解剖异常.doc

鼻解剖异常与鼻窦炎、鼻息肉关联性的临床研究【摘要】 目的研究鼻腔、鼻窦的解剖异常与慢性鼻窦炎、鼻息肉发生的关系。方法回顾性分析300例鼻窦冠状位CT资料，对比无鼻窦炎、鼻息肉者(正常组)与鼻窦炎和(或)鼻息肉患者(病变组)骨性解剖结构(中鼻甲、鼻丘、钩突、鼻中隔等)的异常。结果正常组中有32例(21.3%)存在骨性解剖结构异常，病变组中有117例(78.0%)存在骨性解剖结构异常，组间差异有统计学意义(P0.01)。结论某些鼻腔、鼻窦的解剖异常与慢性鼻窦炎、鼻息肉的发病有关。 【关键词】 鼻;解剖异常;CT;鼻窦炎;鼻息肉 鼻腔、鼻窦由狭窄的管腔和间隙等构成，解剖结构精细而复杂，其孔小洞深的特点，加大了临床检查、治疗的难度。鼻窦炎、鼻息肉是临床常见病，以往认为其病因主要是感染和变态反应。近年来，由于影像技术的发展及微创技术功能性鼻内镜技术的问世，促进了鼻腔、鼻窦的解剖异常与鼻窦炎、鼻息肉发生之间关联性研究的不断深入。近年来，我们通过观察分析鼻窦CT资料，研究鼻腔、鼻窦的解剖异常与鼻窦炎、鼻息肉发生的关系，现报告如下。 1资料和方法 1.1资料来源选取20082009年在我院行鼻窦CT检查的300例患者资料。其中150例为无鼻窦炎、鼻息肉者(正常组)，男88例，女62例，年龄1371岁;另150例为患鼻窦炎和(或)鼻息肉的患者(病变组)，男89例，女61例，年龄1270岁。 1.2CT扫描方法采用德国西门子Emotion全身螺旋CT，取与眶耳线垂直的冠状位鼻窦扫描，扫描从额窦到蝶窦，层厚5 mm，间隔25 mm，共1012层，电压120 kV，电流90 mA，扫描时间10 s，骨窗窗位300 HU，窗宽1 500 HU，矩阵512512。 1.3鼻窦CT观察内容中鼻甲的气化或反向弯曲，Haller气房，重度高位鼻中隔歪曲，钩突的气化、肥大或内外移位，鼻丘气房(过度气化)及上颌窦发育不良等异常。 2结果 正常组中有32例(21.3%)存在鼻腔、鼻窦的解剖异常，病变组中有117例(78.0%)存在鼻腔、鼻窦的解剖异常(表1)。经2检验，组间差异有统计学意义(P0.01)。鼻窦CT检查典型图片见图1、2。表1正常组、病变组鼻腔、鼻窦的解剖异常情况图1左泡性中鼻甲，左筛窦、上颌窦炎症图2鼻中隔向左偏曲，左上颌窦炎症 3讨论 鼻窦正常的生理功能依赖于其良好的通气和引流。鼻窦向鼻腔引流要求有宽敞的窦口、通畅的引流通道和健康的黏膜。窦口鼻道复合体包括中鼻甲、钩突、半月裂、筛漏斗、前组筛房以及鼻丘、上颌窦自然开口和鼻囟门等结构，这些结构形成的自然腔隙是鼻窦通气和引流的关键部位。数年前奥地利学者Messer Klinger曾提出慢性鼻窦炎的发生与窦口鼻道复合体的病变阻塞鼻窦引流有关1的理论学说。 鼻丘气房是人群中普遍存在的解剖结构，有报道鼻丘气房在CT检查中出现率高达98%2。本组资料显示的鼻丘气房的发生率(90.7%)与Bolger等3的报道相近。鼻丘气房通常构成额窦底的前部、额隐窝的前壁，鼻丘气房的过度发育可致额隐窝狭窄甚至阻塞，而且可向额窦内侵入，形成窦内气房，影响额窦引流，从而引发阻塞性额窦炎。过度发育的鼻丘气房还可向后压迫筛泡引起中鼻道狭窄，导致额窦、上颌窦、筛窦阻塞性炎症的发生。