遏制冠心病向ACS转化

高筑他汀防线遏制稳定型冠心病向ACS转化 门诊常见的冠心病患者类型 稳定型心绞痛 急性心梗后 PCI术后 稳定型冠心病 稳定型冠心病真的稳定吗 稳定型CHD患者病情并不稳定 极易发生ACS事件 58 曾确诊CHD 赵冬 第六届国际心脏病预防大会报告 北京1994 2002年ACS住院患者近60 来自于稳定型CHD再发ACS入院 稳定型CHD 斑块稳定 稳定型冠心病患者斑块仍在不断进展 Circulation 2005 111 143 149 患者左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变 133天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄 稳定型心绞痛患者冠脉斑块1 3易损 破裂 稳定型心绞痛患者 n 67使用IVUS和冠脉造影评估斑块特征易损斑块特征 IVUS显示的正性重构和冠脉造影发现的斑块复杂病变 斑块稳定性研究 稳定型心绞痛患者 n 113使用3 血管IVUS评估斑块破裂发生情况 斑块破裂研究 1 3的患者会发生斑块破裂 IntJCardiol 2005Jul10 102 2 201 6Circulation2004 110 928 933 1 3的患者冠脉存在多个易损斑块 ACS PCI术后患者79 存在斑块破裂 RioufolG etal Circulation2002 106 804 808 除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量 IVUS 患者 79 的患者有 1个破损斑块 N 24 012345 30 25 20 15 10 5 0 20 8 29 1 24 9 12 6 8 5 4 3 稳定性冠心病 潜存风险大 不容忽视 患病率高发生心梗和猝死风险高 EuropeanHeartJournal 2006 27 1341 1381 大部分时间在门诊管理 均为冠状动脉粥样硬化性心脏病 阶段表现为炎症的急性与慢性状态 由于不稳定斑块的存在慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换 门诊 病房 慢性CHD ACS PCI CABG术后 实质 慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征本身就是一种疾病的两种不同临床表现 遏制稳定型CHD向ACS转化 需强化他汀治疗 稳定斑块 稳定型CHD ACS X 强化他汀治疗 稳定斑块 阿托伐他汀是唯一进行了 头对头 影像学研究的他汀类药物 1 ShinyaOkazaki etal Circulation 2004 110 1061 1068 2 NissenSE etal JAMA 2004 291 1071 1080 3 SmildeTJ etal Lancet2001 357 577 81 4 TaylorAJ etal Circulation 2002 106 2055 2060 5 7 2007ACC会议摘要 立普妥在稳定逆转斑块方面积累了最充分的循证证据 研究显示 立普妥 常规剂量 20mg 日 即可稳定逆转斑块 斑块高回声指数变化 立普妥组 常规治疗组 0 10 20 30 40 50 42 10 P 0 021 n 46 n 50 SchartleM Circulation 2001 104 387 392 OkazakiS etal Circulation 2004 110 1061 1068 同是他汀 均能降脂对于斑块的影响是否相同 O O HO H H H H H CH3 H3C O O HO H H H H CH3 HO OH CO Na O O HO H H CH3 CH3 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 H3C H3C O O H3C H3C H3C O O H3C H3C O O F OH OH O OH OH Ca O F OH OH Na CH 3 CO N a CO F 立普妥 阿托伐他汀 氟伐他汀 西立伐他汀 O CH3 H3C N NHC N CH3 CH3 H3C CH3 N H3C CH3OCH2 瑞舒伐他汀 吡咯环 二羟基庚酸 芳香基团 再好的假设也要证实 Supposingisgood butfindingoutisbetter 马克 吐温 0 031 0 036 0 04 0 03 0 02 0 01 0 0 01 0 02 0 03 0 04 颈动脉内膜中层厚度的变化 mm 立普妥80mg 辛伐他汀40mg P 0 0001 斑块研究 设计类似 立普妥逆转斑块辛伐他汀组颈动脉斑块仍在进展 与基线比显著逆转P 0 0017 与基线比显著进展P 0 0005 ASAP 0 0111 0 020 0 015 0 010 0 005 0 0 005 0 010 0 015 0 020 颈动脉内膜中层厚度的变化 mm 辛伐他汀80mg P 0 29 与基线比显著进展P 0 01 与基线比显著进展P 0 02 ENHANCE 0 0058 辛伐他汀80mg 依折麦布10mg SmildeTJ etal Lancet 2001 357 577 581 JohnJ P Kasteleinetal NEnglJMed2008 358 1431 43 