关于基本医疗卫生服务均等化的思考.doc

关于基本医疗卫生服务均等化的思考 甘肃中医学院（兰州730000）杨敬宇 张伟内容摘要促进基本公共服务均等化是统筹城乡、区域发展的切入点，也是构建社会主义和谐社会的重要前提。通过分析实现基本医疗卫生服务均等化的卫生体制与财政实践，探讨了促进基本公共服务均等化的体制障碍，并提出了相应的改革主张。关键词卫生体制；财政体制；基本医疗卫生服务；均等化；体制机制 Regarding Equalization of basic medical and health services ThoughtsGansu College Of Traditional Chinese Medicine(Lanzhou 730000) YangJingYu ZHangWeiAbstract:The promotion of equalization of basic public services are co-ordinating urban and rural areas, the entry point for regional development, but also to build a socialist harmonious society, an important prerequisite.By analyzing the basic medical and health services to achieve the equalization of the health system and financial practices, this article discusses the promotion of equalization of basic public services, institutional barriers, and put forward the reforms that we advocate.Keywords:Health system; the financial system; basic health services; equalization; Institutional mechanisms；实现公共服务均等化是我国近年的一项重要社会政策。党的十七大报告强调“必须注重实现基本公共服务均等化”。2009年，中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见不仅明确提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”、“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”，并确立了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。促进基本医疗卫生服务逐步均等化，是当前新医改的一项最重要的制度安排与重点改革任务。由于基本医疗卫生服务是最具有保障性质和平等色彩的服务类型，其均等化不仅要考虑缓和当前社会矛盾的迫切需要与社会政策趋向等，更涉及公共服务的供给体制与财政约束等方面。笔者结合新医改内容，通过分析实现基本医疗卫生服务均等化的卫生与财政体制，试探讨促进基本公共服务均等化的体制障碍与改革取向。 1卫生体制与基本医疗卫生服务均等化“世界银行贷款英国政府赠款中国农村卫生发展项目”甘肃省项目办资助成果之一。作者简介杨敬宇（1968-），男，甘肃通渭人，经济学硕士，副教授，兰州大学经济学院博士生，研究方向：公共经济学与区域经济发展；电话身份证张伟（1979-），男，甘肃天水人，讲师，兰州大学管理学院MPA，研究方向：公共管理。 1.1卫生体制面临经济社会体制的挑战。卫生体制从来都是经济社会体制的重要组成部分。在我国经济社会整体转型的背景下，卫生体制别无选择地要与经济社会体制改革相适应并受其制约。卫生体制改革不仅仅指计划经济体制下形成的作为医疗卫生服务供给方的政府职能如何转变的问题，而且包括如何保障和提高全社会对医疗卫生服务需求的获得性、可及性等制度安排。因此，基本医疗卫生服务均等化的成功实现不仅受制于卫生体制，也受制于许多宏观社会经济等外部因素。如，新医改公益性目标的实现要求协调现行卫生体制与整个社会收入分配结构和机制之间的关系；新医改是建立在公共投入大幅增加基础上的增量改革，而政府财政支出的不确定性使新医改目标的实现面临挑战。