临床本科诊断实验教案-新(无心电图).doc

教 案课程名称： 诊断学 课程代码： 授课教师： 罗高梅 教师所在系部： 教师所在教研室： 诊断学教研室 授课对象(专业、年级、班级)： 2014级临床本科7-8班 学期 ： 2016 学年度第 1 学期诊断学实验教案目录一、周历表二、所带小组学生名册三、教案内容（首页、讲义、电子版课件） 湘南学院临床医学系教案首页授课对象专业： 临床 年级班级： 2014级临床本科7-8班 编写时间： 2016 年 8 月21日 授课时间： 2016.09.09 授课教师教研室： 诊断学 姓 名： 罗高梅 职称： 医师讲授课程科 目： 诊断学 教材名称及版本：诊断学第八版 人民卫生出版社 教学时数： 4学时 章节名称： 基本检查方法及一般检查 教学目的要求通过实验掌握望、触、叩、听、嗅的方法 重点难点重点：基本检查方法的内容及注意事项； 掌握触诊、叩诊的方法；特别是深部触诊方法；正常人的叩诊音。难点：听诊教学方法讲解、示范、练习、启发式提问教具 诊断床、听诊器教学步骤时间分配及内容摘要：（包括导入、讲解、示范、提问、释疑、板书设计、课堂组织与训练等）1.讲解示范：20分钟2.学生二人一组互相练习：60分钟3.总结：10分钟思考题深部滑行触诊的分类及检查要点。 间接叩诊法的操作要点及叩诊因的判断。 常见的分泌、排泌物异常气味的临床意义。参考书籍诊断学第八版 人民卫生出版社 课后记（包括课堂效果、课堂规范、个人体会、师生交流意见等）授课具体内容体格检查时的注意事项：1、要以病人为中心，要关心体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养，避免交叉感染。2、医师应站在病人的右侧。3、检查时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范，被检查部分暴露要充分。4、全身体格检查时力求全面、系统，同时应重点突出。5、体格检查要按一定的顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复搬动病人，力求建立规范的检查顺序。6、注意左右及相邻部位的对照检查。7、体格检查力求准确，并根据病情变化进行复查。 一、 视诊：用眼观察全身与局部状况。 1、方法：一般观察与重点观察；观察搏动从不同角度进行， 从侧面光线进行观察。 2、要求：自然光线下进行，要细致，要全面，要系统。 3、教师示教：巩膜的观察，心肺腹部的望诊。 二、触诊（palpation）： 1、触诊内容：脏器与躯体，不同器官内容有所不同，但是 要形成系统性，全面性。 2、触诊采用手的部位：手指指腹及掌指关节及小鱼际肌和 大鱼际肌 3、触诊方法： 触诊时由于目的的不同重施加的压力有轻有重，因而可分为浅部触诊法和深部触诊法。 浅部触诊：用一手轻轻放在被检的部位上利用手指，或手掌以滑动的方式轻柔 地进行触摸。可触及的深度约为12cm。适用于体表浅在病变（软组织、关节、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索）的检查和评估。 深部触诊：检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部触诊的目的。可触及深度多在2cm以上，可达45cm，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。根据目的不同又可和手法不同又可分为：滑行触诊法 ,双手触诊法,深压触诊法,冲击触诊法. 教师示教手法： 4、触诊注意事项： 向病人交待触诊的目的，取得病人密切配合，医师的手应温暖，手法应轻柔，在检查过程中应随时观察病人的表情。. 病人采取适当的体位。 作下腹部检查时，如有必要，检查前应嘱病人排尿、排便，以防误把充盈的膀胱和粪团当作肿块。 触诊时要结合解剖病理学知识，手脑并用边想边触. 三 叩诊（percussion）：是用手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。 