护理__应急救援预案和流程图.doc

. . . .常用护理工作流程护理应急预案及流程护理安全风险防范指引及预案特殊药物使用流程指引 目 录第一章 常用护理工作流程 1、患者入院流程 2、患者出院流程 3、患者外出检查流程 4、患者转床流程 5、患者转科（转出）流程 6、患者转科（转入）护理流程 7、患者转院流程 8、危重病人转运（检查）流程 9、患者从急诊科转入病区（ICU）流程 10、患者从急诊科至手术部（室）急诊手术流程 11、患者从病区至手术部（室）手术流程 12、患者从ICU转入病区流程 13、患者手术后从手术部（室）转至麻醉后复苏室 （PACU）流程 14、患者从手术部（室）/麻醉后复苏室进入病区 （ICU）流程 15、交接班流程 16、危重患者护理流程 17、患者身份识别流程 18、医嘱核对处理流程 19、口头医嘱执行流程 20、医嘱模糊不清的澄清流程 21、抽血、交叉配血流程 22、输血流程 23、安全用药流程 24、送手术流程 25、围手术期处理流程 26护理投诉处理流程 27、不良事件报告流程 28、药物不良反应处理流程 29、药物过敏反应急救流程（2013年制定） 30、导管滑脱管理流程 31、使用约束带操作流程指引（2009年制定） 32、常用仪器、设备、和抢救物品使用流程 微泵的使用流程 心电监护仪使用流程 呼吸囊的使用流程指引 33、贵重仪器保养流程指引（2009年制定） 34、危重病人的抢救流程指引 35、重大意外伤害流程指引第二章 护理应急预案及流程1、 停电和突然停电的应急预案及流程图2、 使用呼吸机过程中突然停电的应急预案及流程图3、气管切开/气管插管使用呼吸机患者意外脱管应急预案及流程图4、 吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案及流程图5、 停止供应中心负压的应急预案及流程图6、 停止中心吸氧的应急预案及流程图7、 吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及流程图8、 停水和突然停水的应急预案及流程图9、 发生火灾的应急预案及流程图10、化疗药物渗漏的应急预案及流程图11、患者突然发生猝死时的应急预案及流程图12、患者出现输液反应时应急预案及流程图13、患者出现输血反应时的应急预案及流程图14、发生肺水肿的应急预案及流程图15、患者输血过程中发生溶血反应的应急预案及流程图16、患者发生空气栓塞的应急预案及流程图17、病人过敏性休克的应急预案及流程图18、各种引流管脱落的应急预案及流程图19、医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程图20、患者突然发生病情变化时的应急预案及流程图21、住院患者发生误吸时的应急预案及流程图22、患者发生坠床/摔倒时的应急预案及流程图23、病人自杀的应急预案及流程图24、病人失踪的应急预案及流程图25、病人或家属封存病历或实物的应急预案流程图 第三章 护理安全风险防范指引及预案1、 发药、注射、补液错漏防范指引2、化疗病人药物外渗防范指引3、住院患者等侯检查时出现病情变化的防范指引4、 患者发生误吸的防范指引5、 患者跌倒、碰伤的防范指引6、 患者烫伤防范指引7、 患者坠床防范指引8、患者压疮防范指引9、 病人自杀防范指引10、 患者失踪防范指引11、预防老年、智力障碍、精神/心理异常病人走失指引12、预防儿童（婴幼儿）失踪/走失指引13、患者擅自外出发生意外防范指引14、在护理操作过程中被病人体液、血液污染防范指引15、多管道病人安全风险（管道脱出、连接错误）防范指引16、深静脉留置管引起感染、堵塞防范指引17、留置胃管病人安全防范指引18、气管插管（气管切开）病人安全防范指引19、留置尿管、切口引流管病人安全护理指引第四章 特殊药物使用流程指引一、 血管活性药物使用指引1、硝普钠使用流程2、硝酸甘油使用流程3、多巴胺使用流程4、去甲肾上腺素使用流程.二、特殊药物使用流程指引1、胰岛素使用流程2、氯化钾微泵静推使用流程3、西地兰静推使用流程4、可达龙使用流程三、化疗工作指引1、化疗护理操作流程.2、化疗药物使用流程.四、细胞毒性药物使用安全流程 第一章 常用护理工作流程1、新入院患者流程（2013年修定）病人持入院通知单，到住院处办理入院手续，由门诊导医送到住院科室，病情危重由急诊护士（及医生）护送至病区病房护士接到住院通知，立即准备床位及用物，并通知医生，对急诊手术或危重病人，须立即做好手术或抢救的一切准备工作病人入病区后主动热情接待病人及家属，协助病人熟悉环境。