小儿严重心律失常

儿童严重心律失常 心脏传导系统 心律失常的原因 心律失常严重 可引起严重血流动力学障碍 短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常 没有严格定义但广泛使用 恶性室性心律失常 恶性室性心律失常即致命性心律失常 包括 频率在230bpm以上的单形性室速 心室率逐渐加速室速 有发展成室扑或 和室颤趋势 室速伴血液动力学紊乱 出现休克或左心衰竭 多形性室速 发作时伴晕厥 特发性心室扑动或 和 心室颤动 急诊心律失常处理程序 血流动力学不稳定 不要过份强调心律失常的诊断 立即准备电转复 阵发性室上性心动过速 希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速 90 14 15 16 临床特征 1 突发突止2 持续时间长短不一 数秒 数小时 数天3 发作时心悸 焦虑 恐惧 乏力 眩晕 甚至昏厥 并可诱发心绞痛 心功能不全或休克 连续3个以上快速QRS HR150 250bpm 注意 3m230bpm 3y210bpm 12y180bpm R R间隔绝对匀齐 QRS形态和时限正常 伴室内差传QRS增宽P 与QRS关系恒定 aVF 可逆传型AVNRT时P R间期小于60 70ms AVRT时P R间期大于110 120msST T可有继发性改变 心电图表现 电生理检查有房室节双径路或房室旁路 心房心室程序刺激可诱发或终止心动过速 特征 1 P 波不能明视2 快速整齐的QRS波群为室上性 频率160 220次 分 注意 1 儿童24 48h后易发生心衰 12h时使用心律平慎重2 烦躁和呕吐发生时间常常是PSVT开始发生的时间3 患儿烦躁是由于心脏搏动所致 镇静剂常常无效4 新生儿PSVT多系传导系统发育不成熟 阵发性哭吵 急诊心律失常处理程序 心脏正常 血流动力学稳定 刺激迷走神经腺苷普罗帕酮维拉帕米地尔硫卓 异搏定 伴明显低血压和严重心功能不全原则上首选直流电复律或食管心房调搏西地兰 预激综合征伴有房颤史者禁用胺碘酮 伴高血压 交感神经张力亢进首选 受体阻滞剂美多洛尔艾司洛尔 负荷量0 3mg kg 然后按0 05 0 2mg kg min维持量 治疗 手法 兴奋迷走神经面部冷敷 冷毛巾盖患儿面上 几秒可转为窦性心律 亦可面部浸于4 5 冰水中6 7秒 屏气 婴幼儿 颈动脉窦 单侧按压每次不超过5s 警惕心脏停搏瓦氏动作 深吸气后屏气 成功率较低刺激咽部 压舌板 ATP强迷走神经激动剂 半衰期6s0 1mg kg 6mg iv3 5s弹丸式推注 后NS冲管3 5min未转复 0 2mg kg 1次 12mg 易复发 乃至停博哮喘 病窦 心功能不全不能使用面色潮红 低血压 烦躁 恶心 咳嗽 头晕 治疗 普罗帕酮 心律平 Ic类药物抑制房室结及房室旁道传导 对室上性较好1 5 2mg mg5 10min慢推 无效20 30min后重复 3次总量 6mg kg 有些患儿不能立即转律 安静后自动转律心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用 治疗 西地兰仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者超过12小时者先使用以保护心脏功能 并可以通过减慢房室结传导而减慢心律 延长舒张期 治疗 维拉帕米 儿童少用 适用于无严重血流动力学障碍和无窦房结功能不全者 正常QRS波型室上速效果较好0 075 0 15mg kg 稀释后慢推至少2min 无效15 30min后0 15mg kg 维持5 10mg 静滴 一日总量不超过50 100mg剂量过大可引起血压下降 心脏骤停 治疗 异搏停 儿童少用 窄QRS波群的室上速 血液动力学稳定 异搏停可终止95 的发作首剂0 1mg kg 初始快 后1mg min推注 多数2 3min 无效时15min再重复0 1mg kg 心动过速终止则停止注射过量过快 可致严重窦性停搏 房室传导阻滞 及血压降低 治疗 胺碘酮5mg kg缓慢静脉推注 20min 其终止心动过速的有效率约50 重复2次至15mg kg 300 维持5 15ug kg min心功能不全 宽QRS 其他药物无效的PSVT选用心功能衰竭 甲亢 QT延长慎用 治疗 窄QRS合并心功能不全时 心律平 异搏定不能使用 