劳力性热射病合并MODS的集束化治疗及预后分析

劳力性热射病合并MODS的集束化治疗及预后分析热射病（heatstroke，HS）为致命性中暑，主要临床表现为高体核温度（4047）、皮肤干热及中枢神经系统异常，重症患者可出现多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）1。美国每年死于HS的至少240人，由于病情严重程度和年龄的不同，其病死率为10%70%1。余姚市人民医院重症医学科从2007年8月至2011年9月共收治劳力性热射病（exertionalheatstroke，EHS）并发MODS患者14例，经积极救治，收到良好疗效。杨巧云等2报道对重症中暑患者采取集束化治疗策略可有效防治多器官功能障碍，缩短住ICU时间，改善预后，与笔者的报道一致。1资料与方法1.1一般资料EHS合并MODS患者14例，其中男性12例，女性2例，年龄3262岁，（48.58.1）岁，入院APACHE评分中位数（median，M）30分及四分位数间距（interquartilerange，IQR）4分（1832分），发病季节69月，均在劳动中发病。患者既往身体健康，无慢性病史。14例患者入院时均出现高热（40），昏迷，皮肤干燥灼热，有休克、呼吸浅速等重度中暑的表现，并伴有抽搐、消化道出血，5例皮肤广泛出血点。1.2诊断标准HS诊断标准：依据我国职业性中暑诊断标准（GB11508-89），均符合重度中暑。MODS诊断标准：按照Marshall评分标准均符合MODS诊断，入院平均Marshall评分（7.211.929）分（412分）。按照1997年Fry-MODS诊断标准，14例患者受累脏器数，见表1。1.3实验室检查血常规：日本希森美康公司HST型血液分析流水线EX-2100；血生化全套：日本奥林巴斯生化OlympusAU5431型全自动生化分析仪；凝血功能常规：法国Stago公司STAGOSTA-R型全自动血液凝固分析仪；心肌损伤标志物：法国梅里埃公司VIDAS全自动免疫荧光酶标分析仪。1.4治疗方法1.4.1早期快速降温患者入院后即予1416温水擦浴，环境温度控制在2024；使用风扇加强空气对流；冰毯仪（15）、冰帽降温；持续血液净化（continuousbloodpurification，CBP）治疗。均在3h内将直肠体温降至38以下。1.4.2早期目标性扩容早期积极液体复苏，确诊EHS6h内争取达标治疗：CVP1215mmHg（1mmHg=0.133kPa），MAP65mmHg，中心静脉氧饱和度（centralvenousoxygensaturation，SCVO2）70%，尿量0.5ml/（kgh）。期间加用10%白蛋白2040g。对扩容后CVP达标而SCVO2低于70%的患者予以微泵应用多巴酚丁胺针改善心功能，并间断应用呋塞米针利尿。1.4.3机械通气均予经口气管插管和呼吸机治疗维持氧输送，防治ARDS，使氧合指数大于300mmHg。1.4.4纠正凝血功能紊乱在补充新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀基础上早期应用中小剂量普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）48U/（kgh）持续泵入，行CBP过程中，应用低分子肝素钙抗凝，监测凝血功能、血小板量，调整肝素用量。1.4.5早期（入院1h至3h）行CBP治疗采用GAMBROPRISMA机器治疗，均采用经股静脉Seldinger技术留置单针双腔导管建立血管通路，采用GAMBRO公司生产的M100膜透析器，血流量120180ml/min，连续性静脉-静脉血液滤过（continuousveno-venoushemofiltration，CVVH）全部采用前稀释法，置换液流量12002000ml/h，应用低分子肝素钙针速碧林250500U/h抗凝。