询问病人医保情况，告知病人24小时内到相关部门登记。介绍管床医生及护士，每日治疗护理时间及医生查房时间介绍住院饮食制度以及每日开餐时间介绍住院探视制度；病房的安全制度，病房水、电、财物保管制度介绍病人住院请假制度测量T、P、R、BP及体重并记录于体温单及评估表上详细询问病人病情并书写护理记录填好病人入院评估表填写或打印病人一览表、床头卡及时准确处理医嘱接到出院医嘱，通知病人或家属等待。2、患者出院流程（2013年修定）预出院出院指示社保病人：携带出院通知单及按金单、诊断证明、出院药单、住院小结，患者身份证原件。农保病人：（除上述证件外）仍要携带医疗证。到1号楼一楼出入院处办理出院手续，社保病人：首先到社保窗出入院处，农保病人：首先到农保窗出入院处，打印出院发票及总费用清单。拿出院带药单到2号楼二楼中心药房取药做好出院指导及回院复查时间，带齐物品离院。3、患者外出检查流程（2013年制定）核对、处理医嘱检查前准备安全护送患者检查后处置1电脑护士核对医嘱(纸质或电子版)和检查单。2责任护士与患者家属沟通，告知检查名称、部位、目的1发放检查单或预约单，落实特殊治疗及检查前用药2检查前指导(包括检查目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态)3评估病情，危重患者观察意识、瞳孔变化，测量生命体征并记录4准备并核对检查前用药，做好药物过敏试验，并记录5检查轮椅、平车等运送工具是否符合安全标准，根据需要预约护送队1行动不便的一般患者有支持中心工作人员陪同。2病情危重者由医务人员陪同，并与检查科室联系，途中密切观察病情。3按病情需要备抢救药物和抢救器材。1安全护送患者回病房，协助患者取舒适卧位。2与责任护士交接患者病情及检查后注意事项。3书写相关记录。4、患者转床流程 （2013年制定）转床前准备转床转床后处置1核对转床医嘱2电脑班护士通知责任护士转床3评估患者病情，确定能否转床和转床方式，检查转运工具是否符合安全标准4征得患者，家属同意，取得其配合5准备床单位(必要时备好抢救设施及抢救药物)1安全转移患者，协助患者取舒适体位，观察生命体征变化。2电脑班护士更改及查对患者相关信息：包括纸质病历、电子信息、各类治疗卡、床头卡(包括腕带)、饮食和护理级别等标识、病床一览表。3电脑班护士将转床信息标示在医护信息栏上，通知医师及相关科室(如：营养食堂、静脉配药中心等)4责任护士完善护理记录。1清理床单位。2终末消毒。5、患者转科（转出）流程（2013年制定）转科前准备完善转科手续护送患者转科转科后处置1遵医嘱联系患者转科事项，通知患者或家属2处理转科医嘱：停止本科医嘱，注销各种执行卡。1通知所转科室准备床单位及特殊用物(必要时备好抢救药物及仪器)，确定转科时间2责任护士与患者家属进行沟通，危、急、重症患者签署转运知情同意书，交待转科相关程序及转科途中的注意事项3责任护士书写必要的转科记录，包括生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等4整理病历资料，做好登记5确认转运工具符合安全标准1一般患者由指定工作人员携带病历资料，护送患者前往所转科室，注意转科途中安全；危、急、重症患者由医务人员护送转科，准备抢救用物2提醒家属或患者携带好自己的用物3协助转入科室护士妥善安置患者4与转入科室护士详细交接患者病情、治疗(输液情况、治疗药物等)、护理及皮肤情况、引流管道等)、物品，双方在转科交接单上签名。5转入科室护士办理转入手续，通知医师查看患者，及时执行医嘱。1将转科信息通知相关科室(如静脉配药中心、营养食堂等)。2床单位终末消毒。、6、患者转科（转入）护理流程（2013年制定）转科前准备1、责任护士接到患者转科通知2、备好床单位(根据病情合理安排床位与所需物品)护士接待1热情接待患者，与转出科室护士核对患者相关信息，做好病人病情交接工作。核对转科交接单并签名，告知医保相关事项2办理入科手续，进行入科登记3磅体重4通知责任护士5通知管床或值班医师责任护士进行转科处置1安放床头卡，对急诊手术或危重患者立即做好术前或抢救准备2转科告知。详细介绍病室环境、呼叫器的使用、作息时间、相关制度、患者权利与义务、贵重物品的保管等，向患者家属作自我介绍并介绍主管医师及病区护士长4测生命征及评估病人，了解病情及心理状态、生活习惯等，进行相关疾病知识宣教5通知营养室按医嘱要求订餐6.