抓住心律失常分析总纲,提高心电图教学效果

抓住心律失常分析总纲,提高心电图教学效果摘要心电图教学特别是心律失常是临床教学中的重点及难点之一，由于心电图实践性强，涉及的知识较多，要记忆的内容也很多，许多学生一时不知道从何着手。如果按部就班地按常规教学，绝大部分学生收效甚微，很容易对心电图产生畏难情绪，严重影响了心电图课程的教学效果。本文根据笔者长期从事心内科临床工作和多年心电图教学的体会，按照心电技术自身的特点，提出“心电起源-心电传导-心电图形”的心律失常分析总纲，简化学生思维程序，给学生一个分析的“支点”，以帮助医学生及临床医生更好、更快地掌握心电图分析方法和技巧，从而达到事半功倍的效果。关键词心律失常分析；心电起源-心电传导-心电图形；心电图教学中图分类号G642文献标识码C文章编号1673-7210（2013）02（b）-0147-02心电图是用以描记和分析心脏电活动的重要方法之一，广泛应用于临床，是临床上最为普及、操作简便、成本经济、无创伤性、可快速完成、又可重复、易为患者接受的检查方法，被临床医师作为诊断和指导心血管疾病极其重要的首选工具和手段。由于心电图特别是心律失常的理论复杂抽象、图形变化多样、内容多而深，这些问题一直困扰着医学生，使心电图的教学比较困难1。单纯地死记硬背某些心电图诊断标准或指标数值很难做到，甚至会发生误导，严重挫伤了学生的学习积极性。我们建议医学生和临床医生学习心电图要从“心电起源-心电传导-心电图形”的心律失常分析总纲予以考虑，并善于把心电图的各种变化与具体病例的临床情况密切结合起来，只有这样才可以把握心电知识的本质特征，熟练掌握心电图分析的方法和技巧，达到事半功倍的效果，从而提高实际的分析能力。1掌握心电知识的本质特征分析心电图至少从四个方面考虑：心律问题、传导问题、房室肥大问题和心肌方面的问题。前面的两个方面即回答是否存在心律失常的问题。而分析心律失常首要的问题是要判断明确心电激动是否存在、来自何处（起源）。同时要判明激动传向何处，如何传播（传导）。心肌不是解剖学意义上的合胞体，心房或心室不可能在同一瞬间同时激动，心脏最先激动的部位称为起搏点（心电起源），往往是起搏点先激动，再按一定的顺序和速度传导，激动心房和心室。通常情况窦房结自律性最高，其他作为潜在起搏灶，隐性地存在于心脏的各个部位，保障了心脏在紧急情况下的自救功能。总起来讲，心电起源无非就是窦房结、心房、房室交界区和心室四个部位（四级定位）。但不管来自哪个部位，由于激动在心脏自律传导系统中传导时所产生的动作电位甚小，在体表心电图上并无直接表现，只有当激动传至心房肌和心室肌时，方可以在体表心电图上分别表现为P-Ta波和QRS-T波。必须让学生心里要明白，心脏起搏-传导系统很重要，但由于心电图记录的局限性，心脏起搏-传导系统产生产生的电流太弱而在体表心电图不能显示，我们看到的心电图形只是大块心肌激动的结果（心房肌激动产生P波、心室肌激动产生QRS-T波）。因此，心电图的外在表现其实很简单，只有心房和心室激动的两套波形。但是体表心电图上的P-Ta波和QRS-T波本身无法告诉我们心电激动的来源和传导，尽管同一激动在心脏自律传导系统传导过程中是隐匿性的，但P-Ta波和QRS-T波各自的频率、节律、波形变化及P-Ta波和QRS-T波的相对位置可以间接地反映出在心脏自律传导系统中隐匿地发生着的心律失常，也可直接地表现出在普通心肌内的传导阻滞。虽然心电记录本身不能显示起搏点的部位，也不能显示兴奋的传导，但我们可以从看到的心肌激动的结果（心电图的P波、QRS-T波），通过逻辑思维推断出心律的起源和传导，从而“看懂”心电图2。这一过程的逻辑推理方法就成为“心电起源-心电传导-心电图形”这一总纲，成为心电分析方法论中的前提。强调医学生在学习心电图过程中必须把握这个总纲，作为指导性原则。P波是心房肌兴奋产生的激动波，其兴奋的来源可以是窦房结、心房肌、房室交接区，甚至是心室内的起搏点。就窦性心律而言，兴奋的起源为窦房结，但窦房结本身的激动在体表心电图不能显示，激动在房间束的传导也不能显示，只有当窦房结的激动经过心房内优先传导通路进入具有应激性能的心房肌后始可显示P波；然而从窦房结发出的激动在激动心房时起源部位和传导有其规律性，即心脏的兴奋发源于窦房结，兴奋在向两心房传播过程中，其除极方向从右前上向左后下除极，故在aVR导联倒置，在V5、V6导联直立。因此，即使是最基本的窦性P波也不是窦房结电活动（产生和传播）的直接记录，而是通过逻辑推断出来的。QRS-T波是心室肌兴奋产生的激动波。