同时，一些卫生改革的指导理论存在延用计划经济思想的倾向，忽视市场机制在卫生服务领域的积极作用，使基本服务均等化的实现途径与有效性面临挑战等。1.2卫生体系内部利益结构调整面临的挑战。卫生体系是公共卫生服务、医疗服务、医疗保障与药品供应保障四位一体的制度体系，卫生体制改革是系统工程。新医改没有从根本上突破现有的医药管理体制，管办分开、医药分开的制度安排并未真正破题，从而没能破解政府部门、服务机构和医药厂商间的深度利益链，卫生体制改革的核心和难点依旧。如，实行医药分开，改变以药补医现状，从而降低医疗费用的改革思路和政策已成共识，一些地方也进行了多样尝试。而新医改“基本药物实行公开招标采购，统一配送”，“国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”，恰恰反映出卫生体系内各方利益结构的维护与博弈，缺乏对药品现代流通模式的整体制度设计，许多深层次矛盾和问题有待解决。而在卫生、财政体制乃至公立医院经营体制改革没有到位的背景下，医疗机构的分类管理必然强化政府控制行为，从而强化公立医院的制度性市场垄断与服务价格的上涨。同时，由于监管制度的缺位等，公立医院也未必能保证其公益性服务。1.3基层服务能力的可持续发展与卫生资源有效配置的挑战。长期以来，在二元经济和卫生管理体制条块分割的背景下，我国卫生资源存在明显的分布不均衡和配置不合理问题。在缺乏卫生资源向欠发达地区或基层流动的机制下，现行的卫生体制难以保证基本医疗卫生服务便捷性供给，从而影响其可得性与可及性。新医改强调保基本、抓基层、打基础，通过加强卫生资源的供给能力和配置，尤其通过对“医疗人才建设”等培训人员和机构建设数量等量化政策安排，健全基层卫生服务体系，改变卫生资源在城乡等方面的结构性不均衡。这种政策思路在当前既重硬件、重形式又重政绩的行政环境下，政策的持续性实施面临挑战；另一方面，并没有形成制约卫生资源结构性“极化”的长久机制；而目前医保制度中实施的“定点管理”，势必会给基层不同服务机构的发展造成政策壁垒，使基本医疗卫生服务的便捷性、可及性受到影响，而新医改并没有做出必要和恰当的政策安排。如我国县乡基层医疗市场正在出现新的“医政联合”的垄断格局,而市场垄断必然导致低效率和高价格。 1.4医疗卫生服务供需矛盾的长期性挑战。新医改对于争论的政府主导还是市场化的问题，即公共资源投入是补“供方”还是补“需方”，政策选择了二者兼而有之的途径，即既要“补需方”，比如，通过完善和对接现有的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合来实现全民医保；又要“补供方”，比如要取消“以药补医”制度加大对公立医院补贴等。然而，在公共财政体系改革不到位等的情况下，政府如果不能保证医疗投入的可持续性增长，“双补”的改革思路必然导致供需方都不满意的结果。如果财政投入不足或缺乏持续性，只能通过降低补偿水平或参保标准来维持一个较低层次的医保体系，更况目前尚没能形成有效的医保体系，而社会医疗救助制度也刚刚建立起来,尚缺乏有效的制度安排来解决弱势群体的基本医疗负担问题。同时，如果财政补贴不能弥补药价下跌的收入缺口，则医药价格和医疗费用只会是此消彼长或竞相增长，在尚未形成医保机构第三方对医疗服务费用的有效制衡机制的情况下，基本医疗卫生服务的均等化供给存在政府投入力度和制度供给的进一步考验。 1.5政府职能体系与医改的联动机制缺失的挑战。由于医疗市场失灵的存在,确实需要政府在医疗市场扮演重要的角色。然而，我国医疗卫生领域内，政府行政管理机构职能重叠，医疗政策涉及财政、发改、卫生、劳动和社保、民政等多个部门，各部门管理边界不清晰，存在管理效率低下、政策目标不一致，甚至互相掣肘的现象。而且，现有的卫生资源也分别归属于不同级政府或部门，卫生部门没能实施全行业有效监管。同时，以行政附属、垄断经营、行业分割、以药养医为基本特征的医疗运行体制，既不适应公共卫生服务体系建设的要求，也难以保障基本医疗卫生服务的社会公平。另一方面，卫生主管部门不仅管办不分、政事不分，而且经验管理、微观管理，卫生行政职能转变滞后，难以适应公共卫生服务体系建设的要求。基本医疗卫生服务的均等化是一项复杂的社会系统工程，涉及卫生、医保、药品流通以及政府管理体制等密切相关的多重改革；如果政府职能体系改革与医改的联动机制缺失，必然凸显基本医疗卫生服务均等化乃至新医改的艰巨性与不确定性。