执行医嘱,完成护理记录.7、患者转院流程（2013年制定）转院前准备护送患者转院转院后处置1 协助医师与转入医院取得联系，确定转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料2责任护士与患者家属沟通，告知转院的程序、时间、医院名称和科室及必要的准备和配合(如医保相关手续)3责任护士作好必要的护理记录4协助患者家属办理转院相关手续5必要时联系救护车护送患者转院1根据病情及患者家属意愿护送患者至所转医院，注意转院途中安全2传染病或疑似传染病患者转院应采取有效隔离防护措施，防止疫情扩散3特殊用物妥善保管并与转入医院护士交接签名，贵重物品由家属保管4协助安置患者，与所转医院护士交接患者情况并签名，办理相关交接手续1在出院登记本上登记患者转院信息2床单位终末消毒8、危重患者转运（检查）流程（2013年制定）核对、处理医嘱检查前准备安全护送患者检查后处置1电脑班护士核对医嘱(纸质或电子版)和检查单。2责任护士与患者家属沟通，告知检查名称、部位、目的1发放检查单或预约单，落实特殊治疗及检查前用药2检查前指导(包括检查目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态)3评估病情，观察危重患者神志意识、瞳孔变化，测量生命体征并记录4与检查科室联系确切时间，以保证随到随做5检查轮椅、平车、便携式氧气瓶或氧气枕、充电微泵、心电监护仪、简易呼吸皮囊等运送工具是否符合安全标准，必要时准备抢救药物1途中密切观察危重患者神志意识、瞳孔变化，测量生命体征2检查各管道开放情况3.由医护人员陪同1安全护送患者回病房，协助患者取舒适卧位2与责任护士交接患者病情及检查后注意事项，检查各管道的通畅情况。3书写相关记录9、患者从急诊科转入病区(ICU)流程（2013年制定）确定住院完善各项准备安全转送患者至病区(ICU)与病区(ICU)护士交接1核对住院卡上相关信息，联系相关科室，告知患者情况(包括姓名、性别、年龄、诊断、简要病情)2危重患者需病情稳定后方可转入病区(ICU)3向患者家属说明住院的原因，取得患者家属配合，必要时签字1协助办理住院手续2严密观察病情。转科前再次检查意识、瞳孔、生命体征，管道是否通畅、固定，做好详细记录(包括急诊病历和转送患者登记本)3选择符合安全标准的转运工具，携带转运途中必备的药品和抢救仪器1一般急诊患者由医院专人护送2危重患者由医护人员护送，转运过程中密切观察病情变化，确保安全转运1协助病区(ICU)护士将患者安全搬运至病床上，取舒适体位，保持各管道通畅、妥善固定2详细交接：患者情况：包括意识、瞳孔、生命体征、皮肤、管道、住院前检查、抢救治疗及用药等情况。患者急诊病历、住院手续、贵重物品及特殊用物。交接无误后，双方在交接单上签名10、患者从急诊科至手术部(室)急诊手术流程（2013年制定）完善术前准备护送患者至手术部(室)与手术部(室)护士交接1核对、处理患者急诊手术医嘱2联系手术部(室)，告知患者基本信息做好相应的术前准备3做好患者及家属的解释工作，协助办理住院手续4-协助患者做好术前各项检查并收集检查报告单，遵医嘱完成各项术前准备5严密观察病情变化，做好记录6做好安全转运患者的准备，按病情需要携带药品、氧气袋、呼吸囊等抢救用物1一般急诊手术患者由医院专人护送2危重患者由医务人员护送，转运过程中密切观察病情变化，确保安全转运1与手术部(室)护士交接患者基本信息2协同手术部(室)护士将患者安全移至对接车3详细交接患者情况：急诊病历及相关资料；简要病情，包括生命体征、意识、瞳孔、抢救经过、检查结果、用药情况、术前准备等4交接无误后，双方在交接单上签名11、患者从病区转至手术部(室)手术流程（2013年制定）核对手术医嘱，落实术前准备护送患者至手术部(室)病区护士与手术部(室)人员交接1电脑班护士核对手术医嘱，通知责任护士2责任护士协助患者完成术前检查；交待患者术前注意事项，包括禁食禁饮、穿着病号服，义齿、金属、贵重物品等不带人手术部(室)等3遵医嘱完善药物过敏试验、肠道准备、皮肤准备、术前用药等4完善患者手术前护理记录1根据患者情况选择合适的转运工具，注意保暖及安全防护2一般手术患者由医院专人护送至手术部(室)3危急重症、特殊治疗患者由医护人员护送至手术部(室)，做好途中观察与应急处理1共同核对患者基本信息(病室、床号、姓名、性别、年龄、诊断等)及腕带标识2核对患者手术名称、手术部位(标识)及手术时间。