发热的诊断和鉴别诊断

发热的诊断和鉴别诊断 鹤山市妇幼保健院江生 先复习一下相关知识 相关知识 几个概念发热机制发热的分度发热的临床过程热型及其临床意义发热的病因分类下一页 几个概念 体温 人和动物的机体都具有一定的温度 这就是体温 体温包括表层体温和深部体温 表层体温不稳定 易变 深部体温较为稳定 一般所说的体温是指机体深部的平均温度 基础体温 指在早晨醒后起床前测定的体温 发热 当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时 体温升高超出正常范围 称为发热 返回 发热机制 发热激活物 产内生致热原细胞 释放内生致热原 体温调节中枢 发热中枢介质释放 体温调定点上移 通过交感神经 使皮肤血管收缩 散热减少 通过运动神经 使骨骼肌紧张 寒战 产热增加 体温上升 发热 返回 发热激活物 一 外致热原1 细菌4 螺旋体2 病毒5 疟原虫3 真菌6 其他二 体内产物1 免疫复合物2 类固醇返回 内生致热原 白细胞介素 1 IL 1 肿瘤坏死因子 TNF 干扰素 IFN 白细胞介素 6 IL 6 其他返回 发热中枢介质 正调节介质 前列腺素E PGE Na Ca比值环磷酸腺苷 cAMP 促肾上腺皮质激素释放素 CRH 一氧化氮 NO 负调节介质精氨酸加压素 AVP 黑素细胞剌激素膜联蛋白A1返回 发热的分度 低热 37 3 38 中等度热 38 1 39 高热 39 1 41 超高热 41 以上返回 发热的临床过程 发热分三期 1 体温上升期上升方式有骤升型 数小时内达高峰 和缓升型 数天内达高峰 2 高热期3 体温下降期下降方式有骤降 数小时内下降至正常 和渐降 数天内下降至正常 返回 热型及其临床意义 稽留热弛张热间歇热波状热回归热不规则热下一页返回 稽留热 指体温恒定地维持在39 40 以上的高水平 达数天或数周 24小时内体温波动范围不超过1 常见于 大叶性肺炎 斑疹伤寒及伤寒 返回 弛张热 指体温在39 以上 波动幅度大 24小时内波动范围超过2 但都在正常水平以上 常见于 败血症 风湿热 重症肺结核及化脓性炎症等 返回 间歇热 指体温骤升达高峰后持续数小时 又迅速降至正常水平 无热期可持续1天至数天 如此高热期和无热期反复交替出现 常见于 疟疾 急性肾盂肾炎等 返回 波状热 指体温逐渐上升达39 或以上 数天后又逐渐下降至正常水平 持续数天后又逐渐升高 如此反复多次 常见于 布氏杆菌病 返回 回归热 指体温急骤上升至39 或以上 持续数天后又骤然下降至正常水平 高热期和无热期各持续若干天后规律交替1次 常见于 回归热 霍奇金病等 返回 不规则热 发热不规则常见于 结核病 风湿热 支肺炎 渗出性胸膜炎等 返回 不同的发热性疾病具有相应的热型 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断 但由于抗生素的广泛应用 及时控制了感染 或因解热药或糖皮质激素的应用 可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型 返回 发热的病因分类 感染性发热 各种病原体引起的感染非感染性发热 1 无菌性坏死物质的吸收2 抗原 抗体反应3 内分泌与代谢疾病4 皮肤散热减少5 体温调节中枢功能失常 中枢性发热 6 自主神经功能紊乱返回 发热的诊断和鉴别诊断要点 诊断和鉴别诊断要点 问诊和体检 注意发热伴随症状和各系统的阳性体征实验室检查和特殊检查诊断性治疗常见发热性疾病举例结束 问诊和体检 详细询问病史往往对发热的诊断与鉴别诊断提供重要线索 系统 认真的体检 是及早 正确诊断的基本条件 发热伴寒战 见于某些细菌感染 如大叶性肺炎 