2投入体制与基本医疗卫生服务均等化2.1事权划分的不明确与政府公共服务职能的下移。依据公共经济学，公共服务供给的责任主体根据公共服务的收益和消费范围来确定。然而在我国，各级政府的事权划分不仅不合理，而且划分的随意性也很大，在“收入集权、支出分权”的财政体制下，事权长期存在层层下移现象，造成事权在各级政府之间相互错位。一方面，在各级政府公共服务供给的具体责任没有明确划分的前提下，上级政府通过政治权威层层下移公共服务供给职能,造成基层政府事权大于财权, 使最终本应由政府供给的一些公共服务由居民尤其农民自我供给。比如，在核心公共服务的支出和管理责任划分上, 地市级和县级政府承担了最主要责任, 而中央政府支出责任则极为有限1。同时，在我国经济社会转型中，市场与政府职能的界定尚不明确，在“唯GDP是从”的政绩倾向下，政府承担了较多的经济发展职能，而一些本应由政府承担的基本公共服务职能没有到位，尤其在城乡二元结构下，“政府掏钱办企业,农民掏钱医疗保障”，农村基本医疗卫生难以落实。 2.2分税制改革与公共服务供给能力失衡。1994年，分税制改革主要是围绕中央和省级政府的财政关系进行的，后来这种分税制实际上扩大到省以下。分税制改革以后，中央政府掌握了增值税、所得税、资源税等重要税种的主体部分，同时也掌握着税收立法权，从而使财权和财力都向中央政府集中；而地方政府既缺乏主体税种也没有税收立法权或调整权，也没有公债发行权，财权和财力相对被削弱。同时，在“一级政府，一级预算”的财政管理下，上级财政对辖区内的纵向和横向财政不均衡缺乏责任。这样，在各级地方政府之间的财政关系尚未按照基本公共服务均等化要求而理顺的情况下，财政层级过多，事权划分不清与下移现象越明显，加上省、县财政之间的非直接关系，在财权并不等于财力的情况下，不仅出现了基层政府财政不均衡状况，而且地方政府尤其经济落后地区的基层政府普遍面临收不抵支的困境，基本公共服务供给缺乏财力支持，地区间基本医疗卫生服务差距日益扩大。2006年，全国1岁以下儿童平均五苗综合免疫接种率为94.6%，北京的接种率为99.7%，西藏为69.3%，而西部的四川、广西、云南、青海等省区的接种率都低于全国平均水平2。 2.3转移支付制度与公共服务供给失衡。科学合理的转移支付制度是促进一国范围内不同区域之间资源有效配置、财政能力再分配与公共服务均等化的必要条件。目前，我国的财政转移支付制度缺乏完善的法律保障机制，转移支付要素也缺乏明确规范，更没有统一的转移支付管理机构；同时，转移支付结构也不合理，如税收返还按收入来源正相关递增，等于延续和固化了原有的利益差距格局，使转移支付与区域分布及横纵向均衡地区财力的目标相悖。另外，不仅专项转移支付存在资金投向较为分散、支付规模较小等问题，而且转移支付资金的分配缺乏科学依据，强势省份在资金分配过程中具有较强的竞争力，加剧了地区间财政收入的差距以及公共服务的不均等。从省对下级政府转移支付来看，不仅省市级财政向县市级财政的一般性转移支付额小，县市级财政上缴额较大，而且各级地方财政转移支付制度的规范化程度不够，从而使我国的转移支付制度存在体系性缺陷，制约了转移支付均衡效率的提高，即便是省内地区间卫生资源配置与基本医疗卫生服务供给失衡必然。 2.4地方政府与农村公共服务供给的结构性矛盾。一方面，目前正在进行的农村税费改革特别是取消农业税和农业特产税后，没有相应地建立和健全地方公共财政体系，并为农村公共服务的供给建立起足够的融资渠道，不仅使农村公共服务的供给、乡村债务化解和乡镇运行等财政问题日益严重，也使农村公共服务的供给性和产出性短缺进一步凸现。同时，在地方政府尚未实现从“经济建设型政府”向“公共服务型政府”转变的背景下，地方政府公共服务投入动力不足，特别是在供给责任主体与需求错位的情况下，地方政府一是重“硬”轻“软”，热衷于提供看得见、摸得着的“硬”公共产品,对上级要求考核的如乡镇卫生院的建设等项目, 多方面组织资金加以实施, 而对预防保健等“软”公共服务缺乏积极性；二是重“准”轻“纯”，对农村准公共服务的供给比较重视,如医疗服务，而对纯公共服务的供给如妇幼保健,存在着“等、靠、要”的思想；三是重“短”轻“长”，热衷于提供见效快、易出成绩的短期项目,如县乡医院建设，不愿提供见效慢、期限长但具战略性的公共服务，如计划免疫；四是重“建”轻“养”，热衷于投资新建项目, 如医疗机构与设施，不注重存量项目的保养、维护、管理和服务能力的提高。 