3交接术前准备情况：血常规、止疑血、术前八项、心电图、交叉配血、药物过敏试验结果、术前用药、留置管道、皮肤完整性等4交接带入手术部(室)的物品5交接无误后，双方在交接单上签名12、患者从ICU转入病区流程（2013年制定）完善转出ICU前准备护送患者转入病区与病区护士交接1核对转出医嘱，确定转出时间，通知转入病房做好接收患者准备2告知家属，取得配合3电脑班护士执行转科医嘱，核对用药及费用后打印医嘱单4整理患者用物5责任护士完善护理记录6选择符合安全标准的转运工具，注意安全防护及保暖。根据病情需要携带转运途中必备的药品和抢救仪器1确定转入病区已做好接收准备2携带病历资料、贵重药品、特殊用物，护送患者前往所转科室3转运途中注意观察病情变化，及时处理异常情况1与病区护士共同核对患者信息2协助病区护士妥善安置患者并取舒适体位3与转入病区护士进行床旁交接：疾病诊断、手术方式、生命体征、伤口敷料、引流管道、皮肤情况、输液、治疗及护理注意事项等。病历、药品、贵重物品及特殊用物4交接无误后，双方在交接单上签名13、患者手术后从手术部(室)转至麻醉后复苏室(PACU)流程（2013年制定）转出前准备安全转运与PACU护士交接1通知PACU护士做好接收患者准备2监测患者意识、瞳孔、生命体征、SP02、全身皮肤、伤口敷料、引流管、输注液体等情况3整理患者资料(如病历、x片等)4选择符合安全标准的转运工具，遵医嘱备氧气袋、简易呼吸气囊等抢救设施，注意保暖1巡回护士与手术医师、麻醉医师共同护送患者至PACU2转运途中注意观察患者病情变化，随时应急抢救3协助PACU护士将患者安全搬运至病床，迅速进行处理：如吸氧、接呼吸机、心电监护等1与PACU护士共同核对患者信息2与PACU护士详细交接患者：意识、瞳孔、生命体征、手术和麻醉方式、术中情况(包括出血量、尿量等)、管道、输液(血)、皮肤、术后注意事项等。病历及随带的物品3交接无误后，双方在交接单上签字14、患者从手术部(室)麻醉后复苏室转入病区ICU流程（2013年制定）转出前准备安全转运与病区(ICU)护士交接1检查液体输注情况：输液部位有无肿胀、输液是否通畅，特殊药物的输注有无醒目标识2检查患者全身皮肤：有无压疮及电刀烫伤、有无肢体活动功能障碍3检查术后引流管：引流管标识、固定是否牢靠、引流是否通畅，仔细观察引流液的性质及量4检查伤口敷料是否干燥、固定5特殊患者提前通知病区(ICU)做好相关准备6转运工具符合安全标准1遵医嘱携带氧气、心电监护、简易呼吸气囊等抢救设施，注意保暖2手术部(室)护士与麻醉医师、手术医师共同护送患者，随时观察患者呼吸、面色、有无发绀等情况3护送患者时注意安全防护。将患者头偏向一侧，防止呕吐误吸4协助病区(ICU)护士将患者安全搬运至病床1与病区(ICU)护士共同核对患者信息2与病区(ICU)护士详细交接患者情况：手术方式、引流管、伤口敷料、输液(血)、尿量、出血量、皮肤情况及所携带的特殊物品和药品等3交接无误后，双方在交接单上签名15、交接班流程指引（2009年制定）交班者在下班前20分钟做好交接班工作准 备接班者提前15分钟到科室，做好接班工作办公室口头交接班交当天病区病人动态变化情况和新入院病人、危重病人，抢救病人、手术病人，特殊检查等病人的病情和思想情况。 看医嘱临时本看病区交班记录四看看体温记录本看护理记录严格执行交接班制度，做到：四看、五查、一巡视、七不交接查新入院、危重病人处理是否完善等情况查治疗室需交接内容五查查病人各种管道情况查危、重、瘫痪病人是否按时翻身及皮肤受压情况查全病区病人的在位和去向交接班者共同巡视，进行床旁交接班，除五查外，注意病区环境安全等一巡视16、危重患者护理工作流程（2013年制定） 按交接班制度，认真交接并记录 及时调整护理计划，并组织实施制定护理计划，落实各项护理措施，评价实施效果评估患者，了解病情、治疗方案及自理能力 遵医嘱及时协助诊治做好应急准备开通静脉通路 通知医生评估病情（神志、瞳孔、监测生命体征、疼痛、皮肤、排泄物、自理能力等情况）新入危重患者 危重患者 危重患者 17、患者身份识别流程（2013年制定）医务人员到患者床旁进行患者现场身份识别(至少用2种或2种以上识别方法)手腕带、床头卡上所显示的患者信息与拟执行医嘱的患者信息相符1通过医师所开检查或手术单与患者沟通识别，上述特殊患者与陪送人员沟通识别2通过患者手上“腕带”识别1与患者沟通识别，上述特殊患者与陪送人员沟通识别2查看患者门急诊病历，通过门急诊病历上相关信息识别病床上休息患者离开病床检查患者、手术患者门急诊患者18、医嘱核对处置流程（2009年制定）医师下达医嘱护士确认医嘱(如治疗、处置等)打印或抄写治疗处置单治疗、处置用物准备医师下达电子医嘱或纸质医嘱，护士核对、发送，交给责任护士如有疑问，护士向下达医嘱的医师或主治医师核实，必须确认无误电脑下达的医嘱直接打印，纸质下达的医嘱抄写治疗、处置单需经两人核对无误 