败血症 细菌性心内膜炎等 疟疾亦常见寒战 而在另外一些疾病中 如结核病 伤寒 风湿热中却罕见 发热伴结膜充血 常见于麻疹 流行性出血热 钩端螺旋体病 斑疹伤寒等 发热伴皮肤改变 不少急性发疹性传染病在一定的病期可出现特征性皮疹 对鉴别诊断大有帮助 但皮疹也可见于其他疾病 如变态反应 结缔组织病 一些所谓原因不明的皮疹 尤其要注意除外各种血液病的可能性 出血性皮疹可见于严重传染病 血液病 败血症 钩端螺旋体病 流行性出血热 流脑以及感染性心内膜炎 黄疸提示肝胆疾病 溶血性疾病 皮肤化脓病灶常可提示发热原因 或为败血症原因 或为并发症 药疹是服用某些药物之后在5 20d内出现的对称性 固定性皮疹 对诊断很有帮助 发热伴淋巴结肿大 局限性淋巴结肿大疼痛常提示局部急性炎症病变 局部淋巴结肿大且有明显强度应警惕淋巴肉瘤或肿瘤转移灶 也可见于淋巴结结核等 全身性淋巴结肿大是全身性感染的病症 还可见于各种恶性肿瘤 如 霍奇金病 急性淋巴细胞型白血病 艾滋病等 耳 鼻 口咽部 巩膜有无黄疽 结膜有无充血 瘀点 以及眼底检查 有时可发现重要诊断线索 耳部检查也很重要 如忽略了慢性化脓性中耳炎 可能会漏诊耳源性脑脓肿 口咽部应作为发热病人的常规检查部位 呼吸系统 咳嗽 咯痰 咽痛 流涕是上呼吸道感染主要病症 如有呼吸困难 咯痰 咯血 胸部听诊异常 则为肺部或胸膜腔感染表现 凡有发热 有严重呼吸系统症状 不论有无胸 肺部阳性体征均应作胸部X线检查 循环系统 心血管疾病的主要症状是心悸 呼吸困难 心前区疼痛 检查发现主要为心音改变 心律改变 心脏杂音 心包磨擦音 以及肺部干湿罗音 紫绀和水肿 发热病人伴有上述症状或体征 就应当考虑为循环系统脏器本身的病变 或是其他发热性疾病引起的循环系统并发症 如感染性心内膜炎 心包炎 心肌炎 肺梗死 脾梗死等 凡发热伴明显循环系统症状和体征者 均应作胸部X线检查 心电图检查 B超或超声心动图检查 消化系统 发热病人常伴消化系统症状 但少有鉴别价值 即使症状十分明显 也不应只注意于消化系统本身 更应除外全身性疾病或其他系统疾病 发热伴腹痛 常是诊断难题之一 发热伴明显腹痛 且有明显腹部体征 应考虑胆囊炎 阑尾炎 胰腺炎 腹膜炎等 肝 脾肿大 发热伴有肝 脾肿大 应考虑造血器官疾病 急性或慢性传染病 结缔组织病 急性溶血等 泌尿生殖系统 泌尿生殖系统的感染性疾病是发热的较为常见的原因 尤其为女性 除了详细询问病史外 尿常规检查是既简单又重要的诊断和鉴别诊断手段 对原因不明的发热 千万不要忘记作尿常规检查 肌肉与关节 发热常伴肌肉或关节疼痛 如程度不重又无特征性 多无鉴别诊断意义 发热伴腓肠肌剧烈疼痛常提示钩体病 发热伴局部疼痛 压痛 与白细胞升高 应除外深部脓肿 单关节疼痛伴有局部体征和发热 往往为关节本身病变 多关节肿痛 可见于化脓性 感染中毒性或变态反应性疾病 神经系统 发热伴有不同程度意识障碍和或脑膜刺激症 提示中枢神经系统损害 可提示中枢神经系统本身疾病 也可由于某些全身性疾病或中毒等所致 其病因可分成感染性和非感染性 各有其特点可资鉴别 发热伴有精神症状 可见于全身性急性感染疾病 内分泌代谢紊乱 中毒 尤多见于酗酒者或老年患者的急性感染性或传染性疾病时 植物神经功能紊乱与间脑综合征 均被认为是一部分慢性微热状态的原因 返回 实验室检查与特殊检查 实验室检查与其他一些特殊检查 可以补充病史与体检的不足 尤其对一些仅以发热为主要表现而缺乏明确的反映脏器损害的症状和体征的病人 往往有重要的诊断与鉴别诊断的意义 有时具有决定性诊断意义 血沉 该项检查不仅具有诊断价值 还可作为疾病治疗效果的良好指标 以及估计某些疾病 如风湿病与结核病活动程度的良好指标 尤其在其他各项检查虽然正常 