肾性贫血小讲课.ppt

AKI进展 四川大学华西医院肾脏内科杨立川 CompanyLogo Contents 基础研究 生物标记物 治疗进展 CompanyLogo Contents 临床特点 病理生理学 诊断 治疗和评估 CompanyLogo 临床特点 起病隐匿Ccr下降至正常的30 50 时出现 随着肾功下降 逐渐加重临床表现无特异性注意与其他类型贫血鉴别实验室检查特点正细胞正色素性贫血白细胞 血小板正常骨髓像 红系增生低下 CompanyLogo 来自加拿大多中心研究的446名患者的资料 CompanyLogo Hb与CKD患者死亡率的关系 CompanyLogo 临床特点 病理生理学 诊断 治疗和评估 CompanyLogo 发病机制 CompanyLogo 促红细胞生成素 EPO 唾液酸糖蛋白 分子量34kd90 来源于肾脏 约10 由肝脏产生产生于肾脏近端小管基底侧的间质细胞作用于骨髓 促进红细胞生成 CompanyLogo Stemcell BFU E CFU E Pro erythrocyte Reticulocytes RBCs BoneMarrow 红细胞生成过程 CompanyLogo 临床特点 病理生理学 诊断 治疗和评估 CompanyLogo 肾性贫血的诊断 慢性肾脏疾病患者 符合肾性贫血特点诊断标准 2006年K DOQI 成年男性 HGB 135g L成年女性 HGB 120g L CompanyLogo Contents 临床特点 病理生理学 诊断 治疗和评估 CompanyLogo 慢性肾脏病贫血治疗指南美国NKF K DOQI指南中国重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识 2007年 CompanyLogo 贫血治疗的Hb靶目标Hb水平11 12g dl 33 36 目标值应在开始治疗后4个月内达到开始治疗时Hb极低的患者 应尽快达到靶目标血透患者 Hb应采取透前标本测定 CompanyLogo CompanyLogo EPO治疗 CompanyLogo EPO治疗 使用时机无论透析还是非透析的CKD患者 若间隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于11g dl 并除外铁缺乏等其它贫血病因 应开始EPO治疗 CompanyLogo EPO治疗 给药途径皮下注射 静脉注射 前者生物利用度较高 所需剂量较小 后者发生纯红细胞性再生障碍性贫血机率较小 从使用方便角度考虑 K DOQI指南建议 HD CKD 静脉注射ND CKDorPD CKD 皮下注射 CompanyLogo EPO治疗 剂量根据患者的Hb水平 治疗目标 对治疗的反应调整初始剂量皮下注射 80 120U kg wk静脉注射 120 180U kg wkHb 7g dl应适当增加初始剂量非透析患者或残存肾功能较好者可适当减少初始剂量血压偏高 严重心血管事件 糖尿病患者 从小剂量用起 CompanyLogo EPO治疗 评估与调整定期检测Hb水平 诱导阶段应每2 4周一次 维持阶段每1 2月一次 根据Hb增长速率调整EPO剂量 初始治疗Hb增长速度控制在每月1 2g dl 4个月达标 如每月增长2g dl 应减少EPO剂量25 50 但不得停用 维持阶段 EPO剂量为诱导期的2 3 若维持期Hb浓度每月改变 1g dl 应酌情增加或减少EPO剂量25 CompanyLogo EPO治疗 给药频率诱导治疗阶段 不推荐每周一次大剂量使用EPO 维持阶段 皮下给药者可由biw tiw调整为qw biw 静脉给药者 可由tiw调整为qw biw 目前临床疗效的优劣尚缺少循证医学证据 CompanyLogo EPO治疗 EPO治疗的低反应性定义 皮下注射EPO达到300IU Kg W 20000IU W 或静脉注射EPO达到500IU Kg W 30000IU W 治疗4个月后 Hb仍不能达到或维持靶目标值 称为EPO抵抗 常见原因是铁缺乏 其它包括 炎症性疾病慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎 CompanyLogo EPO治疗 EPO抵抗的原因铝中毒血红蛋白病营养不良恶性肿瘤 多发性骨髓瘤等ACEI ARB和免疫抑制剂等药物的使用溶血透析不充分脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 PRCA CompanyLogo EPO治疗 PRCA诊断 EPO治疗超过4周并出现下述情况 应怀疑PRCA 但确诊必须存在EPO抗体检查阳性 并有骨髓像检查结果支持 Hb以0 5 1 0g dL W的速度快速下降 