护士按治疗处置要求准备用物、核对，携至患者床旁执行治疗处置1护士与患者沟通2识别患者身份3再次核对无误，执行治疗处置4签执行时间和姓名19、口头医嘱执行流程（2009年制定）患者紧急抢救或手术过程中医师下达口头医嘱执行口头医嘱的护士大声复述，确认无误准备药物时再次复述并与第二人核对无误执行保留安瓿，2人核对后丢弃记录口头医嘱执行情况医师确认后补开医嘱(6小时内)执行护士确认后签名抢救完毕20、医嘱模糊不清的澄清流程（2013年制定）产生疑问再次核实再次查对报告医生执行护士对接到医嘱若有疑问时，应该立即停止执行。执行护士应当向上级护士再次进行核实。上级护士再一次查对电子医嘱，确认是否错误。发现医嘱错误时，上级护士应当向开医嘱医生提出疑问。纠正医嘱医生纠正医嘱，护士核对准确无误后方可执行。21、抽血、交叉配血流程指引（2009年制定）接到配血医嘱后，认真核对交叉配血单，病人血型验单，床号、姓名、性别、年龄、病区、住院号抽血时要有两名护士（一名护士值班时，应由医生协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取抽血（交叉）后将试管条形码贴于验单上。填写标本交接单送检抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误的验单上直接修改，应重新填写正确化验单22、输血流程指引（2009年制定）输血前由两名医护人员核对交叉配血单上的病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符。检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。在输血查对本上双人签名准备输血管和针头、生理盐水，检查是否在有效期内，遵医嘱准备输血前用药由两名医护人员携带病历及交叉配血单共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者输血前先用盐水冲管，再接血；连续输用不同供血者的血时两袋血之间用生理盐水冲洗输血管，再接另一袋，输血过程中密切巡视病人有无输血反应。填好输血巡视卡。完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单贴在病历中做好护理记录输完血后，血袋用黄色胶袋装好，送血库至少保存一天备注：血取回后尽快输，勿加温，勿放冰箱速冻，在室温下放置时间不宜过长23、安全用药一般指引（2009年制定）普通药物特殊药物按照给药途径分别放置与普通药物分开，按要求单独放置，有醒目标志做出明显标识定期检查药物的质量及有效期，按照失效期的先后顺序有计划地使用严格查对制度，遵守给药原则严密观察药物反应详细记录、交班24、送手术流程指引（2013年修定）了解手术的病人床号、姓名拿病历到病人床边查对评估病人：生命体征是否正常，夜间有否发生病情变化，了解睡眠情况，有否禁饮禁食，假牙、发夹、手表、戒指等首饰是否已经取下，是否更换病人衣服，内衣裤有否脱去。了解病人的皮肤准备、诊断、手术部位、手术方式、既往史、过敏史、药物过敏试验结果、检查手术部位标记、手腕带，遵医嘱执行术前针，准备医嘱要带的药物、物品送手术。送病人去手术室的过程中要注意观察病人病情变化，安慰关心病人及家属，妥善放好各管道，注意保暖。送病人到手术室后，通知手术室护士接病人，交接科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、血常规、止凝血、术前八项、交叉配血、心电图、药物过敏试验结果等。手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。查看病人皮肤情况。手术室护士接病人后，双方签名，送手术的护士才能离开25、围手术期处置流程（2013年制定）医生开出手术医嘱安排手术时间通知责任护士安排术前访视通知责任护士医生通知手术室通知责任护士电脑班处理医嘱对病人及家属进行评估通知责任护士进行术前健康宣教术前准备工作（备皮、皮试、发放手术衣）等）书写护理记录再次对病人及家属进行评估评估病人术前状态，测T、P、R、BP按医嘱给予术前用药，完成术前准备与N班护士交班观察病人夜间情况完成术前晚准备工作必要时完善健康宣教与P班护士交班协助病人更换手术衣裤，做好贵重物品保管 与手术室护士核对腕带、术前用药、病历资料等交班 做好病人回病房准备、术后护理、康 复指导 26、护理投诉处理流程（2009年制定）接待投诉处理投诉总结反馈投诉者对处理结果满意投诉者对处理结果不满意1热情接待投诉者2耐心听取投诉内容并记录(时间应具体到分钟)3安抚投诉者4当即不能解决的投诉，应与投诉者协定时间，承诺将处理意见在一定的时间内以书面或电话形式反馈至投诉者1及时对投诉内容进行分析调查2投诉属本部门处理范围，通知被投诉科室护士长处理；不属本部门范围的，与相关部门沟通处理。