然而反复多次血沉均加快 该种情况必须进一步检查和观察 不应轻率诊为功能性疾病 以防延误诊断和治疗 血白细胞计数和分类 血象能反映人体对致病因素 尤其对感染的反应状态 不同的疾病可引起不同的反应 因此 对每一例发热病人 尤其诊断未明的发热病人 应常规地进行该项捡查 甚至在病程中反复多次地检查 以便寻找诊断与鉴别诊断的依据 其他血液检查 包括病原体检查 如微丝蚴 疟原虫等 或查找狼疮细胞等 血或骨髓的培养 这类检查有时对病因学诊断具有决定性意义 尿常规检查 在发热性疾病的诊断与鉴别诊断中 其作用不可小视 应作为常规检查之一 大便检查 在发热伴肠道症状 或在病程中或治疗过程中出现大便次数或性状改变者 均应及时和反复化验大便 有时需作一般性或特殊性培养 X线检查 凡发热伴呼吸系统或循环系统症状 体征者 一些原因不明发热 尤其是长期发热或慢性微热 均应作X线检查 尤其常规胸片 腹部平片或特殊部位的平片 其他检查 根据条件和病情需要 可进行B超检查 超声心动图 CT扫描 病毒分离或血清补体结合试验 各项细菌学与血清学检查 骨髓象检查与组织活检等 返回 诊断性治疗 如病人经各种检查仍未能找到发热原因 或由于条件所限 无法进行深入的检查 在权衡得失之后 对于一些高度怀疑的疾病 可进行相应的治疗 密切观察治疗效应 以助诊断与鉴别 但应注意 应选择有特效的药物且副作用应尽可能小 给药剂量必须能达到疗效所需 否则无法评价 坚决反对无原则地 轻率地 不进行严密观察的诊断性治疗 坚决反对无明确指征的应用糖皮质激素作为诊断性治疗 充分认识到在诊断性治疗过程中可能出现的问题 包括药物毒副作用 病情恶化等 并采取相应对策 返回 发热病种繁多 是各科临床诊断的难点之一 某些疾病可能以发热为唯一临床表现 但大部份病例除发热外 同时或先后有一种或多种其他常见的症状 体征 实验室检查异常 这就有助于诊断和鉴别诊断 下面举例说明 病毒 立克次体 衣原体等疾病 面赤 全身发红 仅数日退热 退热后症状加重 少尿 尿中排出膜状物 流行性出血热 避光 恐水 怕风 多汗 流涎 狂犬病 在发热前已有明显食欲减退 全身乏力 肝区不适 病毒性肝炎 猫抓伤处附近皮肤丘疹 红斑 水疱 溃疡 附近淋巴结肿大及化脓 猫抓病 吸毒 不正常性活动 原因不明发热 淋巴结肿大 易并发真菌感染 艾滋病 不洁性行为后尿道炎 尿道分泌物检不出淋菌 衣原体或支原体性尿道炎 一般细菌及真菌感染 一周或数周前有淋球菌性尿道炎 全身关节剧烈肿痛 淋球菌性关节炎 牛 羊病畜接触史 大关节游走性剧烈疼痛 多汗 布氏杆菌病 男性急性尿频 尿急 尿痛 排尿困难 会阴部不适 急性前列腺炎 结核菌感染 发热与症状比较相对逍遥 发热而不自知 明显盗汗 乏力 消瘦 各脏器结核无咽痛或链球菌前驱感染症状 大关节游走性疼痛 PPD结核菌素皮试强阳性 抗风湿疗效不佳 结核性风湿热有或无肺结核 有血尿 脓尿或蛋白尿 尿抗酸杆菌阴性 肾功能受损 肾影像学检查无异常 间质性肾结核 需活检 试验治疗 各种螺旋体 原虫 蠕虫感染 青少年偏瘫 失语或周围神经病损 有或无钩体病感染史 钩体血清学阳性 钩体病后发生闭塞性脑动脉炎 1 3个月前有不洁性行为或硬性下疳 发热伴斑丘疹 脓疱状多形性皮损或粘膜疹 骨关节疼痛 夜间较重 二期梅毒 寒战明显 典型间歇发热 白血球减少 脾略大 疟疾 各种结缔组织病 光敏 雷诺氏现象 脱发 口腔溃疡 结缔组织病 尤其是SLE 手 足小关节对称性肿痛 第一指间或掌指关节明显呈梭形肿伴有僵硬 类风湿性关节炎 结膜角膜炎 阴部溃疡 口腔溃疡 皮肤结节 针刺处出现红点或脓疱 白塞氏病 各种肿瘤 老龄 贫血 消瘦 畏寒 低热 血沉加快 各种恶性肿瘤 阵发性心动过速 大汗 血压升高 皮肤苍白 嗜