或需要输红细胞维持Hb水平 血小板和白细胞计数正常 且网织红细胞绝对计数小于10 000 L 处理 疑诊或确诊的患者应停用EPO 可能需要输血支持 免疫抑制剂可能有效 预防 EPO需低温保存 静脉注射可能减少发生率 CompanyLogo 铁剂治疗 CompanyLogo 铁剂治疗 铁的分布分布广泛 几乎所有组织都有成年男性为50mg kg 女性为35mg kg体重70 在血红蛋白10 在肌红蛋白16 21 为铁蛋白和含铁血黄素 储存铁 0 2 为参与细胞代谢的血红素酶类 0 2 为血液中转运铁 CompanyLogo AdaptedfromCookandEschbach IronMetabolismanditsdisorders ExcerptaMedicaInternationalCongressSeriesNo 366 HD患者体内铁分布 CompanyLogo CKD时的缺铁原因 应用 治疗后 对铁的需要量骤增 CKD患者常控制饮食 胃肠功能差 铁剂的摄入少 吸收差 尿毒症患者需要频繁取血化验 同时血透时残留在透析管路和透析器中的血都会造成铁的丢失 CKD患者常服用碳酸钙 制酸剂影响铁的吸收 CKD患者常伴酸中毒 导致铁的转运功能低下 CompanyLogo 铁剂治疗 铁状态评估评估指标铁储备评估 血清铁蛋白 SF 100 800ng ml红细胞生成的铁充足性评估 1 血清转铁蛋白饱和度 TSAT 20 50 2 低色素红细胞百分数 PHRC 10 红细胞内血红蛋白的含量低于28g L的红细胞占全部红细胞的百分比 CompanyLogo 铁剂治疗 缺铁的标志1 血清铁蛋白 SF 100ng mL2 转铁蛋白饱和度 TSAT 20 3 低色素性红细胞比例 PHRC 10 CompanyLogo 铁缺乏分类 绝对性缺铁 血清铁蛋白 100ng ml 应静脉补铁 功能性缺铁 表现为TSAT 20 SF在100 700ng ml之间 铁被螯合在网状内皮细胞系统中 铁不能迅速的从网状内皮系统释放以满足骨髓造血的需要 补充铁剂有效 网状内皮系统阻滞 表现为SF急剧增高 伴有TSAT明显下降 炎症或感染状态下铁不能从网状内皮系统释放 对铁剂治疗无反应 需纠正炎症或抗感染 CompanyLogo 铁剂治疗 铁状态检测频率EPO诱导治疗期以及维持治疗期贫血加重时应每月一次 稳定治疗期或未用EPO治疗的血透患者 至少每3月一次 检测前应停用静脉铁剂1周 CompanyLogo 最适补铁状态血清铁蛋白 SF 200 500ng ml转铁蛋白饱和度 TSAT 30 50 低色素性红细胞 2 5 铁剂治疗 铁剂治疗的靶目标值HD CKD SF 200ng ml 且TSAT 20 ND CKDandPD CKD SF 100ng ml 且TSAT 20 SF 800ng ml TSAT 50 不应补铁 CompanyLogo 不同来源的铁剂升高Hb的效果 MacDougalletal KidneyInt1996 50 1694 1699 CompanyLogo 铁剂治疗 补铁途径血液透析患者优先选择静脉铁剂非透析患者或腹膜透析患者 可以静脉或口服补铁 CompanyLogo 铁剂治疗 静脉铁剂种类右旋糖酐铁起效慢 给药后7 14天血清铁蛋白上升 可能发生过敏反应 但诱发氧化应激反应的毒性较小蔗糖铁起效快 给药后1 2天血清铁蛋白上升 过敏反应较少葡萄糖醛酸铁起效快 给药后1 2天血清铁蛋白上升 量过大易引起急性铁中毒 CompanyLogo 游离铁毒性危险 与过敏反应相关的免疫原性 High Low High 蔗糖铁Ironsucrose 葡萄糖酸铁Ferricgluconate 右旋糖酐铁HighMwIrondextran LowMwirondextran 不同静脉铁剂的安全性特点 1 VanWyckDB JAmSocNephrol2004 15 107 112 HorlWetalNephrolDialtransplant2007 22 Suppl3 CompanyLogo 铁剂治疗 静脉补铁剂量若TSAT500ng ml 补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性 Hb和TSAT水平以及患者临床状况 此时不推荐常规使用静脉铁剂 CompanyLogo 40 总剂量注射 TotalDoseInfusion TDI CompanyLogo TDI的优势一次治疗接受足够铁剂缩短住院日 干扰患者生活方式较少相对于4 6次注射蔗糖铁 性价比更高确诊需静脉补铁时 推荐TDI CompanyLogo 总剂量注射 TotalDoseInfusion TDI 公式总剂量 mg铁 体重 kg 目标Hb 实际Hb g l 0 24 体内储备铁量 mg 最大剂量 2