投诉属护理不良事件，则按不良事件处理流程处理3护士长找当事人及知情人员了解情况。确认投诉问题，分析原因，提出处理意见，积极采取补救措施，尽量减少或消除不良后果4与投诉者沟通，告知处理结果5护士长按护理投诉处理登记表内容将有关情况书面上报护理部1护士长报告护理部和或请相关部门进一步协调处理2涉及纠纷赔偿者上报医疗安全办公室（医患办公室），必要时报告保卫科控制事态发展护理部定期组织分析讨论、实施整改27、护理不良事件报告流程（2009年制定）备 注1、在护理工作中发生跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失、脱管（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）应及时上报2、病人安全管理小组进行调查讨论，该病区护士长应参与3、夜间发生较严重事件时，向科室领导报告同时向行政值班报告4、构成严重事件或事故及时上报医教处（夜间）报行政值班5、发生不良时间的相关举证记录、标本、物品、药品应妥善保管，不得擅改、销毁护理部组织相关人员对不良事件进行讨论并提交处理意见。科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内将不良事件报告单交护理部。病区填写不良事件报告单，由护士长对事件发生的各个环节认真调查分析，组织科内讨论，制定改进措施，跟踪落实情况，并将科内讨论结果及改进意见交科护长。病区护长当日报科护长，科护长报护理部，由分管的护理部主任与科护长到科室查看情况是否属实，预防和处理措施是否得当，并给予指导。立即报告值班医师（以取得协助解决问题）当班组长和病区护长（如节假日电话通知护长）发现自己或别人发生的不良事件 28、药物不良反应处理流程（2009年制定）发现不良反应处理不良反应减慢滴速或减少口服药量病情轻微，患者能耐受病情严重，患者不能耐受病人出现不适主诉或症状1耐心听取患者的主诉内容并记录(时间应具体到分钟)2安抚患者3同时告知医生1 .即停药，如静滴则更换输液器及液体，并保存原输液器及液体2. 按医嘱进行抗药物不良反应处理3.继续观察病人的症状和体征4. 进行护理记录，报告药剂科并填写药品不良反应报告表遵医嘱配以能减轻副作用的药物，继续观察；若症状未消失或加重，按照严重时处理。 29、药物过敏反应急救流程（2013年制定）发生药物过敏后评估病情1.立即终止过敏源（停原输液，更换输液器、药品、并保存原有输液器及液体）2.使患者就地平卧位，通知医生3.按医嘱给皮下注射或肌注0.1%肾上腺素0.51.0ml（小儿酌情），症状不缓解，可每隔30分钟皮下或静脉注射该药0.5ml。发绀或呼吸困难，应给予氧气吸入。出现意识障碍、呼吸困难、支气管哮喘音、脉速而弱、血压迅速下降1.立即终止过敏源（停原输液，更换输液器、药品、并保存原有输液器及液体）2.通知医生1.严密观察病情变化2.按医嘱给抗组织胺药物，肌肉注射或静脉给药，如10%葡萄糖酸钙注射液、地塞米松3.对症治疗发绀或呼吸困难应给氧气吸入。呼吸停止于面罩加压给氧，气管插管人工呼吸心跳停止给予胸外心脏按压，电除颤药物治疗：肾上腺素、地塞米松、氨茶碱等。门诊病人病情加重者留急诊观察，继续治疗门诊病人症状好转，到门诊继续观察病门诊病人病情危重者继续就地复苏、抢救门诊病人病情稳定转急诊室继续治疗30、导管滑脱管理流程（2013年制定）评估导管导管风险程度分级低危中危高危对病人进行宣教按要求记录评估内容1、 重点防范、加强巡视2、对病人进行宣教红色标识发生滑脱者，按导管滑脱管理流程发生导管滑脱低危中危高危检查、处理病人必要时通知医生，并配合医生进行处理和记录通知医生，配合医生进行处理和记录通知护士长科室内部处理进行原因分析填表上报护理部进行原因分析责任认定，护理部备案 31、使用约束带操作流程指引（2009年制定）护理目标 限制不合作患者身体/肢体的活动 防止自伤/伤人 