胺碘酮 洋地黄 ATP首选 但ATP慎重宽QRS有 无合并心衰 胺碘酮或ATP严重血流动力学障碍甚至阿斯发作 首选同步电复律药物无效 可食道调搏 仍无效同步电复律 治疗 电复律 严重血流动力学障碍及药物治疗无效0 5 1J kg洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏 食管左房调搏 药物治疗无效鼻孔插入电极导管选择食管电图上房波振幅最高的部位进行程序刺激 容易夺获心房 达到治疗的目的程序刺激电压20 40V 脉冲宽度10ms WPW综合征 经典型预激综合征 属显性房室旁路 房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维 Kent束 A B C型变异型 LGL型 连接心房和希氏束Maham 连接希氏束和心室发育不全型P R捡起长短不一致型 预激综合征 预激的形成makingofpreexcitation WPW综合征 经典型预激综合征 属显性房室旁路 房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维 Kent束 预激综合征 治疗方法 药物 导管消融术 外科手术 直流电复律等 药物 ATP 心律平 胺碘酮 索他洛尔等 不用洋地黄非药物 导管射频消融术 成功率已达95 以上 并发症较少 P R间期 0 12秒 但QRS起始部无预激波 宽QRS波心动过速并呈左束支阻滞图形 房颤 心电图表现 P波消失 呈小而不规则的基线波动 形态与振幅均变化不定 称为f波 频率约350 600次 分钟 如f波细小 可经食道和左心房的电极进行记录心室率极不规则 通常100 160bpm之间QRS波群形态通常正常 当心室率过快室内差异性传导 QRS波群增宽变形 治疗 急性心房颤动症状显著者 应迅速静脉注射洋地黄 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 使安静时心率保持在60 80次 分钟 必要时联用 未能恢复窦性心律者 可应用药物或电击复律 室性心动过速 室早二联律 室早三联律 室早四联律 间位室早 室性早搏RonT 多源性室早 室速 自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速 发作时间 30秒 和持续性室速室速属恶性心律失常 常引起血液动力学障碍或致死 需紧急处理 室速病因 各种器质性心脏病 最常见于心肌炎 心肌病 缺氧心肌损伤 中毒电解质紊乱 药物中毒 QT间期延长综合征少数为特发性室速 见于无器质性心脏病患者 临床表现 非持续性室速 30s 低血压 少尿 晕厥 气促 胸痛心律轻度不规则 第一 二心音分裂 如完全性房室分离 第一心音强度经常变化 颈静脉间歇出现巨大a波 持续夺获心房 心房与心室几乎同时收缩 颈静脉呈现规律而巨大的a波 特征 1 一系列快速 基本整齐的QRS波群 频率150 250次 分 QRS波群时间 0 12s 儿童 0 10s2 与QRS波群无关的P波 或心室夺获或室性融合波 则诊断明确图中箭头所示为心室夺获 非持续性室速 短阵室速 非持续性室性心动过速 上图 和加速性室性节律 下图 单形性和多形性室性心动过速 单形性室速房室分离现象 注意箭头所指的P波 图示扩张型心肌病室性心动过速 ORS波宽大畸形 尖端扭转型室性心动过速 常见病因 先天性长Q T综合症高度房室传导阻滞低钾 低镁药物所致 如索他洛尔 奎尼丁等 QT延长 尖端扭转性室速 所有尖端扭转型室速都是由R on T室早触发 没有例外 QT延长 早起后除极 EAD 跨壁离散度增大 Tp e间期延长 R on T室性早搏 尖端扭转型室速 间歇依赖性T波 DOWS波 室早或室速发作前后T波终末段常可见到附加波 钝园型 形态 幅度 大小有差异 时隐时现 忽高忽低 或正或倒 称舒张期振荡波 DiastolicOscillaryWavesDOWS DOWS不是u波 可能是心室肌后除极电位振荡在体表心电图上的反映 若频繁出现 是危险信号 往往继以TdP或室颤 型 药物性或间歇性依赖性LQTS 药物 低钾 低镁或明显心动过缓基础 QT间期明显延长 并与明显长R R间期有关 与心室复极障碍 触发活动 多发性折返或早期后除极有关硫酸镁 氯化钾 激活细胞膜上ATP酶 使复极均匀化异丙肾上腺素 