1.4.6其他治疗积极镇静，以异丙酚、咪唑安定为主，避免患者出现抽搐、躁动；在保持脑灌注前提下降颅压，使用20%甘露醇或（和）甘油果糖脱水，保护脑功能；早期使用抗生素，有效防治肠道菌群易位及其他继发感染；避免继发肝损伤，保肝治疗，针对出现的胆红素升高，主要考虑毛细胆管炎的发生，推荐小剂量激素应用；防治应激性溃疡，并尽可能早期启动肠内营养。1.5统计学方法运用统计软件SPSS14.0进行分析。Shapiro-WilkW检验，以P0.05表明资料服从正态分布，符合正态分布的计量资料以均值标准差（xs）表示。不符合正态分布的计量资料以中位数（M）及四分位数间距（IQR）表示，以P2结果14例患者12例痊愈，1例遗留神经系统后遗症，1例死亡。14例患者临床预后指标见表2，治疗期间UFH使用时间、UFH用量、CBP时间、行CBP过程中低分子肝素用量见表3。3讨论HS的发病机制主要是与热应激个体体温调节中枢功能障碍、热休克蛋白表达异常、热细胞毒性、合成细胞因子增多、内皮细胞的损伤、机体能量危机、单胺类介质异常增多有关，导致SIRS、凝血-抗凝血平衡紊乱，最终导致MODS及神经系统后遗症。快速有效的降温和脏器功能支持仍然是目前HS治疗的关键措施。迅速逆转高热是HS治疗的基石3。迅速降温策略的目标是在3h内将体核温度降至38以下。以蒸发为主的降温措施最快可达到每分钟降温0.314。笔者采取的以蒸发为主的降温方法，辅以早期CBP的对流及热传导，降温效果确切，均在3h内将直肠温度降至38以下。高温状态下机体显性失水明显增加，脱水为EHS最常见的致病因素5。在蒸发降温过程中也会进一步加重水分丢失，因此在快速降温的同时需目标性扩容。EHS的病理生理状况类似于脓毒症，笔者采用类似脓毒症的液体复苏目标，期间加用10%白蛋白2040g，注意监测并维持患者内环境。值得注意的是在纠正患者心脏前负荷后，患者往往表现为高排低阻的血流动力学特点，笔者对补液后出现心力衰竭倾向患者予以微泵应用多巴酚丁胺针改善心功能，并间断应用呋塞米针利尿。热应激下机体合成、分泌细胞因子增多，失控的全身炎症反应可导致SIRS甚至MODS6。高热及剧烈运动导致横纹肌溶解，大量肌红蛋白释放入血，几乎所有患者都并发急性肾损害。CBP治疗范围由单纯的肾脏替代治疗扩展到多器官系统支持治疗已得到共识7。Ikeda等8报道5例并发MODS的HS患者加用CBP治疗的3例治愈或转入康复病房，而2例未行CBP治疗的患者死亡。动物实验证实血液滤过能够改善重症中暑犬的预后，延长其存活时间，减少病死率。其机制可能与清除血清丙二醛、部分清除血清内毒素，并最终减轻组织细胞的损伤和降低血清酶有关9。笔者采用CBP治疗的目的也是因具有其稳定的血液动力学、较高的溶质清除率、清除炎症介质、改善内皮细胞功能、调节内皮免疫微环境、改善组织氧化代谢和保持水电解质平衡等优点，同时早期应用CBP治疗有利于降低机体核心体温，打破热损伤引起的SIRS、DIC向MODS发展的恶性循环。HS的凝血功能障碍与全身感染的凝血-抗凝-纤溶异常模式相似10。高温导致内皮细胞损伤启动内源性凝血途径11，内毒素、TNF-、IL-2等使内皮细胞和单核细胞大量表达组织因子，激活外源性凝血途径。有报道发现持续小剂量肝素治疗中暑合并血小板减少的患者可使血小板在短时间内较快恢复，并使病情得到改善。HS的发病过程与凝血系统的激活相一致，HS多伴有凝血功能障碍甚至DIC，往往高凝与纤溶亢进这一对矛盾交织在一起。因此，笔者治疗上强调早期应用中小剂量UFH48U/（kgh），在此基础上补充新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀，调整UFH用量使APTT维持在正常值的1.52.0倍，着眼于改善高凝状态，恢复组织灌注，有利于脏器功能的恢复。当患者生命体征平稳，全身情况好转，血小板有持续上升，PT、APTT、纤维蛋白原恢复正常且无血标本高凝倾向时停用UFH。在UFH使用过程中，注意监测血小板、PT、APTT，如果血小板指标能够在使用UFH过程中有持续上升，说明肝素治疗剂量到位。除1例死亡病例以外13例患者的凝血功能均得到改善，治疗过程中并未加重继发性出血。