确保患者安全和各项治疗护理工作的顺利完成评估评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态评估需要约束部位的皮肤及四肢循环情况告知 向患者/家属告知约束的目的、部位、时间 向患者/家属告知可能出现并发症及配合事项 征得理解和同意，并签订知情同意书操作 选择合适的约束工具，掌握使用原则 约束工具只能在短期内使用，对需连续约束者，应持续评估其约束需求，宜尽早结束约束 放衬垫，保持约束肢体的功能位置，松紧度以不易脱出（约能伸入1-2指）不影响血液循环为宜 固定：约束带固定于床架（切勿固定在床栏上）观察与巡视 1530分钟巡视患者1次 连续约束者，每2小时松解1次（时间为1530分钟） 观察约束效果，维护患者的尊严，满足其生活需求 观察约束部位皮肤完整性、血液循环 发现皮肤苍白、冰冷、肿胀、紫绀、麻木、刺痛时应立即解除约束，必要时给予局部按摩 使用约束背心/约束衣时，注意观察呼吸及面色记录 记录约束原因、方法、起止、松解与间隔时间 记录全身和局部情况 记录是否发现相关并发症及其处理措施、效果32、常用仪器、设备和抢救物品使用流程（2013年制定）微泵使用流程指引按医嘱核对床号、姓名、住院号、解释微泵固定在输液架上接通电源装上已配制液体的注射器连接延长管、三通管排气接上输液管、输液通道按医嘱调好注射速度、贴好标签注明药物名称、剂量、时间按开始键、确认正常运行向病人及家属交待有关事项 心电监护使用流程指引备好心电监护仪、电极贴、电插座按医嘱核对床号、姓名、解释摆好体位，为患者接上电极按位置接好导线，上肢绑好血压袖带，另一手指接血氧饱和度键接电源、开机设定监护使用模式、调节各种参数确认正常运行使用，向病人及家属交待有关事项做好护理记录如有异常，及时报告医生处理 呼吸囊的使用流程指引评估准备实施观察记录1病情、有无义齿及气道分泌物情况2呼吸情况（通过看、听、感觉判断）检查呼吸囊的各配件性能并连接。1连接面罩、呼吸囊，调节氧气流量8-12L/分。2病人去枕仰卧位，操作者位于病人头侧。3仰头抬颏法开放气道。4将面罩紧扣病人的口鼻部，操作者一手以“CE”手法保持气道打开及固定面罩，另一手挤压气囊（每次送气400-600ml，每次挤压送气时间为一秒，频率：成人：10-12次/分；儿童：12-20次/分。）观察患者胸廓起伏；面色、口唇是否转红润；SpO2是否改善；呼气时透明面罩内有无雾气。记录。33、贵重仪器保养流程指引（2009年制定） 除颤仪保养使用后湿毛巾擦净除颤仪保养不使用时每周充电4小时及防尘保管 呼吸机保养呼吸机保养使用中使用后不使用时每天用湿毛巾擦拭表面清洁电线，氧气皮管，并妥善放置防尘保管干毛巾擦屏幕湿化罐用消佳净溶液浸泡消毒30分钟，用无菌水冲洗，晾干备用每月开机运行2小时，耗完机内电池后，插上电源充电一次连续使用5天清洗过滤网一次更换呼吸回路、滤纸，试机后防尘保管 输液泵保养输液泵的保养使用中使用后超过一个月不使用时每日用湿毛巾擦拭仪器表面湿毛巾擦拭（泵内面用棉枝擦拭），检查性能良好归放原位断电源开机放电，然后插上电源充电一次。 监护仪保养使用后用清水湿毛巾擦拭仪器，包括导线。并用干布抹干屏幕理顺导线，检查性能良好将仪器归放原位存放防尘保管有蓄电池的，电池显示黄色灯时，才需充电至灯为绿色止34、危重病人的抢救流程指引（2013年修定）发现病人病情变化立即进行抢救护士守护在病人旁，叫他人通知医生医生未到位（护士应根据病情给予力所能及的抢救措施如给氧、吸痰、测量生命体征，建立静脉通道，人工呼吸、心脏按压医生到位后分工明确，紧密配合，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。及时、正确执行医嘱（口头医嘱护士要复诵一遍），抢救结束后所有的药品的安瓿要暂时保留，经两人核对、记录后方可弃去并补开医嘱。正确记录（抢救结束后6小时内补记）联系病人家属或单位书写抢救记录小结，整理及补充用物备注：1）、工作态度严肃、认真、分秒必争抢救病人做到思想、组织、药物、器材、技术五落实。2）、病情危重者，方可以进入监护室或抢救室。3）、一切抢救物品、器材药品必须完备，定人保管，定位保管，定位放置，定量贮存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或者外借。护士须每天核对一次药物，班班交接，做到帐物相符。