缩短QT间期及提高心率 心室复极差异缩小试用Ib类如利多卡因 苯妥英钠 禁用Ia Ic和 类持续发作时 按心搏骤停 室颤倾向者低能量电复律顽固发作伴严重心动过缓 严重传导阻滞 宜安装永久调搏器左侧星状神经节切除 型 先天性LQTS或肾上腺素能依赖性LQTS 可自婴儿时期甚或成年才发病 QT间期明显延长 有巨大T波 TU融合波 有遗传倾向 与心室交感神经张力不平衡或与延迟后除极的触发活动有关 受体阻滞剂 首选药物 减慢心率 QT间期因此延长 但QTc可能缩短无效持续发作者可采用直流电复律或永久性起搏器避免剧烈体力活动及精神刺激 禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物 心室扑动 正弦波 波幅大而规则 频率150 300次 分钟 通常在200次 分钟以上 心室颤动 心室颤动的波形 振幅与频率均极不规则 无法识别QRS波群 ST段与T波 临床表现 心脏丧失射血功能 循环中断病人迅速出现阿 斯 Adams Stokes 综合征意识丧失 抽搐 呼吸停顿甚至死亡听诊心音消失 脉搏触不到 血压无法测到 心室电风暴 24小时内自发的室速或室颤大于或等于2次 并且需要紧急治疗的症候群 发作性VT VF 晕厥 药物疗效差心脏严重疾病或医源性因素 医源性电风暴 心脏电活动明显不稳定 危险度极高交感神经过度激活B 受体反应性增高希浦系统传导异常 心脏骤停三种心电图形式 心室颤动心室停搏电机械分离室颤约占全部心脏骤停的三分之二 尤其心脏骤停前4分钟内 约90 为室颤 早期除颤是患者能否存活的关键 心室停搏 室性逸搏 心电 机械分离 心电图可呈缓慢 20 30次 分 矮小 宽大畸形的心室自主节律 但是无心搏出量 即使采用心脏起博 也常不能获得效果 为死亡率极高的一种心电图表现 易被误认为心脏仍在跳动 遗传性心律失常 多数为原发性离子通道病原发性长QT综合征原发性短QT综合征Brugada综合征儿茶酚胺敏感性多形性VT特发性VT家族性阵发性VF家族性猝死综合征 预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变 如缺血 低血压 低血钾等单药无效可联合作用机制不同的药物 药量均减 不应使用单药大剂量治疗 以免增加不良反应 抗心律失常药均为致心律失常药物 不应使用索他洛尔 普罗帕酮 氟卡胺 仅可用于室上速 抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用 治疗复发性室性心动过速 治疗 治疗 恶性室性心律失常 单形性但HR 230bpm 多形性 持续性 器质性心脏病的非持续性 恶性心律失常先兆 尖端扭转型 TDP 室颤 扑均应终止室速发作无显著血流动力学障碍 首选药物复律显著血流动力学障碍者 应迅速施行直流电复律洋地黄中毒引起室速 不宜电复律 应药物治疗 尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注 纠钾 或异丙肾上腺素 交感神经依赖性 B 受体阻滞剂 胺碘酮 负荷量2 5 5mg kg有效后以5 15ug kg min静脉维持24小时总量不超过1000mg 2008 胺碘酮抗心律失常应用指南 用于快速室性心律失常的急性期治疗 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速 不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者 胺碘酮优于其他抗心律失常药 疗效较好 促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止 但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时 应进行电复律 利多卡因 1 2mg kgivst必要时5 10min后重复有效后以20 50ug kg min维持1小时总量不超过300mg 硫酸镁 25 0 2 0 4ml kg 25 50mg kg iv10 20min 慢 最大2g 有效后以1 8mg min持续静持 维持药物 莫雷西嗪心律平美西律B 受体阻滞剂 非持续性 苯妥因 预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变 