高温的细胞毒性作用可引起广泛的细胞变性、坏死和出血，以脑组织损伤最为严重，尤其是小脑Purkinje细胞。据报道存活患者中10%可出现小脑综合征、多发性神经病和迟发性脑损害12。高压氧（hyperbaricoxygen，HBO）治疗能够改善、纠正脑组织缺氧，促进细胞内外离子浓度差恢复，减轻细胞内水肿，提高血脑屏障完整性，降低颅内压。笔者建议对神经系统高危患者尽早进行HBO治疗，以期减少神经系统损害。EHS易并发MODS，重症医学科是治疗EHS的最佳医疗单元，在诊断EHS后3h内完成集束化治疗：快速降温，将直肠体温降至38以下；建立中心静脉、动脉通路并监测CVP、MAP、SCVO2、血乳酸；目标性扩容治疗，参照感染性休克液体复苏早期目标导向治疗方案；机械通气治疗，在气道平台压2O（1cmH2O=0.098kPa）的基础上氧合指数大于300mmHg；CBP治疗；监测凝血功能及血小板计数；一旦确认DIC，早期UFH治疗的基础上补充凝血因子、血小板，维持血小板50109L-1，APPT在正常值的1.52倍；维持脑灌注基础上控制颅内压治疗；积极镇静治疗；强化胰岛素治疗，积极血糖控制。参考文献1BouchamaA，KnochelJP.HeatstrokeJ.NEnglJMed，2002，346（25）：1978-1988.2杨巧云，刘文明，俞建峰，等.重症中暑患者的临床特点及集束化治疗J.中国急救医学，2011，31（8）：736-739.3GlazerJL.ManagementofheatstrokeandheatexhaustionJ.AmFamPhysician，2005，71（11）：2133-2140.4HadadE，Rav-AchaM，HeledY，etal.Heatstroke：arewiewofcoolingmethodsJ.SportsMed，2004，34（8）：501-511.5CorisEE，RamirezAM，VanDurmeDJ.Heatillnessinathletes：thedangerouscombinationofheat，humidityandexerciseJ.SportsMed，2004，34（1）：9-16.6Rav-AchaM，HadadE，EpsteinY，etal.Fatalexertionalheatstroke：acaseseriesJ.AmJMedSci，2004，328（2）：84-87.7RoncoC，BellomoR.AcuterenalfailureandmultipleorgandysfunctionintheICU：fromrenalreplacementtherapy（RRT）tomultipleorgansupporttherapy（MOST）J.IntJAntifOrgans，2002，25（8）：733-747.8IkedaY，SakemiT，NishiharaG，etal.Efficacyofbloodpurificationtherapyforheatstrokepresentingrapidprogressofmultipleorgandysfunctionsyndrome：acomparisionoffivecasesJ.IntensiveCareMed，1999，25（3）：315-318.9陈光明，许慧娜，高丽芳，等.血液滤过对中暑休克犬血清酶和内毒素的影响J.中华急诊医学杂志，2012，21（8）：830-835.10BouchamaA，BridayF，HammamiMM，etal.ActivationofcoagulationandfibrinolysisinheatstrokeJ.ThrombHaemost，1996，76（6）：909-915.11ChaoTC，SinniahR，PakiamJE.AcuteheatstrokedeathsJ.Pathology，1981，13（1）：145-156.12ArmstrongLE，CasaDJ，M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