叩诊方法：直接叩诊与间接叩诊 叩诊注意事项：1、 环境应安静2、 根据叩诊部位的不同病人采取适当的体位3、 叩诊时注意对称部位的比较与鉴别4、 叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。5、 叩诊操作应规范，用力要均匀适当。 间接叩诊法： 板指为左手的中指，要求与被叩诊的部位紧贴，其余的手指稍微抬起。 右手的手法看教师的示教。 右手的中指叩击在左手中节指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。 叩诊时应以腕关节与指掌关节的运动进行 叩击，肘关节与肩关节不参与运动，前臂 保持不动。 叩击动作灵活、短促、富有弹性。 叩击后右手指立即抬起，一个部位只需连 续叩击23次，叩击力量要均匀适中，病 灶部较大较深时需要采取(强)叩诊法；对 范围较小、病灶位置较浅时则用轻(弱)叩诊法。 直接叩诊法： 手法：用右手二、三、四、五四个手指并拢的手面直接拍击被检查的部位，借拍击的反晌和指下的振动感觉来判断病变情况。适用于胸部、腹部范围较广的病变。如胸膜粘连或增厚、大量胸水、腹水及气胸等。 叩诊音：叩诊音的不同取决于被扣击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量及与体表的距离。叩诊音临床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。 要求学生能在胸部叩出清音、浊音、鼓音、实音。 四、听诊（auscultation）（一）、听诊方法：直接听诊、间接听诊（二）、听诊注意事项：听诊环境要安静，避免干扰；要温暖，避免病人由于肌束颤动而出现的附加音。根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当的体位；要正确使用听诊器；听诊时注意力要集中，必要时嘱病人控制呼吸配合听诊。 五、嗅诊（olfactory examiation）呼吸呈刺激性大蒜味有机磷杀虫药中毒烂苹果味糖尿病酮症酸中毒氨味尿毒症肝腥味肝性脑病小结 1、基本检查法包括：视、触、叩、听、嗅五种。在使用上以听、触、叩为重点， 在学习掌握上以听、叩诊为难点。 2、在平时应反复练习，使日臻熟练、准确。 3、应熟悉正常人体基本检查的各种表现。 湘南学院临床医学系教案首页授课对象专业： 临床 年级班级： 2014级临床本科7-8班编写时间： 2016 年 8 月21日 授课时间： 2016.9.16 授课教师教研室： 诊断学 姓 名： 罗高梅 职称： 医师讲授课程科 目： 诊断学 教材名称及版本：诊断学第八版 人民卫生出版社 教学时数： 4学时 章节名称： 头颈部、淋巴结检查 教学目的要求头颈部及淋巴结的检查方法、检查顺序重点难点重点：1、颈静脉的检查方法及临床意义 2、甲状腺、气管的检查方法及甲状腺肿大的分度难点：甲状腺的检查方法及甲状腺肿大的分度教学方法讲解、示范、练习、启发式提问教具 诊断床、皮尺、尺子、手电筒、压舌板教学步骤时间分配及内容摘要：（包括导入、讲解、示范、提问、释疑、板书设计、课堂组织与训练等）1.讲解示范：40分钟2.学生二人一组互相练习：120分钟3.总结：20分钟思考题1、头颈部检查顺序与方法。2、浅表淋巴结肿大的意义。参考书籍诊断学第八版 人民卫生出版社 课后记（包括课堂效果、课堂规范、个人体会、师生交流意见等）讲授具体内容一.头部1.头颅（skull）:视诊注意大小、外形变化和有无异常活动；触诊时仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形、有无压痛和异常隆起。头颅的大小以颅围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。头颅的大小异常和畸形：小颅：小儿囟门过早闭合可形成小头畸形，同时伴有智力发育障碍，尖颅：由于失状缝与冠状缝过早闭合形成，见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形（Apert综合症）方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。