4）、工作人员必须熟悉掌握各种器械，仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确记录用药剂量、方法及病人的状况35、重大意外伤害流程指引（2013年制定）遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件当班护士上报护士长、科护士长、护理部护理部在接到重大急救报告后，除积极组织人力实施救护工作外，立即向分管院长报告逐级上报卫生局由医务科、护理部或总值班负责组织、协调病人的急救、转科等工作伤员来到后，当班护士迅速了解情况，立即通知医生医护做好应急处理对重大急救工作，开辟绿色通道，优先处理，启动护理急救小分队和护理急救梯队急诊科护士人力不足时，调集相关科室护士参加急救工作门诊病人、住院病人突发意外情况况时，所在科室或就近科室应就地地进行抢救。 第二章 护理应急预案及流程 停电和突然停电的应急预案及流程图（2013修定）1、通告：接停电通知后，立即向科内人员通报停电具体时间。2、做好准备：备好应急灯、手电筒等。如有抢救患者使用动力电器，需找替代的方法。根据病房情况适当备足人员。3、突然停电时，启动应急灯或手电筒，电话通知电工班（内2001或是2002。查明停电原因，及早排除故障，恢复电源供应。4、 查看与用电有关治疗的病人；贵重仪器断开电源；心电监护改用人工监测；加强危重病人的病情观察；检查相关安全措施以防意外；通知医生随时处理病情变化5、 保持镇静，加强病房的巡视，安抚患者，同时注意防火、防盗。接停电通知，通告科室人员意外停电准备应急物品及照明设备，启用仪器蓄电池，备足人员紧急排除故障，启动本院发电系统，恢复正常。如不能启动本院发电系统，启用应急照明，通知电工班，及早排除故障巡医护人员应沉着冷静，通知医生，心电监护改人工监测，贵重仪器切断电源，检查安全措施以防意外维持病房秩序加强巡视，观察病情，安抚病人防火防盗 使用呼吸机过程中突然停电的应急预案及流程图（2013修定）1、值班护士应掌握使用呼吸机患者的病情。2、使用呼吸机过程中，发生突然停电，跳闸等紧急情况，如果呼吸机器无蓄电池，应立即把呼吸机与病人脱开，连接带氧气的简易呼吸气囊维持呼吸。如果病人自主呼吸好，可暂时用气管内吸氧，并密切观察病人面色、呼吸、意识、生命体征等情况，同时通知医生。3、呼吸机每周常规检查机器性能及蓄电池电量。每周充电8小时，使用机内电池后及时充电，确保突然停电时能正常运行。4、病区漏电保护开关，如为开关跳闸，必要时，暂时把开关复位以恢复供电。1） 查明跳闸或者停电原因，排除故障。2） 停电期间，本病区医护人员不得离开患者，随时处理紧急情况。3） 电源恢复后，遵医嘱调整呼吸机参数，重新将呼吸机与患者连接。4） 将停电经过及患者生命体征准确记录于护理记录中。突然断电无蓄电池的呼吸机有蓄电池的呼吸机可继续使用蓄电池用完报警时将呼吸机与病人分离，使用简易呼吸器或气管内吸氧通知医生1、 查找断电原因：检查电源插头有无松动或脱落，正确连接2、 如果呼吸机可重新启动，调试后，连接病人继续呼吸机通气3、 如果未重新启动，考虑呼吸机因素，应及时更换呼吸机观察病情、安抚病人非呼吸机因素，应立即通知有关部门，尽早通电。通知电工查明跳闸或者停电的原因，排除故障观察病人情况变化，随时处理紧急情，遵医嘱给药恢复电源后重新调节、应用呼吸机准确记录 气管切开/气管插管使用呼吸机患者意外脱管应急预案及流程图（2013修定）1、气管切开发生意外脱管时，立即评估病人的意识状态、舒适度、是否约束、呼吸机条件，对于烦躁不安的患者，评估躁动原因，去除刺激因素、防误伤或自伤。给予必要的肢体约束。如无上呼吸道梗阻或喉头水肿，立即予面罩加压机械通气，同时封闭气管切口。如患者存在上呼吸道梗阻或喉头水肿，立即用血管钳把原气管切口撑开，插入无菌导管予氧气吸入，通知医生。2、 气管切开时间小于一周，窦道未形成时，应该立即配合医生在原切口处放置新的气管套管（紧急时用气管插管替代），连接呼吸机辅助通气。3、 气管切开时间超过一周，窦道形成时，按无菌要求更换套管重新置入，连接呼吸机。4、 准备好抢救物品，随时抢救。5、 严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度等变化，保持呼吸道通畅，加强各项护理，加强巡视，观察被约束的肢体皮肤颜色，保持肢体功能位，并做详细记录。6、做好家属解释工作，取得家属的理解，做好病人的心理护理，取得患者合作。7、 气管插管发生意外脱管时：1）、气管插管脱出气管外，应立即放气囊、拔管，未清醒病人、自主呼吸未恢复者，及时给予PCV球通气协助医生重新气管插管机器通气，拔管后喉头水肿者，立即遵医嘱给药如：地塞米松5-10mg静脉注射或静静滴注，雾化吸入。必要时协助医生进行环甲膜穿刺保证