重视ARDS分级诊疗

重视ARDS的分级诊疗 重症医学科 ALI ARDS的诊断标准 目前诊断ALI ARDS仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准 1 急性起病 2 氧合指数 PaO2 FiO2 200mmHg 1mmHg 0 133kPa 不管呼气末正压 PEEP 水平 3 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 4 肺动脉嵌顿压 18mmHg 或无左心房压力增高的临床证据 如PaO2 FiO2 300mmHg且满足上述其它标准 则诊断为ALI 诊断标准 1994年欧美联席会议提出的急性呼吸窘迫综合征 ARDS 诊断标准 首先 氧合指数并非随着吸入氧浓度增加而呈线性增加 且受到呼吸机设置 尤其是呼气末正压 PEEP 的影响 其次 双肺浸润影程度受到医师主观判断影响 再次 由于气道压力传导和液体复苏的影响 ARDS患者的肺动脉嵌顿压也可能升高 近年来临床研究显示 与弥漫性肺泡损伤的病理诊断相比 欧美联席会议诊断标准的敏感性为84 而特异性仅为51 存在诸多问题 2011年欧洲重症医学学会柏林会议在ARDS流行病学 病理生理学和临床研究基础上 提出了ARDS新定义 下表 该定义将ARDS患者分为轻 中 重3个层次 并根据病情危重程度提出目前有循证医学证据支持的治疗方案 但其临床有效性和准确性有待进一步证实 2011年欧洲重症医学学会柏林会议ARDS新定义 出现下述任何一项 表明肺保护性通气策略失败 顽固性低氧 吸氧浓度大于80 的情况下 氧饱和度小于90 大于1小时 顽固性呼吸性酸中毒 pH 7 10大于1小时 尽管已经应用了4ml kg理想体重的低潮气量通气 气道压力仍持续 30 35cmH2O 当患者在肺保护性通气策略的应用下依然存在严重的气体交换异常 如气道压力过高 30 35cmH2O 或严重的呼吸性酸中毒时 可以考虑使用挽救性措施 气道压力高与死亡率呈正相关 但这种关系受胸壁顺应性 腹内压等因素的影响 因此 在30 35cmH2O范围内 医师可以根据具体情况决定干预时机 对每一位患者都应该进行基础病因的诊断 ARDS基本治疗策略 挽救性治疗措施是在基本治疗策略无法维持时才开始采用 肺保护性通气策略作为基础治疗应在诊断ARDS的同时立即执行 大量循证医学的证据表明 小潮气量和低吸气压力通气策略可以提高生存率 PEEP应通过氧合指数指导 设置在中等水平 其目标是维持约90 的氧饱和度 有可能需要设置低至4mI kg潮气量以达到低于30cmH2O的目标平台压力 避免呼吸机相关肺损伤 在实施小潮气量的情况下 可能需要使用更高的呼吸频率及允许性高碳酸血症 同时避免产生内源性PEEP 如果患者没有休克 无升压药支持 平均动脉压 60mmHg 应当采用限制性输液血流动力学管理策略 实时超声心动图可协助评估和管理急性肺心病患者 挽救性治疗措施 1 肺复张和高PEEP临床实施 RM结合高PEEP或单纯高PEEP应考虑仅应用于危及生命的严重ARDS早期 有低氧血症 但气道平台压力 30cmH2O 休克 气胸或局灶性病变的患者不建议使用RM 实施前要进行充足的容量复苏和确切的镇静以确保患者与呼吸机同步 我们建议RM方案遵循肺开放通气研究的试验方法 因为此研究在人数最多的患者群体中体现了疗效和安全性 最佳的PEEP 应设置高于RM前的PEEP水平约5 10cmH2O以维持肺开放 重要的是 要在实施后6 12小时内反复评价氧合和顺应性是否得到改善 如果没有改善 或出现低血压 低氧血症 甚至病情恶化 那么就不要重复RM 如果RM后无效腔通气增加 那么这意味着肺泡过度膨胀 应降低PEEP值 肺复张 FanE WilcoxME BrowerRG etal Recruitmentmaneuversforacutelunginjury asystematicreview AmJRespirCritCareMed 2008 178 11 1156 1163 肺复张手法 MedoffBD HarrisRS CritCareMed2008 28 4 1210 1216 2 俯卧位通气临床实施 可以考虑对有生命危险的低氧血症和 或 高平台气道压力的严重ARDS患者进行俯卧位通气 制订操作流程 以防止并发症 每天总和至少20小时俯卧位的患者似乎受益更多 但一些护理和操作需要患者处于仰卧位 如果在一天结束时氧含量没有改善 那就应该及时停止并转向其他治疗 俯卧位通气四项随机临床研究结果显示 俯卧位通气对ARDS病人生存率无影响 2010年一项meta analysis 对ARDS严重低氧血症病人进行亚组分析 俯卧位通气显著降低了该组病人的死亡率 ManceboJ FernandezR BlanchL etal Amulticentertrialofprolongedproneventilationinsevereacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed2006 173 1233 1239 GattinoniL TognoniG PesentiA etal Effectofpronepositioningonthesurvivalofpatientswithacuterespiratoryfailure NEnglJMed2001 345 568 573 GattinoniL CarlessoE TacconeP etal PronepositioningimprovessurvivalinsevereARDS apathophysiologicreviewandindividualpatientmeta analysis MinervaAnestesiol2010 76 448 454 3 