巨颅：见于脑积水，伴有落日现象。长颅：自颅顶至下颌部的长度明显加大，见于马方综合症和肢端肥大症。变形颅：发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，伴有长骨的骨质增厚与弯曲，见于变形性骨炎。2.头发:颜色、疏密度、脱发的类型与特点；头皮检查需分开头发观察头皮的颜色、头皮屑、有无头癣、疖痈、外伤、血肿、瘢痕。 3.眼:眉毛 睫毛 眼睑 眼球 角膜 瞳孔 结合膜 巩膜1）眼的功能检查：视力、视野、色觉2）外眼检查：眼睑 睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍、眼睑水肿 泪囊 请病人向上看，检查者双手轻压病人双眼内眦下方观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。 结膜 睑结膜、穹隆部结膜、球结膜 眼球 注意眼球的外形与运动，眼球突出见于甲状腺功能亢进症（伴有眼征：Stellwag征、Graefe征、Mobius征、Joffroy征）；双侧眼球下陷见于严重脱水，单侧眼球下陷见于Horner综合症和眼眶骨折； 眼球运动: 医师置目标物于受检者眼前3040cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标物移动，一般按左左上左下，右右上右下6个方向进行。 眼球震颤 3）眼前节检查：角膜、巩膜、虹膜 瞳孔:大小 形状 双侧是否等圆,等大 对光反射,集合反射4）眼底检查4、耳 4.鼻:外形 鼻翼 鼻中隔偏曲 分泌物 副鼻窦的检查:上颌窦 额窦 筛窦 检查方法:示教 5.耳:耳廓外形 分泌物 6.口腔:气味 唇色 溃疡 疱疹 口腔黏膜:色 溃疡 出血点 色素沉着 斑疹 牙齿 舌 咽及扁桃体:咽有无充血,出血点,分泌物. 扁桃体检查方法,内容. 7.腮腺二.颈部 颈部的检查方法主要采取视诊,触诊, 听诊. 1.血管 颈静脉:判断标准:正常人平卧去枕时颈静脉是充盈的,坐位或半坐位时,颈静脉是塌陷的. 临床意义 肝颈静脉回流征 颈动脉:搏动是否增强 临床意义 2.甲状腺: 多采用视、触、听诊； 方法： 视诊：医师站在病人的前面观察病人的颈部有无肿大； 触诊：医师站在病人背后或前面； 找到病人的甲状软骨； 用双手拇指放在病人背后，用其它四指从甲状软骨两旁进行触诊；同时让病人做吞咽动作。 听诊：在发现甲状腺肿大后进行甲状腺的听诊； (2)内容: 视:大小 分三度 触:大小,性质、硬度、是否对称、表面情况、有无震颤及 压痛、对气管的影响； 听:血管杂音 3.气管的检查： 方法： 病人可取坐位或平卧位均可； 医师站在病人的前面或侧面；医师右手的食指放在病人右侧的胸锁关节，无名指放在病人 左胸锁关节上，中指放在正中触摸气管的位置； 注意：气管是否移位，如有移位应注意向何处移位； 4. 淋巴结检查 检查方法： 主要是触诊法。 检查顺序： 耳前耳后枕部淋巴结颌下淋巴结颏下淋巴结颈部淋巴结锁骨上淋巴结锁骨下淋巴结腋窝淋巴结腹股沟淋巴结 检查手法： 耳前淋巴结检查手法：用两手食指与中指轻轻在耳前进行触摸； 耳后淋巴结检查手法：可用上述两手指或三手指(增加无名指)在 耳后进行触摸； 枕后淋巴结检查手法：三手指在枕骨凸隆下方触摸； 颌下淋巴结检查手法：用食、中、无名指同时从下颌角伸进去由 里向外滑行触摸，双侧进行； 颏下淋巴结检查手法：用食指或食、中指从下巴向里伸进，然后由里向外滑行触摸； 颈部淋巴结检查手法：首先检查侧颈部要弯曲，用食、中、无名指的指腹从颈前向颈后再向颈深部进行触诊，可以单侧，也可以双侧同时检查； 锁骨上淋巴结检查手法：同样用查颈部的三个手指从锁骨上窝外 向内向深部进行触诊，必要时可要病人用力咳嗽协助触诊。 锁骨下淋巴结检查手法：同样用上述手法只是部位在锁骨下； 腋窝淋巴结检查手法：用三个手指先从腋窝顶部前壁后壁 外壁顺序进行滑行触诊； 腹股沟淋巴结检查手法：病人采取平卧位，医师用食、中、无名 指、小指进行从腹股沟外上向内下进行滑行触诊； 检查内容:部位, 大小、质地、数目.