如缺血 低血压 低血钾等单药无效可联合作用机制不同的药物 药量均减 不应使用单药大剂量 以免增加不良反应 抗心律失常药均为致心律失常药物 抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用 治疗复发性室性心动过速心室停博电除颤 复律无效 CPR 肾上腺素 起搏 电机械分离 PEA 电除颤 复律 起搏无效 CPR 肾上腺素 注意点 窦性停搏 窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化 AMI 脑血管意外及应用奎尼丁 钾盐 乙酰胆碱 洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏 心电图表现 短暂性窦性停搏较长间歇窦性P波缺如 出现一个长窦性P P间歇 其与短窦性P P间歇之间无整倍数关系长间歇后常出现交界区性逸搏或室性逸搏永久性窦性停搏心电图上窦性P波永久消失 心脏节律可为房性逸搏心律 交界性逸搏心律 室性逸搏心律或起搏心律等 特征 在规律的窦性P P中 突然有一长间歇无P波 常 2秒 长的P P与短的P P不成倍数关系 严重的窦缓 心率 40bpm 少见 症状及处理 窦性停搏时 若交界区异位起搏点能及时工作 临床可无症状但若等到心室异位起搏点缓慢起搏 或无异位起搏点替代时 病人可出现头晕 黑矇 晕厥等症状 应立即予药物 临时或永久起搏治疗 急诊心动过缓的处理 灌注适当 灌注差 治疗 病因治疗药物治疗阿托品异丙肾 肾上腺素糖皮质激素起搏器 房室传导阻滞 病因AMI 严重心肌缺血 心肌炎 心肌病 急性风湿热 先天性心脏病 心脏手术 药物中毒 电解质紊乱 临床表现 第一度房室阻滞 患者通常无症状第二度房室阻滞 可引起心悸与心搏脱漏第三度房室阻滞 疲倦 乏力 晕眩 晕厥 心绞痛 心力衰竭等 因心率过慢 脑缺血可出现短暂性意识丧失 甚至抽搐 可发生Adams stokes综合征 Io PR间期延长 第一心音强度减弱IIoI型 第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏 IIoII型间歇性心搏脱漏 第一心音强度恒定IIIo 第一心音强度经常变化 第二心音可正常或反常分裂 间或听到心房音及响亮第一心音 大炮音 颈静脉出现巨大a波 Io型每个冲动都传至心室 但P R间期延长超过0 20s 儿童需要按年龄折算 型 P R间期固定 P波呈比例脱落 下传的QRS波群正常 高度房室阻滞 房室传导比例超过3 1以上 常有逸搏发生 特征 1 P P间期相等 R R间期相等2 P波与QRS波群无固定时间关系 P R间期不等 3 房率快于室率 P P间期 R R间期 4 QRS波群正常 提示心室起搏点在房室交界区 房室传导阻滞 交界性心律 一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征 该综合征与体位变化无关 常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥 多见于高度房室传导阻滞 早搏后间歇太长 早搏太频繁 窦性停搏 扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等 阿斯氏综合征 心率慢者 应促使心率加快 常应用阿托品 异丙肾上腺素 完全性或高度房室传导阻滞 双束支阻滞 病态窦房结引起 则应安装人工起搏器心率快者电击复律 室上性或QRS宽大分不清为室性或室上性者选用胺碘酮或普罗帕酮 室速者 除扭转性室速外 可首选利多卡因 莫氏II传导型阻滞及其以上传导阻滞危险性大 需行心脏永久起搏器植入治疗 心脏临时起搏 由心动过缓和 或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装临时起搏器 以及保护性治疗儿童急诊临时经静脉起搏指征 1 心脏停搏 2 症状心动过缓 窦缓伴低血压 型伴低血压 对阿托品无反应 3 双束支阻滞 BBB或RBBB伴LAHB LPHB 4 型 5 新出现或年龄不确定双束支阻滞伴 阻滞 6 或 伴血流动力学改变或休息时晕厥 7 继发于心动过缓室速 不稳定逸搏心律 心室率持续少于45次 RR间期大于2秒 药物治疗无效 8 预防性或保护性起搏 经静脉心内膜起搏B