靶向治疗动粥斑块 为什么立普妥稳定逆转斑块疗效更出色 独特的分子结构是立普妥预防动脉粥样硬化卓越疗效的重要基础 化学结构中的芳香环使循环中生成羟基化活性代谢产物是他汀中独有的 AmJCardiol 2005 96 suppl 11F 23F 瑞舒伐他汀中国允许剂量降脂疗效弱于立普妥 1 BMJ2003 326 1 7 27 32 37 37 43 49 55 43 48 20 24 29 33 21 29 37 15 21 27 33 10mg 20mg 40mg 80mg 辛伐他汀80mg因显著增加肌肉不良反应 临床很少应用 中国允许剂量 立普妥实现最强效降脂 降脂 改善内皮功能抗炎抗氧化 WassmannS NickenigG Endothelium 2003 10 23 33 除降脂作用外 他汀尚通过其它机制稳定 逆转斑块 立普妥 80mg 任何LDL C降低幅度 立普妥组斑块的进展速度均低于普伐他汀组 NissenSEetal JAMA 2004 291 1071 1080 20 15 10 5 0 5 10 15 LDL C改变 斑块体积改变 mm3 80 70 60 50 40 30 20 1001020 普伐他汀 40mg REVERSAL 降低相同LDL C 立普妥逆转斑块 普伐他汀斑块仍在进展 斑块容积变化 mm3 LDLCRP LDLCRP LDLCRP LDLCRP 进展 逆转 8mm3 2mm3 1mm3 2mm3 Nissen GanzNEJM2005 352 29 38 中位数LDL降低37 1 LDL 94mg dl 中位数CRP降低21 4 CRP2 3mg L 4 2 0 2 4 6 8 10 REVERSAL 他汀的抗炎作用对动脉粥样硬化病变影响明显 P 0 01vs对照组 ANOVADunnett多元事后比较检验 数值 平均值 标准差 n 3 Cu2 10 M 药物浓度 10 M 立普妥 立普妥 普伐他汀 普罗布考 10 0 10 20 30 40 50 母体 辛伐他汀 代谢产物 对oxLDL的抑制作用 瑞舒伐他汀 Masonetal JACC49 9 336A 1997 立普妥独有的羟基化活性代谢产物 实现最强的抗氧化效果 GAIN 立普妥平均32 5mgvs 常规治疗 REVERSAL 立普妥80mgvs 普伐他汀40mg ESTABLISH 立普妥20mgvs 常规治疗 ARBITER 立普妥80mgvs 普伐他汀40mg ASAP 立普妥80mgvs 辛伐他汀40mg ATROCAP 立普妥20mgvs 安慰剂 斑块证据 PROVEIT 立普妥80mgvs 普伐他汀40mg MIRACL 立普妥80mgvs 安慰剂 IDEAL 立普妥80mgvs 辛伐他汀40mg TNT 立普妥80mgvs 10mg GREACE 立普妥平均20mgvs 常规治疗 临床终点证据 靶向治疗动粥斑块 遏制稳定型CHD向ACS转化除斑块证据 立普妥具有一致的临床终点证据 thyrosVGetal CurrMedResOpin 2002 18 220 228 降低 P 0 0021 P 0 0017 P 0 0011 P 0 034 P 0 0001 P 0 0032 P 0 021 总死亡率 冠脉死亡率 非致死性心梗 不稳定心绞痛 PTCA CABG 充血性心力衰竭 脑卒中 43 59 52 51 50 47 47 60 50 40 30 20 10 0 稳定型CHD患者 n 1600 随机给予立普妥10 80mg 平均24mg 或常规治疗 随访3年主要终点 总死亡率 冠心病死亡率 冠心病病残率 非致死性心梗 不稳定性心绞痛 PTCA CABG 充血性心衰 脑卒中 GREACE希腊官方研究 不受任何医药公司资助 常规剂量立普妥 24mg d 降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50 左右 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 稳定型CHD患者 n 10 001 随机给予立普妥80mg强化治疗或10mg常规治疗 平均随访4 9年主要终点 主要心血管事件 CHD死亡 非致死性非手术相关性心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性脑卒中 TNT研究 立普妥积极治疗将LDL C降得更低 进一步降低事件风险 CURVESNASDACPediatricsStudy 降脂疗效 临床终点 替代终点 非心血管 亚组分析 ALLIANCEASCOT LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA 1 GREACE PROVEIT ASAPBELLESESTABLISHREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER ADCLTBONESLEADe 糖尿病亚组ASCOT LLATNTPROVEIT 代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组CARDSPROVEIT 阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究 超过400项临床研究项目入选患者超过80 000名 选择循证证据最为广泛 最强的他汀 阿托伐他汀循证证