活动情况、与周围组织粘连，压痛，搏动、有无瘢痕及瘘管等； 检查结果报告： 按部位、大小、质地、活动压痛等进行报告；有否触合等； 三、胸廓体表标志及胸壁、胸廓与乳房检查胸部体表标志： 角：胸骨角：寻找方法；教师要指出给学生看； 第7颈椎棘突：病人低头颈部背部最突出的骨性物； 肩胛下角：病人站位两手自然下垂进行触膜； 窝：胸骨上窝；锁骨上窝； 腋窝； 肩胛岗上区； 肩胛岗下区； 肩胛间区； 线：正中线；锁骨中线；腋前线、腑中线；腋后线；肩胛下线； 后正中线；胸壁、胸廓、乳房检查： 检查方法： 视诊；触诊；叩诊； 注意检查内容； 检查顺序； 检查手法； 胸廓检查： 视诊估计： 测量胸廓在左右横径，前后径；方法；用尺进行测量；教师示范； 肋间隙压痛检查： 两手指(食、中指)沿肋间隙逐渐进行痛检查； 胸骨压痛检查：用拇指由上向下逐步进行压痛检查； 乳房检查： 把乳房分四个象限；医师的右手检查病人左侧乳房，从外象限外 下象内下象限内上象乳房中部，用三个手指滑行触诊； 医师检查病人右侧病变时用左手三个手指从外上象外下象内下象内上象中部 注意视诊观察的内容；及触诊时应注意的内容。小结 1、浅表淋巴结检查方法。 2、 头、颈部检查检查顺序与方法，不要遗漏或倒置，课后要互相检查，反复练习。 3、了解正常状态和通过临床实习检查病人，识别异常体征，并分析其临床意义。 湘南学院临床医学系教案首页授课对象专业： 临床 年级班级： 2014级临床本科7-8班编写时间： 2016 年 8 月21日 授课时间： 2016.9.23 授课教师教研室： 诊断学 姓 名： 罗高梅 职称： 医师讲授课程科 目： 诊断学 教材名称及版本：诊断学第八版 人民卫生出版社 教学时数： 4学时 章节名称： 胸部检查 教学目的要求1.掌握视、触、叩、听的检查方法在胸廓及肺部的应用2.掌握三种呼吸音的特点及正常肺泡呼吸音的分布,干湿性罗音的特点3.辨别各种叩诊音重点难点重点：肺部检查的内容、方法及临床意义难点：肺部触诊、听诊检查教学方法讲解、示范、练习、启发式提问教具 诊断床、听诊器教学步骤时间分配及内容摘要：（包括导入、讲解、示范、提问、释疑、板书设计、课堂组织与训练等）1.讲解示范：40分钟2.学生二人一组互相练习：120分钟3.总结：20分钟思考题干性罗音与湿性罗音的鉴别。呼吸系统常见疾病的主要体征。参考书籍诊断学第八版 人民卫生出版社 课后记（包括课堂效果、课堂规范、个人体会、师生交流意见等）授课具体内容胸部体表标志：胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角。垂直线标志：前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线。自然陷窝核解剖分区：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区乳房检查：视诊 触诊：顺序 外上象限-外下象限-内下象限-内上象限 内容 硬度和弹性、压痛、包块肺和胸膜检查一、视诊：胸廓形态 呼吸运动 胸壁静脉二、触诊： 内容： 呼吸运动；触觉语颤；胸膜摩察感；胸壁压痛;胸骨压痛. 方法： 呼吸运动检查法：两手掌面平放在病人下胸廓，两拇指放在上腹部剑突附近的正中线； 观察指标：两手掌面感觉呼吸运动的幅度及两拇指分开距 离是否相等； 触觉语颤检查法： 顺序：前胸侧胸背部，从上而下，由外及内，两侧对比，交叉对比； 手法：两手掌平放在被检部位，嘱病人发长一音；按上述 顺序进行；注意肩胛间区一定要触。 观察指标：主要是手下的震动感受。 注意：有无增强与减弱；消失； 结果报告：初学者不能报告正常，只能报强弱变化发现与否； 胸膜摩擦感检查： 方法：两手掌放在两腋下，并嘱病人做深呼吸，体验手下是 否有皮革样感； 结果：触及胸膜摩擦感或未触及胸膜摩擦感。三、叩诊： 内容：肺野的叩诊：肺上界叩诊；肺下界叩诊；肺下界活动度叩诊； 顺序：从前胸叩侧胸肩胛间区叩肩胛下区叩诊 方法：间接叩诊法：从第一肋间隙开始，从上到下，从外到内，板指一般与肋间隙平行，但叩肩胛间区时板指与脊柱平行； 直接叩诊法：四个手指稍弯曲直接叩击被检部位。 