高频振荡通气 high frequeneyoscillatoryventilation HFOV 临床实施 我们建议HFOV在严重低氧血症和 或 高气道平台压力的ARDS患者中早期应用 HFOV不应被用于休克 严重呼吸道阻塞 颅内出斑或难治性气压伤的患者 它必须慎用于严重酸中毒患者 因为二氧化碳排泄能力可能是有限的 已有发表的应用方案可以参考 高频振荡通气维持高平均气道压以保持肺复张 避免肺泡周期性开放 闭合 2010 BMJ 一项meta analysis 系统分析多项随机对照临床研究 HFOV提高氧合指数 显著降低死亡率 Usedas rescue therapy MehtaS GrantonJ MacDonaldRJ etal High frequencyoscillatoryventilationinadults theTorontoexperience Chest2004 126 518 527 FinkielmanJD GajicO FarmerJC etal TheinitialMayoClinicexperienceusinghigh frequencyoscillatorySudS SudM FriedrichJO etal Highfrequencyoscillationinpatientswithacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome ARDS systematicreviewandmeta analysis BMJ2010 340 c2327 High FrequencyPercussiveVentilation HFPV LucangeloU FontanesiL AntonagliaV etal Highfrequencypercussiveventilation HFPV Principlesandtechnique MinervaAnestesiol 2003 69 11 841 848 4 吸人一氧化氮 NO 临床实施 吸人NO应考虑用于前述干预措施均失败的危及生命的低氧血症患者 吸人NO应从lppm开始 观察氧合改善情况 每30分钟滴定式增加剂量到最高10ppm 如果即刻没有反应 应逐渐停止使用 如果有反应 则剂量应每日减少到维持氧合目标的最低剂量 使用不应超过4天 选择性肺血管扩张剂 仅作用在通气区域 使血流从非通气区向通气区重新分布 严重肺内分流的病人能提高氧合 降低PAP 值得注意的是 大约70 的病人在iNO改善症状的同时PAP升高 AdhikariNK BurnsKE FriedrichJO etal Effectofnitricoxideonoxygenationandmortalityinacutelunginjury systematicreviewandmeta analysis BMJ2007 334 779 AfshariA BrokJ MollerAM WetterslevJ Inhalednitricoxideforacuterespiratorydistresssyndrome ARDS andacutelunginjuryinchildrenandadults CochraneDatabaseSystRev2010 CD002787 一氧化氮吸入 iNO Inhalednitricoxide NEnglJMed2005 353 2683 2695 iNO在ARDS病人中应用的循证研究 5 糖皮质激素临床实施 前述干预措施均失败的危及生命的低氧血症患者 可以考虑使用糖皮质激素治疗 但不应该开始于诊断第14天后 可能需要神经肌肉阻滞的患者也不应使用 如果要使用类固醇 建议使用低剂量 1mg kg d 的甲泼尼龙 每天评估氧合指数 顺应性与PaCO2 如果3天后较基线水平没有改善则停止治疗 如果有改善 那么治疗可以延长 但最佳时间未知 7天的治疗足以改善氧合 但也有一些研究者认为停止类固醇过快会使炎症加重和拔管失败 建议权衡风险和个别患者长期治疗的好处来决定使用时间 6 体外生命支持 extracorporeallifesupport ECLS 临床实施 ECMO或体外清除二氧化碳可以用于应用前面提到的治疗方法治疗均无效的难治患者 不考虑用在有抗凝禁忌或高压机械通气超过1周的患者 Extracorporealmembraneoxygenation ECMO ECMO为传统方法治疗无效的严重低氧血症病人提供有效的手段 气体交换和 或循环支持 机械通气参数 Vt ventilatorpressure FiO2在安全的低水平 Peeketal 多中心研究 与传统方法比较ECMO显著提高生存率 63vs47 PeekG MugfordM TiruvoipatiR etal CESARTrialCollaboration Ef cacyandeconomicassessmentofconventionalventilatorysupportversusextracorporealmembraneoxygenationforsevereadultrespiratoryfailure CESAR amulticentrerandomisedcontrolledtrial Lancet2009 374 1351 1363 Extracorporealmembraneoxygenation ECMO 小结 综上所述 对于严重ARDS患者 应首先进行评估和判断 及时识别 如肺损伤严重 伴有危及生命的低氧血症 呼吸性酸中毒 或持续气道压力升高 应开始启动抢救性的治疗措施 按选择的先后 可以分为六个步骤 见下表 严重ARDS的六步法治疗措施 抢救危及生命的低氧血症的 六步法 治疗策略 步骤1测量气道平台压力 如果30cmH2O 进入步骤2b 步骤2a