中鼻甲气化(又称泡状中甲)可压迫中鼻道，致其狭窄或闭塞，影响上颌窦、额窦和前组筛窦的黏液清除运动和通气，引发鼻窦炎;但如果同时鼻中隔明显向对侧歪曲，且筛泡又很小，即使有较大的气化中甲也可能不会阻塞鼻窦的引流。 中鼻甲反向弯曲是中鼻甲凹面向内、凸面朝向鼻腔外侧壁，可压迫钩突，阻塞半月裂和筛漏斗，引起上颌窦和前组筛窦炎。钩突的气化并不少见，此气房可造成筛漏斗狭窄或闭塞，该气房也可以是鼻息肉的起源地。钩突的肥厚可以是钩突骨质或钩突表面黏膜肥厚增生，可致筛漏斗狭窄甚至闭塞，引起或进一步加重鼻窦炎症。钩突向外偏曲压迫筛隐窝，向内偏曲累及中鼻道，使中鼻道诸结构黏膜相互接触，黏膜的纤毛运动紊乱，导致鼻窦炎或鼻息肉的发生和发展。 Haller气房位于筛泡以下、上颌窦上壁(眶下壁)和筛骨纸样板的最下部，包括筛漏斗外侧壁的气房。Haller气房临近上颌窦自然开口，过大可造成上颌窦开口狭窄而致上颌窦炎。 重度高位鼻中隔偏曲可直接压迫中鼻甲，导致偏曲侧鼻腔通气受阻，中鼻甲外移、水肿和息肉样变，致中鼻道狭窄，诱发鼻窦炎。对侧因鼻腔宽大，鼻中隔黏膜会发生代偿性肥厚增生形成中隔鼻甲，中鼻甲也会发生增生并逐渐形成息肉样变，同样引起鼻窦炎或鼻息肉。因此，鼻中隔的严重高位弯曲可以导致双侧鼻腔和鼻窦的病变。 本组研究结果提示：鼻及鼻窦的解剖变异常见，不少解剖异常的存在与临床症状密切相关，是导致鼻窦炎、鼻息肉等病变的易患因素或直接病因。因此，耳鼻喉科临床医生在治疗此类患者时，要校正其解剖变异，以免影响疗效或复发。此外，鼻腔、鼻窦解剖异常的存在，会增加鼻内镜手术中操作的困难和损伤，因此医技及临床医生对鼻腔、鼻窦解剖异常的认知具有重要的意义。 【参考文献】 1韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学M.北京：人民卫生出版社，2001：3. 2韩德民.2005耳鼻咽喉-头颈外科学新进展M.北京：人民卫生出版社，2005：161. 3Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgeryJ.Laryngoscope，1991，101(1 Pt 1):56-64. 儿童枕骨鳞部正常解剖、解剖变异及骨折的三维CT特征摘要： 目的 探讨儿童枕骨鳞部正常解剖、解剖变异及骨折的三维CT特征.方法 回顾性分析589例患儿三维CT图像特征,所有图像均进行MIP、VR三维立体图像重组,分别观察正常枕骨鳞部的解剖、变异及骨折,总结其各自的部位、形态及其走行等鉴别诊断特征.结果 433例(75.2)患儿未见颅缝变异,其中154例与成人期枕骨鳞部解剖特征相同,279例可见后枕内联合,37例可见Kerckring-上枕骨软骨联合.排除近期外伤者,共113例(19.1)发生解剖变异,包括未贯通缝和贯通缝,其存在部位遵循骨化发生规律.未贯通缝包括假缝23例,上正中裂19例,上枕骨正中裂4例.贯通缝包括顶间骨变异54例,缝间骨23例,副骨7例.33例同时存在两种或两种以上变异.34例(5.6)见枕骨鳞部骨折,包括线样骨折27例,粉碎性骨折3例,凹陷骨折1例,颅缝分离3例,另外尚见3例变异合并骨折者.骨折线锐利,常为线样或折线样,走行不受骨化发生限制.