肺界叩诊： 肺上界的叩诊方法： 自斜方肌前缘中央开始，逐渐叩向外侧，当清音变为浊音时用笔 标记，然后再从上述中央部位叩向内侧，直到清音变为浊音为止。 测两侧标记点的距离即为肺尖的宽度。 肺下界的叩诊方法： 从锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别进行叩出肺下界，并作出标记。 肺下界移动度的叩诊： 先叩出肺下界； 从肩胛下线上叩肺下界移动度； 在肩胛下线的肺下界上嘱病人作深吸气后屏气叩出肺下界；作一 标记 病人平静呼吸后；嘱病人深吸气摒气叩出肺下界作一标记。 测深吸气后的肺下界标记与深呼气后的肺下界之间的距离，即为 肺下界的移动度。 叩诊结果报告： 双肺叩诊清音，如有浊音或鼓音、实音时要说明部位，肺上界的具体数据，肺下界的数据。四、听诊： 方法： 从上而下，从外而内，两侧对比，从前胸、侧胸、肩胛间区，背部进 行听诊，一般应从肺尖处始听诊。 内容：呼吸音，病理性呼吸音，罗音，语音传导，胸膜摩擦音； 重点练习正常呼吸音： 气管呼吸音：听诊部位；听觉感知； 肺泡呼吸音：听诊部位；听诊感受； 支气管肺泡呼吸音：听诊部位；听诊感知； 语音传导听诊方法：病理性呼吸及罗音、胸膜摩擦音：在病理体征练习上进行训练。小结 本节课我们学习了肺部的正常和异常体格检查，知道了病态情况下肺部的体征及不同的体征与肺的相应的病理改变，特定、非特定肺部疾病的关系。初步的掌握了获得肺部体征的检查方法。 湘南学院临床医学系教案首页授课对象专业： 临床 年级班级： 2014级临床本科7-8班编写时间： 2016 年 8 月22日 授课时间： 2016.9.30 授课教师教研室： 诊断学 姓 名： 罗高梅 职称： 医师讲授课程科 目： 诊断学 教材名称及版本：诊断学第八版 人民卫生出版社 教学时数： 4学时 章节名称： 心脏检查 教学目的要求1.掌握心脏视、触、叩、听的内容和方法2.重点掌握心界的叩诊方法,心界的测量,心脏扩大的判定,五个瓣膜听诊区的部位及顺序3.了解心率、心律、心音异常的特点 重点难点重点：1、心尖搏动检查、心尖搏动改变及其临床意义； 2、心脏叩诊方法与顺序，心浊音界改变及其临床意义； 3、心脏听诊； 难点：心脏叩诊，心浊音界改变及其临床意义教学方法讲解、示范、练习、启发式提问教具 诊断床、听诊器教学步骤时间分配及内容摘要：（包括导入、讲解、示范、提问、释疑、板书设计、课堂组织与训练等）1.讲解示范：40分钟2.学生二人一组互相练习：120分钟3.总结：20分钟思考题第一、第二心音产生机理，鉴别要点，其增强、减弱的临床意义。参考书籍诊断学第八版 人民卫生出版社 课后记（包括课堂效果、课堂规范、个人体会、师生交流意见等）授课具体内容 一、望诊： 内容：心前区隆起 心尖搏动:部位 范围 强度 节律 频率 心尖搏动以外的异常搏动； 方法：从不同的角度，从侧面光线下进行观察 结果报告：心尖搏动位于.强度、范围、有否移位；心前区有无隆起； 其它部位有否异常搏动。特别是剑突下的搏动；二、触诊： 内容：心尖搏动:部位 强度 范围 节律 速率 心尖搏动与心脏收缩期,舒张期的关系 震颤:部位 收缩期与舒张期震婵的区别 心包摩擦感:部位 心包裸区 临床意义 方法：通常用全手掌、手掌尺侧或指腹触诊法，心脏触诊先以全手掌放在 被检查部位；为进一步确定体征的部位，再用手掌尺侧或腹进行触诊，触诊压力要适当。触诊震颤要各相应瓣膜区均要触诊。 结果报告：心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间隙锁骨中线内或外多少，心脏 各瓣膜区未触及震颤；未触及心包摩擦感。三、叩诊： 内容：心脏浊音界 叩诊原则：从左界叩起；从外向内叩诊；从下向上叩诊； 叩诊方法： 叩诊指法要准确；(基本检查法中练过) 要轻叩诊； 叩诊顺序是：先叩诊左界，再叩右界，先找到心尖搏动后，从 心尖搏动处23cm处叩起，从外 向内叩诊，逐步 向上叩诊叩到第二肋间隙，再叩右界，从右锁骨中线始从二肋间隙向下叩出肝上界后，向上移动一个肋间隙，从外向内叩诊，逐步向上叩诊，直 到第二肋间隙止。 每叩出浊音作一标记； 测量，从浊音处量至胸骨正中线；量心尖搏动处距正中线的距 离，量锁骨中线距中线距离。