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虹口区 提篮桥 街道重残无业精神残疾人药物治疗情况调查汇总表 制表日期2011年11月 序 号 姓名性别 年龄残疾人证号 低保 家庭 低收入 家庭 每天服药 药品名称 服用不属于医 保的药品名称 服用价格贵 的药品名称 每月需个人自付 的药品费用金额 元 有明显副作用 的药品名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表人 虹口区 提篮桥 街道重残无业精神残疾人药物治疗情况调查汇总表 制表日期2011年11月 序 号 姓名性别 年龄残疾人证号 低保 家庭 低收入 家庭 每天服药 药品名称 服用不属于医 保的药品名称 服用价格贵 的药品名称 每月需个人自付 的药品费用金额 元 有明显副作用 的药品名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表人 虹口区 提篮桥 街道重残无业精神残疾人药物治疗情况调查汇总表 制表日期2011年11月 序 号 姓名性别 年龄残疾人证号 低保 家庭 低收入 家庭 每天服药 药品名称 服用不属于医 保的药品名称 服用价格贵 的药品名称 每月需个人自付 的药品费用金额 元 有明显副作用 的药品名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表人 虹口区 提篮桥 街道重残无业精神残疾人药物治疗情况调查汇总表 制表日期2011年11月 序 号 姓名性别 年龄残疾人证号 低保 家庭 低收入 家庭 每天服药 药品名称 服用不属于医 保的药品名称 服用价格贵 的药品名称 每月需个人自付 的药品费用金额 元 有明显副作用 的药品名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表人 虹口区 提篮桥 街道重残无业精神残疾人药物治疗情况调查汇总表 制表日期2011年11月 序 号 姓名性别 年龄残疾人证号 低保 家庭 低收入 家庭 每天服药 药品名称 服用不属于医 保的药品名称 服用价格贵 的药品名称 每月需个人自付 的药品费用金额 元 有明显副作用 的药品名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表人 虹口区 提篮桥 街道重残无业精神残疾人药物治疗情况调查汇总表 制表日期2011年11月 序 号 姓名性别 年龄残疾人证号 低保 家庭 低收入 家庭 每天服药 药品名称 服用不属于医 保的药品名称 服用价格贵 的药品名称 每月需个人自付 的药品费用金额 元 有明显副作用 的药品名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表人 虹口区 提篮桥 街道重残无业精神残疾人药物治疗情况调查汇总表 制表日期2011年11月 序 号 姓名性别 年龄残疾人证号 低保 家庭 低收入 家庭 每天服药 药品名称 服用不属于医 保的药品名称 服用价格贵 的药品名称 每月需个人自付 的药品费用金额 元 有明显副作用 的药品名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表人 虹口区 提篮桥 街道重残无业精神残疾人药物治疗情况调查汇总表 制表日期2011年11月 序 号 姓名性别 年龄残疾人证号 低保 家庭 低收入 家庭 每天服药 药品名称 服用不属于医 保的药品名称 服用价格贵 的药品名称 每月需个人自付 的药品费用金额 元 有明显副作用 的药品名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表人 虹口区 提篮桥 街道重残无业精神残疾人药物治疗情况调查汇总表 制表日期2011年11月 序 号 姓名性别 年龄残疾人证号 低保 家庭 低收入 家庭 每天服药 药品名称 服用不属于医 保的药品名称 服用价格贵 的药品名称 每月需个人自付 的药品费用金额 元 有明显副作用 的药品名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表人 虹口区 提篮桥 街道重残无业精神残疾人药物治疗情况调查汇总表 制表日期2011年11月 序 号 姓名性别 年龄残疾人证号 低保 家庭 低收入 家庭 每天服药 药品名称 服用不属于医 保的药品名称 服用价格贵 的药品名称 每月需个人自付 的药品费用金额 元 有明显副作用 的药品名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表人 虹口区 提篮桥 街道重残无业精神残疾人药物治疗情况调查汇总表 制表日期2011年11月 序 号 姓名性别 年龄残疾人证号 低保 家庭 低收入 家庭 每天服药 药品名称 服用不属于医 保的药品名称 服用价格贵 的药品名称 每月需个人自付 的药品费用金额 元 有明显副作用 的药品名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表人 虹口区 提篮桥 街道重残无业精神残疾人药物治疗情况调查汇总表 制表日期2011年11月 序 号 姓名性别 年龄残疾人证号 低保 家庭 低收入 家庭 每天服药 药品名称 服用不属于医 保的药品名称 服用价格贵 的药品名称 每月需个人自付 的药品费用金额 元 有明显副作用 的药品名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表人 虹口区 提篮桥 街道重残无业精神残疾人药物治疗情况调查汇总表 制表日期2011年11月 序 号 姓名性别 年龄残疾人
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