3结论与启示：构建基本医疗卫生服务均等化的体制机制 3.1基本医疗卫生服务均等化要求政府间财政关系的重构。首先，按照基本公共服务均等化的要求,要加快建立中央与地方公共服务分工体制，并要实现中央、地方关系从“以经济总量为导向”向“以基本公共服务均等化为重点”的政府职能转变尤其具有重要性与迫切性；同时，应以政府基本职能界定为基础划分各级政府的事权与财权，贯彻“财力与事权相匹配”的原则，为各级政府供给差异性公共服务提供相应的财力保障；对中央与地方共同承担的公共服务，应按照支出责任和收益范围确定分担比例，并以转移支付的方式将资金直接分配给承担具体供给责任的政府，还应以法律体系规范其间的财政关系，使政府尤其县市级政府的公共服务责任与能力相对称。第二，应深化分税制改革，特别是对省级以下的分税制需要重新思考，对地方政府应当拥有的税收管理权、税种设置以及收入规模等要明确，并要完善地方税征管体系，使地方政府事权、财权与财力相一致。第三，转移支付制度是提升基层政府尤其欠发达地区公共服务能力的重要条件。我国现阶段政府间转移支付制度的重点目标应当是实现基本公共服务均等化。在建立完善的财政转移支付法律制度体系的同时，需要成立专门的财政转移支付管理机构，完善省以下转移支付制度，优化专项转移支付结构，积极探索建立县乡财政基本财力保障体系，使政府的支出结构能够反映公共财政的要求。 3.2基本医疗卫生服务均等化要求医疗卫生体制改革。首先，医疗卫生体制是现代市场经济体制的重要组成部分。在我国经济社会快速转型的背景下，强调基本医疗卫生的公益性，不等于要保留卫生计划经济体制。政府替代市场实施对基本医疗卫生服务的全面管制和直接供给,难以保证服务的有效供给和卫生事业的有效发展；同时，强调政府的基本医疗卫生保障职能，不等于新医改的基本方向是重回“政府包办医疗卫生”的老路。第二，政府有效管制是基本医疗卫生服务有效供给的必然条件。“市场”和“政府”的职能并不是对立的，而是互补的。目前，我国卫生体制的问题恰恰在于各种必要的制度安排在市场化过程中要么缺失，要么错位。市场化改革并不排斥政府履行其供给保障职责，也不等于供给机制不可以市场化。第三，强调政府的基本医疗卫生保障职能，不等于强化政府控制与制度性垄断。在现行卫生体制下，医疗机构的分类管理只会强化政府对国有医疗机构的控制甚至寻租，乃至国有医疗机构的制度性市场垄断地位。积极扩张医疗服务供给的制度空间，适时创造各类医疗机构平等竞争的市场环境，是变革和重构我国卫生体制，从而实现卫生资源合理有效配置与基本医疗卫生服务均等化的基本取向3。 3.3基本医疗卫生服务均等化需要完善的法律框架。目前，关于基本医疗卫生服务尤其公共卫生均等化，中央政府只给出了一些原则性的指导意见与项目内容，地方政府根据财政能力等制定政策与实施意见；同时，关于基本医疗服务的政策、立法与实践，不同地区的制度安排差异很大，比如基本医疗服务供给的最低标准。当前，基本医疗卫生服务均等化虽然是新医改的一项最重要的制度安排，尚缺乏权威性立法，只是政府的一项改革取向；在缺乏权威性立法以及公共财政体系不完善的情况下，基本医疗卫生服务的均等化高度依赖地方经济与政策，不仅使中央和省级财政均衡地方基本服务的作用难以充分发挥，也使基本医疗卫生服务均等化的全国统一目标很难实现。 3.4基本医疗卫生服务均等化需要社会机制的建立。随着我国社会的转型，社会组织和私人部门在基本公共服务供给中的作用越来越大，但其作用远未发挥，特别是其在公共服务供给中的角色也未明确。如果能使社会组织有效参与基本公共服务的供给，将使政府能够集中力量投入那些最能发挥自身比较优势的领域，可以有效推进基本公共服务的均等化。政府承担基本公共服务责任，并不意味着基本公共服务必须要由政府来提供。如非营利性医院并不一定要由政府来举办。因此，政府保障基本医疗卫生服务并不意味着政府需要包揽服务供给的所有方面，可以探索形成以政府为主导、多元化基本医疗卫生服务供给模式体系。 3.5基本医疗卫生服务均等化需要政府职能转变。我国正处于转型期，市场与政府职能界定不明确，政府往往把经济发展责任当成首要责任，公共服务职能改革滞后。就卫生行政职能而言，在明确政府基本医疗卫生服务保障者以及卫生服务市场监管者与调控者地位的同时，政府的卫生行政职能要由既“办”又“管”向