结果报告： 心浊音结果报告表 右（CM） 肋间 左（CM） 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8-10CM 结论：四、听诊： 听诊区及顺序： 五个瓣膜听诊区，二尖瓣膜听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区三尖瓣听诊区。 听诊内容： 心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音。 心率要数一分钟以上，记录所听频率。 心律：注意规则与否，有无早搏，房颤等心律紊乱。 心音：注意心音的强弱，S1强弱、S2强弱变化，有否舒张期奔马律，二尖瓣开放拍击音，收缩期喀喇音，心音分裂，心包叩击音等； 杂音：注意部位、时期、强度、传导、性质及呼吸体位的关系。 心包摩擦音：在胸骨左缘3-4肋间隙处听诊。 结果报告： 心率76次/分，节律规则，未闻及早搏及房颤等，无心音增强与减弱，未闻及心音分裂，无舒张期奔马律，无二尖瓣膜开放拍击音，无心包叩击音 各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，无心包摩擦音。（这是构造的一个正常 人心听诊结果）小结 通过这节课的学习要求重点掌握心脏的视、触、叩、听的正确方法，尤其是能比较准确地界和在各瓣膜听诊区内听诊，掌握第一、第二心音的产生机理及临床意义，这些都是作为一名医师必须掌握的、最重要的基本功之一。因此必须十分重视这些基本检查，课后认真复习，反复练习，要求熟练掌握这些检查方法及体征。 湘南学院临床医学系教案首页授课对象专业： 临床 年级班级： 2014级临床本科7-8班编写时间： 2016 年 8 月22日 授课时间： 2016.10.14 授课教师教研室： 诊断学 姓 名： 罗高梅 职称： 医师讲授课程科 目： 诊断学 教材名称及版本：诊断学第八版 人民卫生出版社 教学时数： 4学时 章节名称： 腹部检查 教学目的要求1.掌握腹部视、触、叩、听的内容及方法2.重点掌握腹部触诊的各种手法,各适用于何种脏器及组织的检查重点难点重点：1、墨菲氏征的检查及其临床意义； 2、肝、脾浊音界、移动性浊音叩诊及其变化临床意义； 3、肠鸣音变化的临床意义。难点：肝、脾浊音界叩诊及其变化、临床意义及腹部检查内容的全面性。教学方法讲解、示范、练习、启发式提问教具 诊断床、听诊器教学步骤时间分配及内容摘要：（包括导入、讲解、示范、提问、释疑、板书设计、课堂组织与训练等）1.讲解示范：40分钟2.学生二人一组互相练习：120分钟3.总结：20分钟思考题1、腹壁强直、压痛、移动性浊音、水波感的检查方法、注意点及临床意义。 2、肝脾肿大检查时的注意点及临床意义。参考书籍诊断学第八版 人民卫生出版社 课后记（包括课堂效果、课堂规范、个人体会、师生交流意见等）授课具体内容一. 腹部分区: 九区法 四区法 各区所含的脏器二.视诊 1.腹部形态:正常 对称平坦 异常 腹部膨隆 腹部凹陷 舟状腹 2.呼吸运动 3.腹壁静脉: 腹壁静脉曲张血流方向检查 门静脉梗阻 下腔静脉梗阻 上腔静脉梗阻 4.胃蠕动波及肠型 5.腹壁皮肤三.触诊 内容：腹壁紧张度、压痛反跳痛、腹部包块、液波震颤、肝触诊、胆 触诊、脾触诊、 肾触诊、膀胱触诊。 要求：病人取仰卧位，两上肢平伸放于躯干两侧，双脚屈曲并稍分开平静状态下做腹式呼吸，尽量放松腹肌，医师站在病人的右侧 态度和蔼，手要温暖，动作轻柔，手掌平放于腹部,由浅入深,由下至上,由不痛到痛的部位. 3.触诊方法及其适应于何种脏器检查 浅部触诊 深部滑行触诊 深压触诊 双手触诊 冲击触诊 腹壁紧张度:浅部触诊法 压痛及反跳痛:深压触诊法 腹部肿块:深部滑行触诊 双手触诊法,肿块的大小,质地,部位,表面状态,压痛,边界,运动度,搏动性,与邻近器官的关系. 