结论 儿童期枕骨鳞部正常解剖、解剖变异及骨折有其各自不同的三维CT特征,正确认识对准确诊断至关重要.前组筛窦相关解剖变异的CT影像学观察及临床意义【摘要】 探讨国人前组筛窦的相关解剖变异，为临床手术提供参照数据和资料。方法:回顾性分析263例患者前组筛窦的影像学资料，对前组筛窦相关解剖变异进行统计和评估，并进行年龄相关性比较。结果:筛泡肥大和中鼻甲气化的出现率在成年组和未成年组差异有统计学意义。结论:CT检查不仅可以评估病变，而且可以检出与鼻腔-鼻窦疾病手术危险性相关的解剖变异，有助于预防鼻内镜手术并发症的发生。鼻内镜下鼻窦开放手术以及相关的解剖和影像学研究是近年来的热点，通过深入研究鼻窦引流通道解剖特点，建立通畅的鼻窦引流通道，达到治疗鼻窦病变的目的。鼻窦解剖学异常增加了鼻内镜手术操作的难度，使手术并发症出现的机率增高。CT扫描可以提供较为准确客观的影像学特征，对识别鼻窦解剖结构及解剖变异有重要的意义。我们对263 例患者的前组筛窦进行详细的影像学观测，分析与鼻腔-鼻窦疾病手术危险性相关的解剖变异，为临床鼻内镜手术方案提供影像学参考。1 资料与方法 1.1 临床资料 2005年6月至2006年3月，因鼻塞、鼻涕、头痛、头闷、嗅觉减退等不适在我院行鼻窦冠状位CT扫描的患者263例，其中87例加轴位扫描。男145例，女118例，12 71岁，平均年龄38岁。 1.2 方法 应用扫描机器16排螺旋CT(美国产，Light Speed型)， 患者取俯卧位，头过伸，以眦耳线为基线，与听眦线垂直，取窗宽2000 2500HU，窗位200 300HU，层厚2.5mm，扫描范围自额窦前壁至蝶窦后壁。 1.3 统计学处理 统计各种前组筛窦相关解剖变异的出现率，并将本组病例分为成年组(19岁)和未成年组(18岁)，进行年龄相关性比较，所有数据用SPSS11.0统计软件进行处理。2 结 果 前组筛窦相关解剖变异的类型及其出现率，见表1。 3 讨 论 前组筛窦相关解剖结构复杂，变异较多，其中以筛泡、鼻丘气房、中鼻甲、钩突的个体差异大、结构变异多。术前CT扫描可以提供较为准确客观的影像学资料，对识别前组筛窦结构及解剖变异有重要的意义。因此，术前对该区域进行系统的CT影像学研究显得尤为重要。 3.1 筛泡肥大 筛泡是一中空、壁簿、骨性的隆起，由第二筛甲的基板气化而来，由气化的泡板或第二筛基板组成。开口一般位于筛泡前壁，向下引流于半月裂或筛漏斗。冠状位CT 显示筛泡位于筛漏斗上方，外侧壁为筛骨纸样板， 内侧壁与中鼻道相邻，后部与中鼻甲基板垂直部相隔。本研究观察到筛泡的气化可有变异，有的气化良好，多数筛房融合成一个较大气房，有的筛房窄小数量较少，骨质增厚。筛泡肥大时巨大的筛泡可充填于中鼻道，造成筛漏斗狭窄、上颌窦口狭小，影响筛窦及上颌窦的引流（图1）。刘湘燕等1报道前组筛窦内软组织厚度随筛泡冠状位截面积增大而增加。这说明筛泡气化发育大小可能与前组筛窦炎的发生相关。另外，筛泡本身也可有黏膜炎症，作为原发病灶，引发“窦口鼻道复合体”炎。 本组观察还发现未成年组的筛泡肥大出现率（15.59）低于成年组（6.49，P0.05），这说明筛泡肥大的出现率与年龄有一定的相关性，未成年人发育尚未成熟，随着年龄的增长和发育逐渐成熟，其解剖变异逐渐接近成人。 