痛药NSAIDs 通过非选择性 竞争性抑制合成前列腺素的环氧化酶 COX 达到镇痛效果 联合应用可减少阿片类药物的需要量 COX1 位于胃 肠 肾及血小板上 保持该组织正常的生理功能 COX2 位于炎症组织中 NSAIDs有明显副作用 胃肠道出血 血小板抑制后继发性出血及肾功能损害 不能用于哮喘和阿斯匹林过敏的病人 选择性的COX 2抑制剂比传统的NSAIDs产生更小的胃肠道刺激 推荐 某些病人可应用NSAIDs或对乙酰氢基酚来辅助阿片类药物使用 B级推荐 酮咯酸用药最多控制在5天内 并密切监测可能出现的肾功能不全或肠道出血 B级推荐 其他NSAIDs可通过肠道用于适合的病人 B级推荐 镇静镇痛药物选择原则 根据不同疾患的镇静镇痛特点选择用药 如呼吸衰竭行机械通气 心脏手术后 肝肾功能不全 中枢神经损害 创伤等 根据单次静脉注射后药物作用维持时间的不同 可将其分为超短效 异丙酚作用时间 5分钟 短效 咪唑安定 芬太尼 作用时间 15分钟 和长效 安定 吗啡 派替啶 作用时间 30分钟 长期机械通气病人镇静镇痛 要注意药物的蓄积作用 基础疾病或正压通气造成体液分布异常 老龄 肝肾功能改变等 实施镇静的注意事项 有明显疼痛症状者 镇静常需同时应用有效镇痛药 疼痛性质未明者禁用 才有一定的镇静效果 镇静镇痛药都有一定的呼吸循环抑制作用 因此对未建立人工气道者要慎用 出现血压下降 注意是否有效循环量不足 给药剂量 个体化 从小剂量开始使用 对年老体弱着 循环不稳定者 呼吸道不通畅着合并使用镇痛药者 应适度减少剂量并对镇静强度进行经常性的监测 镇静镇痛药的撤药 使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周 会产生神经性适应或生理性依赖 快速中断这些药物能导致戒断症状 镇痛镇静药停用后戒断症状发生率在ICU成人和儿童中均可发生 住ICU超过7天 接受氯羟安定大于35mg 天的和芬太尼大于5mg 天的病人有最高风险 镇静镇痛的撤药 撤药速度会影响戒断症状 对阿片类戒断症状高危病人推荐每日剂量减少不应超过5 10 从间断使用改为长效药物会减轻戒断症状 儿童患者可采用间断皮下注射方式逐渐撤除芬太尼和咪唑安定 撤药速度过慢 可导致病人治疗管理费用不必要的增加 推荐 阿片类药物 苯二氮卓类药物和丙泊酚在大剂量使用或超过七天的持续治疗后 应考虑停药戒断反应 停药应该系统性的逐渐减少以防戒断症状 C级推荐 机械通气时肌松药的应用 机械通气时使用肌松药可发生许多不良反应 应尽量少用或不用 肌松的目的 消除人机对抗 降低氧耗和呼吸作功 首先检查是否有低氧血症 代谢性酸中毒及肺顺应性降低等 若在短时间内不易纠正者 可使用肌松药控制抽搐 脑缺氧后抽搐 破伤风发作及癫痫持续状态等 使用肌松药的注意事项 排除人机对抗的原因 包括呼吸机故障 呼吸参数调节不当 回路漏气及管道被分泌物阻塞等正确选择药物和调节剂量 单次静注可选择中长效的肌松药 如潘库溴铵或哌库溴铵 剂量按具体情况调节 一般起始剂量较大 以后逐渐减少 只要能维持良好的机械通气即可 长期应用最好持续输注药物 必要时可用神经肌肉功能监测仪 监测肌松程度 指导用药 与镇静药和镇痛药配合使用 可减少肌松药的剂量 病人也感觉舒适 常用肌松药的用法 高选择性 2 肾上腺素受体激动剂 右美托咪啶与 2和 1受体的亲和力比率为1620 1作用于突触前 2受体 负反馈调节突触前递质的释放 作用机制 右美托咪啶降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞的活性 发挥镇静 催眠作用 蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部位 与觉醒 睡眠及焦虑有密切关系 作用机制 KamibayashiT etal Anesthesiology 2000 93 1345 1349 镇静 催眠 蓝斑核抗伤害性感受 脊髓后角抗交感活性 中枢 镇静 催眠和麻醉作用 清醒镇静 类似于自然睡眠的非快速动眼相无呼吸抑制作用对认知功能抑制不明显 镇痛作用 镇痛作用有限动物实验发现 经硬膜外给药可明显逆转新生鼠炎症性痛觉过敏 受体拮抗剂美托洛尔 中枢性的 2激动剂可乐定 降低内源性儿茶酚胺释放的治疗 以达到控制脑水肿的治疗 谵妄状态 delirium 谵妄 delirium 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态临床特征是短时间出现意识障碍和认知功能改变诊断的关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低ICU发病率高达80 导致住院期延长 医疗费用及死亡率均显著增加 谵妄的治疗 常规镇静治疗不能有效缓解谵亡 中枢性的 2激动剂可显著降低谵亡的发生率 右美托咪啶 异丙酚和咪达唑仑3种镇静方案相比 右美托咪啶组谵妄的发生率最低 比较心脏外科老年患者术后应用吗啡或右美托咪啶镇静镇痛治疗 右美托咪啶组谵妄的发生率低和持续时间短 MaldonadoJR etal Psychosoma