肝脏触诊：深部滑行触诊或双手触诊法 大小 质地 压痛 边缘 表面状态 记录：锁骨中线右肋下至肝下缘的距离，剑突点至下缘的垂直距离 正常肝脏的大小 脾脏触诊：深部滑行触诊或双手触诊法 大小 质地 压痛 边缘 切迹 表面状态 记录方法 三条线 肾脏触诊：双手触诊法 胆囊触诊：深部滑行触诊 正常人触不到 麦菲氏征： 方法：让病人取仰卧位，腹壁放松，医师以左手掌放于病人的右 前胸下部，左拇指置于右肋下缘与腹直肌交界处，并按压腹部， 然后嘱病人缓慢地进行深呼吸，如在吸气过程中，病人有疼痛而 突然中止吸气者，称为胆囊触痛征阳性也称莫菲氏征阳性。莫菲氏征阳性有何意义？ 意义： 水波感 四。叩诊： 内容：腹部叩诊音、肝和胆囊叩击痛、胃泡鼓音区、脾区、肾叩诊、膀胱叩诊、腹水的叩诊。 肾叩诊： 主要查肾有无叩痛。被检者取坐位或卧位，医师右手平放在被 检者的肾区，右手半握拳在左手背上叩击，用力均匀，适中， 分别叩击两侧肾区。 移动性浊音的叩诊： 手法：板指与腹正中线平行，由脐向两侧叩击，当叩击浊音时，板指不动把此体位调高，继续叩击如出现鼓音，再将此部位调低，如再次出现浊音，则为移动性浊音阳性。如上述浊音随体位变化，则为移动性浊音阴性。 意义：五。听诊： 内容：肠鸣音、振水音、血管杂音和胎心音、腹膜摩擦音、搔弹音。 肠鸣音听诊 听诊方法： 听诊器放在脐周围，听诊不少于5分钟。要数肠鸣音次数。 肠鸣音结果报告： 肠鸣音每分钟多少次，强弱情况。 振水音检查方法： 间接法： 把听诊器放在上腹部，用微曲的手指连续迅速冲击患乾上腹部，可 听到水与气体冲撞的 声音； 直接法： 直接用双手把持患者的腰部，左右摇动患者的身体，用耳直接听诊 腹部。 小结 通过这节课的学习要求重点掌握腹部的视、触、叩、听的正确方法，尤其是能比较准确地掌握肝脾肿大时检查的注意点及临床意义，这些都是作为一名医师必须掌握的、最重要的基本功之一。因此必须十分重视这些基本检查，课后认真复习，反复练习，要求熟练掌握这些检查方法及体征。 湘南学院临床医学系教案首页授课对象专业： 临床 年级班级： 2014级临床本科7-8班编写时间： 2016 年 8 月22日 授课时间： 2016.10.21 授课教师教研室： 诊断学 姓 名： 罗高梅 职称： 医师讲授课程科 目： 诊断学 教材名称及版本：诊断学第八版 人民卫生出版社 教学时数： 4学时 章节名称： 脊柱四肢、神经系统检查 教学目的要求通过实验掌握脊柱四肢及神经反射检查的方法、内容、结果观察及结果报告重点难点重点：脊柱、四肢检查的方法及其正常状态、病理改变的临床意义。难点：脊柱、四肢病理改变及其临床意义。教学方法讲解、示范、练习、启发式提问教具 诊断床、棉纤、小针头、手电铜、皮尺、叩诊锤、音叉。教学步骤时间分配及内容摘要：（包括导入、讲解、示范、提问、释疑、板书设计、课堂组织与训练等）1.讲解示范：40分钟2.学生二人一组互相练习：120分钟3.总结：20分钟思考题1、浅反射、深反射的正常反应及反射中枢。2、病理反射、脑膜刺激征的阳性表现及临床意义。参考书籍诊断学第八版 人民卫生出版社 课后记（包括课堂效果、课堂规范、个人体会、师生交流意见等）授课具体内容一、脊柱检查：按视、触、叩的顺序进行。 1.脊柱弯曲度：从病人背后观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸形(前凸，后凸，侧凸)，检查时可用手指沿脊椎棘突以适当压力(不使病人感到疼痛)，自上向下划过，划压后皮肤上出现一条红线，以此观察脊柱有无侧弯。 2.脊柱活动度：嘱病人作前屈，后伸，侧弯，旋转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意是否有活动受限现象。 3.脊柱压痛与叩击痛： 压痛：方法：患者取端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛，如有压痛，提示压痛部位可能有病变。 叩击痛：直接叩击法：方法：用中指或叩诊锤垂直叩击各锥体的棘突，多用于检查胸椎与腰椎。 间接叩击法：方法：患者取坐位，检查者将左手置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背。 正常脊椎无叩击痛，脊椎有病变，在病变部位，可出现叩击痛。 4.