3.2 鼻丘气房 Stammberger等2认为鼻丘气房是位于鼻腔外侧壁，中鼻甲前端外上部的隆起，是第一筛甲的最上部分， 当鼻丘气化时则可形成鼻丘气房。冠状位CT 显示鼻丘气房位于中鼻道前外方、额隐窝的下方，是筛骨最前端的气房。张罗等3通过CT三维重建观察到鼻丘气房外侧壁主要为泪骨，前壁主要为上颌骨额突，钩突参与组成鼻丘气房的内、下和上壁。本组大多数病例(93.54)存在鼻丘气房，鼻丘形态变异大，但与中鼻甲前端、筛泡和鼻泪管的关系是恒定的。鼻丘的顶壁可为额窦的底壁的一部分，当鼻丘向上气化良好时，术中易将鼻丘的顶壁误认为额隐窝，以为已经开放了额窦，从而造成病变的残留。鼻丘气房过度气化时(图2)向上可累及额窦后部和额隐窝，形成“额筛泡”;还可向筛骨以外气化累及泪骨或上颌骨额突。因此，术前了解鼻丘气房的形态及其与相关解剖结构的关系有利于预防该区手术并发症的发生。 3.3 眶下气房 Bolger等4，5认为眶下气房指任何位于筛泡下方、沿着上颌窦顶壁和纸样板的最下部分气房，包括位于筛漏斗内的气房 (图1)。由于解剖部位深在，鼻内镜检查时不易发现。冠状位CT显示眶下气房位于上颌窦顶壁和筛骨纸样板下部和筛泡下方，气房的大小、形状和位置均能较好的显示。本研究发现眶下气房的发生率10.27 ，与黄谦等6的研究结果相近(11.4)，却明显低于张武宁等7的研究结果(35)。这可能与受检人群、扫描技术(扫描时窗位、层厚)和对眶下气房的认识不同有关。有些眶下气房较小，并不影响鼻窦引流。当眶下气房较大时可阻塞上颌窦口，引起上颌窦炎。 3.4 眶上筛房 眶上筛房是位于筛泡上方的气房向上、外侧延伸过程中超过了筛骨眶板和筛顶的范围，从而导致额骨眶板气化而成8。眶上筛房多属前组筛窦。由于眶上筛房与鼻额管相邻，在冠状位CT上表现为额窦区域最外侧的气房，且随扫描层面的后移而逐渐增大。水平位CT可见眶上筛房紧邻额窦的后外侧(图3)。Dixon81959年报道眶上筛房的出现率为5，杨钦泰等9报道其出现率为39。本研究中眶上筛房出现率为14.08。眶上筛房的诊断通常需要同时参考冠状位和轴位CT，当冠状位CT发现额窦区域存在多个气房时，应结合水平位CT可见眶上筛房紧邻额窦的后外侧。 3.5 中鼻甲气化 中鼻甲气化也是一种常见的筛窦区域的解剖变异。本研究中未成年组的出现率（42.86）低于成年组（58.60，P0.05）。CT显示中鼻甲局限性或广泛性中空膨大，其形状根据气化程度不同而呈球形、圆柱形。中鼻甲气化可单侧或双侧，可起源于根部、垂直部和球部以及广泛气化，过度气化时(图4)，可阻塞中鼻道及筛漏斗，妨碍中鼻道正常的黏液纤毛运动和通气。中鼻甲根部过度气化可致中组筛窦和额窦引流不畅；球部气化可压迫钩突，阻塞半月裂口和筛漏斗，引起前组筛窦炎和上颌窦炎；较大的垂直部气化可阻塞中组筛窦和额窦开口，引起中组筛窦炎和额窦炎。 3.6 钩突气化 Bolger等4认为钩突气化是由于鼻丘气房伸入到钩突的最前上部。发生率比较低，有文献报道5发生率为0.4 2.5，与本组资料的1.19接近。本研究观察到钩突有不同程度的气化，多为单侧。钩突气化可影响鼻窦口的通气引流，特别是在前筛、额隐窝以及筛漏斗，从而导致前组鼻窦炎的发生和加重(图5)。钩突作为