同心房一样，其兴奋的来源可以是窦房结、心房肌、房室交接区，以及心室内的起搏点。室上性（窦性、房性、房室交接性）的激动，经过房室交界传入心室；心室肌有了反应后才显示QRS-T波，因室上性激动下传心室时，经过左右束支几乎同步激动左右心室，所以此时QRS波是窄的。如果存在束支阻滞或旁路则会改变室上性激动的传导速度和途径，导致QRS时程改变，QRS波增宽。心室内的异位起搏点在兴奋起源部位和传导方式上（肌-肌传导）与室上性激动显著不同，常形成宽大畸形的QRS波。从起源和传导的基本原则来讲，窄的QRS波提示：激动来自窦房结、心房肌、房室交接区（室上性起源）；激动在心室内的传导路径大致正常。反之，宽的QRS波提示：激动来自心室（室性起源）和（或）激动起源是室上性，但在心室内的传导路径不正常。不能单从起源或单从传导异常来分析QRS波增宽。由于心房和心室之间是电绝缘的，心房和心室的电激动是相对独立的，即相邻的一个P波和QRS-T波之间可以有传导关系，也可无传导关系。P波和QRS波的相关性，又成为分析的关键，并成为分析时的难点所在3。其实所谓的P波和QRS波是否有关的含义，即P波和QRS波是否同一起源。由于起源和传导路径的不同，不同来源的激动在激动心房和心室产生P波和QRS波时，P波和QRS波的波形及其相对位置必然形成多种模式，理解和熟悉不同起源心搏的P波和QRS波的相对位置对判断P波和QRS波是否同源很有帮助，如窦性心律时窦房结的兴奋先传到心房，故心房先激动，兴奋在通过房室结传导时有一段延搁，随后传到心室，心室后激动，产生QRS波。因此P-R间期0.12s，P波永远在QRS波之前；室性心律时兴奋起源于心室内的异位起搏点，心室先激动，心室的激动可逆传激动心房，因此形成逆P波，不可能是窦P波，且逆P波肯定只能在QRS之后一定距离，不可能与QRS重叠。由于心室的激动较难逆传激动心房，因此其后可无P波。而交界性心律逆P波和QRS波则存在三种相对位置，因交接区异位起搏点可以先后激动心房或心室，也可同时到达心房和心室。理解了心房心室关系的以上特点，有助于推断心律的起源和传导。值得一提的是，传统的诊断学教材在讲述心律失常时，常将传导异常和窦性心律分开讲授，我们建议讲完窦性心律后即应讲述传导异常，特别是房室传导阻滞，这样讲述有利于理解各种复杂的房室关系，建立正确的思维程序4。总之，“总纲”的内涵应该成为心电图分析中方法论的关键性理念，在分析心电图时必须同时关注心律的起源和传导。2利用梯形图分析复杂心电图梯形图是分析复杂心电图，尤其是复杂心律失常的常用方法。先通过心脏解剖示意图中心电形成的机制画出梯形图，再通过梯形图描记出心电图。梯形图的数条横线分别代表窦房结（S）、心房（A）、房室交界区（A-V）和心室（V）这几个起源部位，另配以适当的符号，例如：加黑圆点表示激动的起源，直线表示激动传导，“-”表示传导受阻等。梯形图可以直观地显示心电的起源和传导，是“心电起源-心电传导-心电图形”这一总纲的直接体现。梯形图在心电图诊断心律失常教学中，配合教师的讲授，能够引导学生依据心脏激动的起源和传导过程，有步骤、有层次地进行分析，让学生通过梯形图的理解和想象，可以很直观地联系到各种心律失常心电图的改变，从而达到教学效果5。3结合临床资料的重要性心电图记录的只是心肌激动的电学活动，心电图检测技术本身还存在一定的局限性，心电图的波形常收到生理性、病理性或解剖学变异等的多种因素的影响，在做出心电图诊断时，必须结合临床资料，方能作出比较正确的判断6-7。许多心脏疾病，特别是早期阶段，心电图可以正常。多种疾病可以引起同一种图形改变，例如心肌病、脑血管意外等都会导致出现异常Q波，不可轻易诊断为心肌梗塞；再比如肌颤引起的伪差，很容易和心室颤动相混淆，如果患者一般情况好，可嘱患者安静，在肢体保持平稳后再予以记录。如果描记当时患者病情重笃，要想到属于心室颤动，并紧急施救。作为内科医师，重要的是牢记您所评估的是患有心律失常的“患者”，而不是孤立地评估心律失常。把心电图的各种变化与具体病例的临床情况密切结合起来，才可能对心电图作出正确的诊断和解释。参考文献1岳梅，程怡，孟洋，等.心电图临床见习教学方法的研究与探索J.中国医学创新，2010，7（3）：153-154.2GertschM.心电图诊断速览及详解M.王吉云，译.北京：人民卫生出版社，2008：2.3方炳森，陈华，李全忠.不同心搏间距的“序列组合”分析法J.心电学杂志，2010，29（4）：355-357.4金成子.浅谈心电图教学中心电学基本知识的重要性J.现代电生理学杂志，2009，16（4）：227-2