脊柱检查的特殊试验： 直腿抬高试验（Lasegue征）：患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手握患者踝部，一手置于膝关节处，分别做双侧直腿抬高动作，阳线表现为抬高不足70，伴有下肢后侧放射性疼痛，见于腰椎间盘突出症、单纯性坐骨神经痛。二、四肢与关节检查： 浮髌试验：被检查者取平卧位，下肢伸直放松，检查者一手虎口卡于髌骨上极，并加压压迫髌上囊，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起，为浮髌试验阳性，提示中等量以上关节积液（50ml）。 三、生理反射检查： 1。浅反射：角膜反射：直接 间接 反射中枢：桥脑 腹壁反射：方法；患者仰卧位，双下肢稍屈曲以使腹壁放松，双侧按上、中、下三个部位，由外向内轻划腹壁皮肤，正常反应为受划部位的腹肌收缩，注意上、中、下腹壁反射要分别检查 。反射中枢：胸髓7-12节 提睾放射：方法 放射中枢：腰髓1-2节 2。 深反射检查： 肱二头肌反射：方法：患者肘部半屈曲，前臂稍旋前，检查者以左手拇指远端置 于肱二头肌肌腱上用右手持叩诊锤叩击检查者拇指远端；检查要 两侧进行对比。观察：肱二头肌收缩，前臂屈曲。 结果报告：肱二头肌两侧是否对称，强弱变化情况。放射中枢：颈髓5-6节 肱三头肌反射：方法：患者肘部屈曲约100，检查者以叩诊锤直接叩击膺嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂伸展。结果报告：肱三头肌两侧是否对称，强弱变化情况。放射中枢：颈髓7-8节 尺反射：方法：患者肘部半屈曲，前臂稍旋后，检查者用叩诊锤叩击其 尺骨下端，反应为前臂旋前，伴伸腕。结果报告：双侧尺反射是否存在，强弱情况如何。放射中枢： 桡骨膜反射：方法：患者肘部半屈曲，前臂稍旋前，检查者用叩诊锤叩击桡 骨下端，反应为前臂稍旋后，伴腕关节稍屈曲。结果报告：双侧桡反射是否存在，强弱变化情况。放射中枢：颈髓5-8节 膝反射：方法：患者仰位时，检查者以左上肢托起患者双侧膝关节，使其髂、膝关节呈半屈曲位，然后用右手持叩诊锤叩击其股四头 肌肌腱，正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。结果报告：双侧膝反射是否存在，强弱变化情况放射中枢：腰髓2-4节 跟腱反射检查：方法：患者仰卧位时，双下肢取外展位，髂及膝关节稍屈曲， 检查者用左手托起患者足掌呈过伸位，右手持叩诊锤叩击其跟腱，正常反应为群收缩，足向跖面屈曲。结果报告：双侧跟腱是否存在，强弱情况。 放射中枢：骶髓1-2节四、病理反射检查： 巴氏征检查： 方法：患者取仰卧位，检查者左手扶住患者小腿末端，右手持钝 头竹签同后向前划足底外侧至小趾跖关节处再转向 趾侧，阳性表现为 趾背伸其余四趾扇形散开。 结果报告：巴氏征阳性或阴性。 奥本海姆征检查： 方法：用拇指及示指沿患者胫骨前缘由上向下推动，阳性表现同 巴氏征。 结果报告：奥本海姆氏征阳性或阴性。 戈登氏征检查： 方法：用手挤压腓肠肌，阳性表现同巴氏征。 结果报告：戈登氏征阳性或阴性。 查多克氏征检查： 方法：用钝头竹签划外踝下方及足背外缘，阳性表现同巴氏征。 结果报告：查多克氏征阳性或阴性。 阵挛检查： 髌阵挛检查： 方法：患者取仰卧位，下肢伸展，医师用拇指及示夹住患者髂骨上缘，突然向远端用力推动，并保持一 定推力，阳性表现为小腿屈肌群发生节律性收缩，致使踝关节呈节律性反复 跖屈曲运动。 结果报告：髌阵挛阳性或阴性。 踝阵挛检查： 方法：患者仰卧位，髋、膝两关节稍屈曲，医师用左手托起患者 小腿，右手持患者足底前端，突然推足呈背屈位，并保持 一定的推力，阳性表现为小腿屈肌群发生节律性收缩，致 使踝关节呈节律性反复跖屈运动。 结果：踝阵挛试验阳性或阴性。 脑膜刺激征检查： 颈项强直检查： 方法：患者仰卧位，医师用右手置于患者胸前，左手托起患者枕 部作被动屈颈动作以测试颈项肌肉抵抗力。阳性表现为 被动屈颈时抵抗力增强，屈颈受限，且感疼痛。 克尼格氏征检查： 方法：患者取仰卧位，医师先将患者一侧髋关节、膝关节屈曲成 直角检查者用左手扶住患者的被检肢体的膝关节的上方， 用右手的虎口托住患者被检肢体小腿末端，再